60歲以上心臟瓣膜置換同期射頻消融術患者的圍術期護理

許海雁, 張一明

(南京醫科大學第一附屬醫院 胸心外科Ⅱ病區, 江蘇 南京, 210029)

60歲以上心臟瓣膜置換同期射頻消融術患者的圍術期護理

許海雁, 張一明

(南京醫科大學第一附屬醫院 胸心外科Ⅱ病區, 江蘇 南京, 210029)

摘要:目的總結26例60歲以上心臟瓣膜置換同期房顫射頻消融術患者圍術期的護理要點。方法術前做好合并癥的護理，完善各項準備工作改善患者心肺功能；術后加強病情觀察，維持內環境平衡，糾正各種誘因引起的心律失常；做好出院健康指導，提高患者疾病自我管理能力。結果26例患者術后恢復良好并順利出院，出院時維持竇性心律21例、房顫心律5例。結論圍術期嚴密的病情觀察和細致的護理措施，可使心臟外科手術的老年患者平穩度過危險期，促進機體順利康復。

關鍵詞:心臟瓣膜置換; 射頻消融; 老年患者; 護理

心臟瓣膜病是一種常見心臟疾病，由于其血流動力學出現異常可導致心臟功能下降，患者的生活質量也因此受到很大影響[1]。心房纖顫是心臟瓣膜病較為常見的伴發癥之一，其并存會使血栓栓塞和腦卒中的危險明顯增加，甚至危及患者的生命[2]。目前心臟瓣膜置換同期行射頻消融術已成為心臟瓣膜病合并房顫患者的有效外科治療方法，但老年患者因年齡大、心功能差、多種合并癥等危險因素，使得手術的風險明顯升高[3], 因此圍術期的病情觀察和護理干預尤為重要。現將本科2013年1月—2014年5月實施的26例心臟瓣膜置換同期行射頻消融術的老年患者的護理體會報道如下。

1臨床資料

本組共有心臟瓣膜病伴房顫患者26例，男5例，女21例，年齡60～72歲，平均年齡(64.1±3.1)歲；單純二尖瓣病變7例、三尖瓣病變1例、聯合瓣膜病變18例，其中合并房間隔缺損2例，冠心病9例，左心房附壁血栓11例。心功能分級(NYHA分級)Ⅱ～Ⅳ級，術前心電圖檢查確為房顫心律。術前并存有高血壓病11例，糖尿病2例，腦梗死病史10例。本組患者均在全麻低溫體外循環下實施瓣膜置換+房顫射頻消融術，其中二尖瓣置換術17例、三尖瓣置換術1例、二尖瓣+主動脈瓣置換術8例；同期行房間隔缺損修補術2例，三尖瓣成形術13例，冠狀動脈旁路移植術7例，左房血栓清除術11例，術中常規心外膜放置起搏導線。術中主動脈阻斷時間60～131 min, 平均(97.3±23.8) min; 體外循環時間98～191 min, 平均(131.4±34.7) min。心臟自動復跳20例，電除顫復跳6例，術后均轉為竇性心律(19例)或交界性心律(7例)。全組無手術死亡，無Ⅲ度房室傳導阻滯、心包壓塞、栓塞等并發癥，術后平均住院時間(16.5±4.8) d, 出院時維持竇性心律或交界性心律21例，房顫心律5例。出院后隨訪3～12個月，平均隨訪(9.8±2.8)個月，隨訪率100%，術后3、6、12個月復查心電圖或動態心電圖，竇性心律恢復率分別為88.46%(23/26)、80.77%(21/26)、73.08%(19/26)。

2術前護理

2.1　積極做好術前準備

患者入院后須完善各項檢查，間斷吸氧2次/d, 每次2～3 h; 根據醫囑予強心、利尿、補鉀、心肌營養藥物以改善心臟功能。老年患者原本呼吸功能減退，加之手術中肺會受到不同程度的牽拉，使得呼吸功能不全成為老年患者心臟外科術后的主要并發癥之一[4], 所以術前應進行肺功能檢查及動脈血氣分析來評估患者肺功能的情況，做好呼吸道準備，積極消除口腔及肺部潛在感染病灶。每日三餐后使用銀離子抗菌漱口液漱口；痰多者給予口服祛痰劑和霧化吸入異丙托溴銨及鹽酸氨溴索2～3次/d[5]，必要時使用抗生素。在指導患者進行呼吸功能鍛煉時，方法應簡單易懂并反復講解示范，以便于老年患者記憶，使其掌握腹式呼吸方法，學會做呼吸操和使用呼吸訓練器。改善患者營養狀況，以提高其對手術的耐受力，飲食以低鹽、低脂、高蛋白、易消化為主，適當增加粗纖維食物的攝入，保持排便通暢，對習慣性便秘的患者可遵醫囑使用比沙可啶或杜密克等通便藥，必要時使用開塞露，以防用力排便而誘發心功能不全[6]。

2.2　合并癥的護理

11例合并高血壓的患者予每日測量血壓2次，觀察血壓變化并及時記錄，督促患者按時服用降壓藥并觀察不良反應做好用藥指導，術前血壓控制在120～145/75～95 mmHg。合并糖尿病患者，入院后為其制定糖尿病飲食及進食計劃，2例需皮下注射胰島素，每日測量7段血糖并觀察患者有無低血糖反應，調整空腹血糖<7 mmol/L、餐后血糖<11 mmol/L。對11例明確有血栓及腦栓塞史的患者應限制其活動，以防止栓子脫落，每日評估患者神志、兩側肢體活動度及肌力，觀察有無栓塞并發癥的發生。本組9例患者術前使用阿司匹林或華法林抗凝治療，在手術前1周予停用，并替換成低分子肝素5 000 IU或低分子肝素鈣4 100 IU每日皮下注射1～2次，注射完畢后應注意充分按壓注射部位10～15 min, 抗凝期間復查凝血指標并加強病情觀察，警惕抗凝引起的出血不良反應。

3術后護理

3.1　維護心功能，防治心律失常

心臟手術復雜、創傷大，患者術前心功能較差，術后易發生心功能不全[7]。術中常規放置漂浮導管，術后持續監測心臟功能和肺動脈壓，密切觀察生命體征及末梢循環的變化，維持血流動力學穩定。使用正性肌力藥多巴胺、多巴酚丁胺以3～10 μg/(kg·min)、米力農以0.5～1.0 μg/(kg·min)微量注射泵泵入；同時泵入硝酸甘油0.1～2.0 μg/(kg·min)以降低血管外周阻力、減輕心臟負荷。積極補充血容量，適當輸注血漿、白蛋白；根據中心靜脈壓(CVP)、血壓及尿量等指標控制補液速度和補液量，維持有創動脈壓在110～140/70～90 mmHg、CVP為6～12 cmH2O。本組行三尖瓣成形術13例，三尖瓣置換術1例，患者術前右心功能較差，凝血機制紊亂，灌注期間血液稀釋，術后應密切觀察傷口出血及心包縱隔引流管內引流情況，確保管道通暢，警惕心包填塞的發生。手術中常規放置心臟臨時起搏器以增加術后的安全性[8], 9例患者術后心率<70次/min, 常規預防性開啟臨時起搏器，并設置頻率80～100次/min, 使用臨時起搏器3～9 d后患者自主心律穩定并順利停用。在使用臨時起搏器期間應妥善固定導線及起搏器，避免導線銜接處折壓或脫出而影響起搏功能；密切觀察心電圖上起搏脈沖信號，詳細記錄心率及起搏頻率等參數，低電壓顯示時及時更換備用電池并做好交接班。胺碘酮是抗心律失常的常用藥，為減少術后早期房顫、房撲的發作，術后即使用胺碘酮600 mg以30～40 mg/h靜脈泵入并加強心率監測，當心率降至70次/min及時調整輸注速率，心率<65次/min予停用。患者進食后改為口服胺碘酮200 mg, 3次/d, 1周后予200 mg, 2次/d。本組6例患者術后早期出現房性心律失常，這可能與手術創傷引起心肌水腫及炎癥反應有關[9], 1例經單次靜脈注射胺碘酮150 mg后轉為竇性心律，未轉復的繼續給予胺碘酮靜脈泵入，出院時維持竇性心律21例，房顫心律5例。由于消融線瘢痕化需要一定時間，術后轉復存在著復發，因此囑咐患者出院后繼續胺碘酮治療6個月200 mg/d, 以利于竇性心律的恢復和維持[10]。

3.2　積極糾正電解質失衡、調控血糖維持內環境穩定

手術中血液稀釋、使用利尿劑引起的低血鉀癥等都會導致術后發生嚴重心律失常[11], 術后需持續心電監護，密切觀察心律、心率、尿量的變化，定時檢測血電解質，每1～2 h行動脈血氣分析1次。積極糾正低血鉀癥，補鉀的同時可補充鎂離子，術后血清鉀<3.5 mmol/L可予高濃度泵鉀快速提升血鉀水平[12], 微量泵于中心靜脈單獨通道泵注10%氯化鉀20 mL+門冬氨酸鉀鎂20 mL+0.9% Nacl 10 mL, 根據患者血鉀水平在2～6 h內輸注完，泵鉀結束后15～20 min復查血電解質，并根據尿量調整補鉀的速度和補鉀量，維持血清鉀在4.5～5.5 mmol/L正常偏高的水平。由于手術刺激擾亂內分泌系統，機體在應激狀態下血糖會波動較大，本組4例患者術前空腹血糖均在正常范圍，術后出現應激性血糖增高>11.1 mmol/L。相關研究[13]顯示，術后應激性高血糖不僅使分解代謝增加，嚴重影響內環境穩定，還可導致心肌損害、心律失常的發生率增高，因此圍術期血糖控制對改善預后、促進患者康復有著積極的意義，術后控制血糖采用微量泵持續泵入胰島素，在泵入的早期每30～60 min監測血糖1次，平穩后延長為2 h測1次，調控血糖波動在7.0～9.0 mmol/L水平，停泵后改為口服降糖藥或皮下注射胰島素，并加強血糖監測。

3.3　神經系統并發癥的觀察及安全護理

有研究[14]顯示，體外循環期間低溫、低血壓、低灌注，微血栓引起的腦組織缺血缺氧，術中異丙酚、芬太尼等麻醉藥的使用，都可能是術后發生神經系統并發癥的重要原因，尤其60歲以上的患者發病率較高，可能與患者年齡大、動脈硬化、腦功能減退，對體外循環造成的損傷適應和調節能力下降有關。本組9例患者術后出現焦慮、失眠等輕度精神障礙，3例癥狀較重，出現幻覺、被害妄想并拒絕治療，經神經科會診后予抗精神病藥物奧氮平5～10 mg/d。對有精神障礙的患者要專人陪護，加強巡視，多方面了解患者需求，耐心溝通解釋，及時做好心理疏導。加強患者安全護理，積極改善病房環境，盡量減少光線、儀器噪音等不良刺激，護理操作動作輕柔敏捷，盡可能集中進行，頻繁躁動的患者豎起床邊護欄，適當使用鎮靜止痛藥，必要時使用約束工具，防止墜床或意外拔管[15]。經抗精神病藥物治療后，患者病情好轉，未發生意外傷害。本組11例患者術中行血栓清除，術后應密切觀察患者意識狀態變化及瞳孔情況，評估四肢肌力、末梢循環和遠端動脈搏動并做好詳細記錄和交接班。

3.4　提高抗凝依從性，增強患者疾病自我管理能力

瓣膜置換術后需要進行抗凝治療，防止人工瓣膜周圍附著血栓影響其功能[16]。生物瓣膜因術后抗凝時間短，60歲以上的老年人選擇的也逐漸增多，本組患者更換的均為生物瓣膜，術后第2天無明顯出血，開始華法林抗凝治療，首次劑量2.5 mg于晚間8點單獨服用，以避免藥物之間相互作用，服藥24 h后查凝血指標，采用國際化標準比率(INR)1.8～2.5調整華法林用量，行冠脈搭橋的患者術后第1天氣管插管拔除后口服阿司匹林100 mg，1次/d。研究[17-18]表明，良好的抗凝依從性對預防抗凝并發癥、提高患者生活質量具有關鍵作用。老年患者獲取知識信息的渠道少，抗凝知識缺乏成為影響其抗凝依從性的主要因素。因此在患者圍術期，護理人員可利用疾病宣傳手冊、宣傳欄、講解等方式重點加強對抗凝知識的宣教，提高患者對抗凝治療的重視程度[19]。進行抗凝指導時注重提高患者服藥依從性，避免少服、漏服，加強自我監測并發癥，本組患者住院期間未發生抗凝不當引起的栓塞或出血并發癥。出院前著重加強生活方式及復查兩方面依從性的健康宣教，指導患者術后合理安排生活、平衡飲食、建立健康的生活方式并嚴格遵醫囑定時復查。

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Perioperative nursing of over 60 years old patients

with cardiac valve replacement combined

with radiofrequency ablation

XU Haiyan, Zhang Yiming

(TheⅡWardofCardiothoracicSurgeryDepartment,TheFirstAffiliatedHospital

ofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

ABSTRACT:ObjectiveTo summarize the key points of perioperative nursing of 26 patients over 60 years old with cardiac valve replacement combined with radiofrequency ablation.MethodsNursing of preoperative complications were carried out and preparation was completed to improve the cardio-pulmonary function of patients. Reinforcing postoperative observation of disease, maintaining equilibrium of internal environment and rectifying arrhythmia were carried out. Besides, discharge health guidance was conducted to improve patients′ self-management ability. ResultsAll the 26 patients recovered well after operation and were discharged smoothly, there were 21 patients with sinus rhythm, and patients with atrial fibrillation rhythm. ConclusionThe rigorous perioperative observation and careful nursing make senile patients with cardiac surgery operation make the patients pass the risk period smoothly and promote their recovery.

KEYWORDS:cardiac valve replacement; radiofrequency ablation; aged patients; nursing

收稿日期:2015-01-08

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)10-020-04

DOI:10.7619/jcmp.201510007