培門冬酶治療高度侵襲性淋巴瘤的護理研究

吳海娟

(南京醫科大學第二附屬醫院 血液科, 江蘇 南京, 210011)

培門冬酶治療高度侵襲性淋巴瘤的護理研究

吳海娟

(南京醫科大學第二附屬醫院 血液科, 江蘇 南京, 210011)

摘要:目的探討含培門冬酶的化療方案治療高度侵襲性淋巴瘤的臨床不良反應及護理。方法觀察含培門冬酶聯合方案化療的22例惡性淋巴瘤患者不良反應，共計69個療程，采取針對性護理措施。結果血淀粉酶升高發生率36.18%, 其中Ⅰ～Ⅱ度15例次，Ⅲ～Ⅳ度10例次；纖維蛋白原異常發生率為92.75%, 其中1～2 g/L有35例次, <1 g/L有29例次；低蛋白血癥發生率為88.4%, 其中30～25g/L有50例次，<25 g/L有11例次；過敏反應發生2例次，采取針對性護理措施藥物的不良反應均得到緩解。結論含培門冬酶的聯合化療治療淋巴瘤中有較高的發生不良反應率，護理上應嚴密觀察病情，采取及時有效的護理措施。

關鍵詞:培門冬酶; 淋巴瘤; 不良反應; 護理

NK/T細胞淋巴瘤及T淋巴母細胞淋巴瘤均為高度侵襲性、預后極差的血液腫瘤，經包含左旋門冬酰胺酶(L-asp)的化療方案治療后均有良好療效。但因其外源性細菌性蛋白質的特性，常常引發機體的急性過敏反應及免疫識別記憶，導致血中抗體產生和酶的快速清除。培門冬酶(PEG-Asp)是一種新型門冬酰胺酶制劑，與L-Asp相比較，療效未降低的同時副作用明顯減輕[1]。目前國內外已經有較多臨床研究將培門冬酶用于急性淋巴細胞白血病的治療[2-3]。但其應用于淋巴瘤的報道較少，而且該藥的不良反應報道中仍存在[4-7]。本科自2012年1月—2014年1月對22例非霍奇金淋巴瘤患者進行含培門冬酶方案的聯合化療，現將藥物治療的觀察及護理體會報道如下。

1資料與方法

1一般資料

2012年1月—2014年1月本科共治療22例惡性淋巴瘤患者，其中NK/T細胞淋巴瘤16例，臨床分期：ⅡB期1例，ⅢA期1例，ⅢB期6例，ⅣB期8例；T淋巴母細胞淋淋巴瘤6例，ⅢA期1例，ⅢB期5例。22例患者男13例，女9例；初治14例，難治性患者8例；全是功能狀態評分：0級10例，1級12例；年齡28～62歲，平均40歲。入院檢查均符合世界衛生組織(WHO)淋巴瘤病理分類標準。應用含PEG-asp聯合方案化療：NK/T細胞淋巴瘤給予SMILE方案或GemOx+ PEG-asp方案，T淋巴母細胞淋巴瘤給予VDLP方案。

1.2　治療方案

Smile方案：第1天，甲氨蝶呤2 000 U/m2, 靜滴24 h; 第2～4天，異環磷酰胺1 500 mg/m2, 靜滴；第8、15、21天，每天培門冬酶2 500 U/m2肌內；第2～4天，每天依托泊苷100 mg/m2, 靜滴; 28 d為1療程。

GemOx+培門冬酶方案：第1天，吉西他濱1 g/m2, 靜滴；第1天，奧沙利鉑100 mg/m2, 靜滴；第2天，培門冬酶2 500 U/m2, 肌注; 14 d為1療程。VDLP方案：第1、8、15、22天，長春新堿2 mg, 靜滴；第1～3天，每天吡柔比星40 mg/m2，靜滴；第11、18、25天，培門冬酶2 500 U/m2; 第1～14、15～28天，每天潑尼松1 mg/kg, 口服(從第15天開始可以降低1/3的劑量用藥)。

2PEG-asp不良反應

2.1　不良反應

22例患者共經過69個療程化療，主要不良反應為骨髓抑制，針對PEG-asp特有的主要為過敏反應、血淀粉酶增高、凝血異常等。共有22個療程減低標準劑量，17例次患者治療過程中出現因副作用過大，暫停1療程PEG-asp治療。

2.2　主要不良反應

血淀粉酶升高發生率為36.18%，其中Ⅰ～Ⅱ度15例次，Ⅲ～Ⅳ度10例次；纖維蛋白原異常發生率為92.75%, 其中1～2 g/L 35例次，<1 g/L 29例次；低蛋白血癥發生率為88.4%, 其中30～25 g/L 50例次, <25 g/L 11例次；過敏反應發生2例次，第1次皮試陰性，發生過敏反應后，給予鹽酸異丙嗪、地塞米松后癥狀緩。其他不良反應指標：骨髓抑制、肝腎功能、心臟功能、胃腸道反應、膀胱炎等受方案中其他化療藥的影響不予統計。見表1。

表1　22例患者在69次含PEG-asp方案化療中出現

3護理

3.1　給藥方法

單側或雙側臀部注射。在單一部位注射給藥量少于2 mL，需要使用的劑量超過2 mL，則在多個部位注射。

3.2　心理護理

護士幫助患者減輕焦慮、恐懼情緒，做好心理支持。與患者建立互相信賴的護患關系，做好患者和家屬的解釋和安慰工作，穩定患者情緒，允許家屬陪護以給予親情支持。大多數患者及家屬對該藥了解不夠，對藥物的不良反應產生恐懼心理。因此平適當地介紹相關藥品的作用、療效及不良反應，及時發現患者的心理變化，及時做好溝通和開導，增強患者戰勝疾病的信心，為成功治療奠定良好的心理基礎。

3.3　急性胰腺炎的護理

PEG-asp誘發急性胰腺炎發病是由于一系列胰腺消化酶被激活，造成胰腺自身消化的一種化學性炎癥反應。該并發癥可發生于培門冬酶化療的各個階段，確切的發病機制仍不清楚，護理措施：化療期間注意腹痛癥狀觀察，加強血淀粉酶和血脂肪酶檢測，一旦懷疑立即行胰腺CT掃描。對于使用PEG-asp的患者參照使用L-asp的飲食控制方案，其重點在于減少胰液分泌[4], PEG-asp應用前3天至用藥后1周，嚴格清淡飲食, 1周后從低脂肪、低蛋白過渡到普通飲食，定期復查血尿淀粉酶、胰腺B超。觀察PEG-asp治療后24 h至2周有急性腹痛，血、尿淀粉酶異常，影像學胰腺改變。本組患者在69次療程化療中血淀粉酶升高發生率為36.18%, 經過上述護理措施均順利完成治療。

3.4　纖維蛋白原異常的護理

有學者[5]臨床觀察PEG-asp對淋巴瘤患者凝血功能的影響主要表現為FIB降低及APTT延長。本科應用PEG-asp凝血異常主要表現為纖維蛋白原低下，發生率為92.75%, 其中1～2 g/L 35例次, <1 g/L 29例次。護理措施：密切觀察有無出血狀況；定時復查凝血常規，對于纖維蛋白原<1 g/L患者遵醫囑予止血藥，輸注冷沉淀物等對癥處理。在69次療程中有64次在應用PEG-asp治療后出現不同程度的凝血功能異常，表現為纖維蛋白原降低下，經輸注冷沉淀或纖維蛋白原后改善，無1例出現嚴重的出血。

3.5　低蛋白血癥的護理

PEG-asp可以抑制蛋白質的合成而引起低白蛋白血癥，同時由于飲食上限制了蛋白質的攝入，更加重了低蛋白血癥。護理措施：注意休息；停藥1周后遵循循序漸進的原則增加蛋白飲食；低蛋白血癥患者可增加腸外營養，嚴重低蛋白患者<25 g/L遵醫囑輸注人血白蛋白。

3.6　過敏反應的護理

PEG-asp的優勢在于過敏反應相對較小[5-6], PEG-asp在保持了L-asp酶活性的同時降低了蛋白質的免疫原性，減少了過敏反應的發生概率，因半衰期較長，同時避免了患者反復注射的痛苦，可以大大減少患者的住院時間[6]。在既往有過敏史、重復使用、劑量增大及單用時發生率較高，與腎上腺皮質激素聯合應用可降低該藥物過敏反應發生率[7]。本組患者均采用聯合激素的化療方案，在注射PEG-asp前先使用激素，并行皮試。每次注射均備氧、吸痰器、搶救車及抗過敏抗休克藥品。本組1例患者PEG-asp皮試陰性，在注射后1小時全身出現皮麻疹，眼瞼口唇水腫，胸悶，癥狀出現后立即給予鹽酸異丙嗪、地塞米松后癥狀緩解。

4結果

含培門冬酶的治療方案化療中出現的嚴重并發癥胃腸道反應、胰腺炎、低蛋白血癥、出血癥狀及培門冬酶過敏反應經積極護理應對均得到明顯好轉，使得治療順利進行。

5討論

PEG-asp通過選擇性耗竭血漿中的門冬酰胺而殺傷腫瘤細胞[8-10]。這些細胞由于缺乏門冬酰胺合成酶不能合成門冬酰胺，而需依賴外來的門冬酰胺存活。通過門冬酰胺酶來耗竭血液中的門冬酰胺，可以殺死腫瘤細胞。正常細胞由于含有門冬酰胺合成酶，不缺乏門冬酰胺，較少受藥物的影響。PEG-asp用于淋巴瘤和淋巴細胞白血病的治療，在中國目前正逐步開展，使用不當及其不良反應處理不當造成的后果極為嚴重，甚至死亡。因此，及時發現不良反應并給予及時處理顯得尤為關鍵。護理上應觀察細致，對癥護理及時，護理健康教育到位，將PEG-asp的不良反應發生率和可能導致的嚴重后果降到最低水平，使化療平穩、順利進行。

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Nursing research on pegaspargase in the treatment

of highly invasive lymphoma

WU Haijuan

(HematologyDepartment,TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,

Nanjing,Jiangsu, 210011)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore nursing and adverse reactions of pegaspargase in the treatment of highly invasive lymphoma. MethodsThe adverse reactions of 22 lymphoma patients treated with pegaspargase and chemotherapy were observed and there were 69 treatment courses. Nursing measures were taken during the treatment．ResultsThe increased rate of hemodiastase was 36.18%, and there were 15 cases withⅠ～Ⅱ grade and 10 cases with Ⅲ～Ⅳgrade．The incidence of fibrinogen abnormality was about 92.75% and there were 35 cases with 1～2 g/L fibrinogen and 29 cases with lower than 1 g/L. The incidence of hypoalbuminemia was 88.4% and there were 50 cases with 30～25 g/L and 11 cases less than 25 g/L. Allergic reaction occurred in 2 cases and all the adverse reactions were relieved by the effective nursing. ConclusionThe incidence of adverse reactions of pegaspargase was comparatively higher. So intensive nursing observation combined with effective measures should be taken.

KEYWORDS:pegaspargase; lymphoma; adverse reaction; nursing

收稿日期:2015-01-20

中圖分類號:R 473.73

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)10-094-03

DOI:10.7619/jcmp.201510029