萬古霉素與肝素鹽水混合液行血液透析導管封管的效果觀察

萬古霉素與肝素鹽水混合液行血液透析導管封管的效果觀察

江桂林

(南京醫科大學附屬連云港市中醫院 腎內科, 江蘇 連云港, 222000)

關鍵詞:血液透析導管; 萬古霉素與肝素鹽水混合液; 肝素鹽水; 封管

血液透析治療是臨床中治療各類腎病的常見方法，留置血液透析導管的患者在治療中很容易發生醫院感染[1], 感染是導致血透導管功能不良的主要原因之一，直接影響血透導管的使用壽命[2], 特別是隨著血液透析患者生存期延長，攜帶透析導管的老年患者、免疫力低下的患者成為導管相關性血流感染的高危人群[3]。減少感染的措施重在預防[4], 有學者[5]指出引起血透導管感染的微生物革蘭氏陽性菌占大多數，提倡應用萬古霉素(5 mg/mL)1 mL與肝素鹽水(1 000 U/mL)1 mL混合液行血液透析導管封管以預防感染。本院腎內科2014年1月完成全員血透導管集束化護理技術考核工作，在此基礎上，為減少感染、延長血透導管使用時間，應用該封管液進行封管，降低了留置期間并發癥發生率，延長了導管使用時間，現報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取2014年1—12月腎內科新置入血液透析導管(均為股靜脈置入)行血液透析的患者，共納入60歲以上合并1種并發癥的患者62例，根據隨機數字表法將其分為觀察組31例和對照組31例。觀察組中，男23例，女8例，年齡60～81歲，平均(66.39±6.46) 歲，其中慢性腎衰竭21例，畸形腎衰無尿7例，高鉀血癥3例。對照組中，男24例，女7例，年齡60～78歲，平均(69.67±9.06)歲，慢性腎衰竭25例，急性腎衰5例，心衰無尿1例。2組患者均使用廣東百合醫療科技公司艾貝爾直型外延管(型號為YZB/國 1025-2011)、一次性透析血路管和透析器，每2 d透析1次。2組患者在性別、年齡、疾病組成等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　操作方法

對照組在血液透析完畢血液回輸體內后，應用生理鹽水沖洗血透導管2個管腔后以肝素鹽水(1 000 U/mL)2 mL正壓封管，最后遵規范[6]要求行血透導管維護1次，予酒精及安爾碘先后消毒穿刺部位及導管，透明貼膜(10 cm×12 cm)覆蓋，同時在貼膜上注明穿刺日期、維護日期、維護者姓名，下次血透前各管腔抽出2 mL封管液后再行血透操作，血透結束后同樣進行導管維護1次。觀察組向患者及其家屬解釋抵抗力低下情況應用抗生素封管的必要性及注意事項，征求同意后，遵《血液透析血管通路技術與臨床應用》要求，在應用生理鹽水沖洗導管后，應用萬古霉素(5 mg/mL)1 mL與肝素鹽水(1 000 U/mL)1 mL混合液共2 mL行血液透析導管2個管腔正壓封管，其余同對照組。

1.3　觀察指標

比較2組患者血透導管留置期間堵塞的發生率、留置時間、感染發生情況。導管堵塞的臨床表現為滴速減慢或滴注停止，無法沖管或抽回血[7]。導管堵塞判定標準[3]: 0級為抽取回血，推注液體順利；Ⅰ級為推注液體時, 10～20 mL空針有阻力而1 mL空針推注無阻力；Ⅱ級為抽取不見回血, 10 mL空針推注有阻力，經尿激酶溶栓后通暢；Ⅲ級為抽取不見回血，經尿激酶溶栓后不通暢，表現為局部發紅，伴有或不伴有疼痛，局部腫脹等。臨床Ⅰ級及以上堵塞即視為導管堵塞。留置時間：指導管從置入至拔出的時間。導管感染是指發現并存在病原微生物的增長，包括3種類型，即導管相關局部感染、隧道感染、導管相關性血流感染(CRBSI)[7], 三者具備其一可判定為感染發生。血透導管穿刺部位紅、腫、痛、局部皮膚溫度高、觸摸有硬結判定為導管部位炎癥；穿刺點和導管通過的皮下隧道出現觸痛、紅斑、硬結等，感染征象沿導管插入方向不超過2 cm, 不伴有血流感染視為隧道感染；患者發熱、寒戰、低血壓，同時從導管和外周血液培養種屬和藥敏結果一致的微生物，并且血透導管出現陽性時間比外周血早2 h以上判定為CRBSI。

1.4　質量控制

參與本次研究的護士均經統一培訓并持證進行血透導管的護理，負責統計數據的相關護士則經培訓統一了護理記錄書寫格式。

1.5　統計學分析

以上試驗所得數據采用SPSS 13.0統計軟件進行數據統計處理,P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

見表1。2組堵管發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05); 觀察組導管平均留置時間顯著長于對照組(P<0.05); 觀察組無感染發生，對照組感染率12.90%, 2組差異有統計學意義(P<0.05)。

組別導管堵塞平均留置時間/d感染對照組(n=31)1(3.23)18.0±7.94(12.90)觀察組(n=31)1(3.23)36.0±11.2*0*

與對照組比較，*P<0.05。

3討論

感染是血液透析患者最主要和最常見的并發癥之一，病死率為15%～38%, 并且導管感染與護理管理有重要關系[8]。關于預防感染的措施，許多學者設計了相應的策略。余美花等[9]研究顯示集束化護理可降低導管感染發生率，包括洗手、加強正規護理流程、嚴格消毒接口等措施。本科采用該做法進行血透導管的集束化管理，所有護士均接受理論及操作培訓，合格后頒發合格證后，方允許維護血透導管。趙黎等[10]通過采用抗生素涂層血透導管、莫匹羅星軟膏封閉導管皮膚出口、林可霉素加純肝素封管、定期尿激酶溶栓的改進措施降低了感染發生率，本研究認為該措施過于復雜，并無循證依據，但是抗生素封管降低感染率則得到科學證實。患者年齡偏大、合并糖尿病等并發癥導致自身抵抗力低下是透析導管感染率高的重要原因[11], 在根據《血液透析血管通路技術與臨床應用》預防性應用抗生素封管的指導下，本科對觀察組采用的封管方式得到了很好的效果，從而正式應用萬古霉素預防性封管較為有效。在血透導管留置期間，無感染發生。對照組4例血流感染行導管拔管，導致平均留置時間減少。

肝素是目前常用的抗凝劑，是通過增加抗凝血酶Ⅲ的活性抑制凝血過程[12], 可防止導管堵塞且安全、有效，與萬古霉素無配伍禁忌。目前不主張應用萬古霉素超過5 mg/mL, 因為過高的藥物濃度會使藥液析出致導管堵塞。

雖然應用抗生素預防性封管對于導管感染較為有效，但對于是否常規使用該方法，目前國內外尚存在爭議，主要原因是考慮到機體的耐藥性及真菌感染，本科針對該情況在應用血透導管前將2個導管內各抽出2 mL抗生素封管液棄去，減少抗生素進入體內的機會，最大程度避免抗生素耐藥情況發生，希望對抵抗力低下患者預防血透導管感染起到一定借鑒作用。

參考文獻

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[5]葉朝陽. 血液透析血管通路技術與臨床應用[M]. 上海: 復旦大學出版社, 2010: 54.

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[10]趙黎, 陳華茜, 阮華玲, 等. 臨時性血液透析導管相關感染的預防與處理[J].實用醫學雜志, 2010, 19: 3642.

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[12]WADA H, ASAKURA H, OKAMOTO K, et al. Expert consensus for the treatment of disseminated intravascular coagulation in Japan[J]. Thmmb Res, 2010, 125(1): 6.

收稿日期:2015-03-04

中圖分類號:R 473.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)10-157-02

DOI:10.7619/jcmp.201510054