替羅非班治療高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征*

王德榮 魏朝陽 余巍 鄧思思

(江油市九〇三醫院心內科， 四川 江油 621700)

替羅非班治療高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征*

王德榮 魏朝陽 余巍 鄧思思

(江油市九〇三醫院心內科， 四川 江油 621700)

目的 觀察替羅非班治療高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE ACS)的臨床效果，以期提高臨床治療水平。方法 選取2011年1月～2013年4月90例高危NSTE ACS患者為研究對象,按照簡單數字表法隨機分為對照組和觀察組各45例，對照組予以常規的阿司匹林、氯吡格雷抗凝，觀察組在對照組基礎上加用替羅非班治療，觀察兩組治療后在心血管不良事件、TIMI血流分級及并發癥上的差異性。結果 兩組在主要心血管不良事件血管遠端堵塞、治療中無返流、再發心肌梗死及心絞痛和治療后的TIMI血流分級中的2級、3級上比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，但在出血并發癥、治療前的TIMI血流分級和治療后的TIMI血流分級0級和1級上比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。結論 應用替羅非班治療高危NSTE ACS安全有效，可改善TIMI血流分級，增加組織灌注，降低并發癥。

急性冠脈綜合征； 替羅非班； 臨床效果

非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE ACS)在臨床上包括不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死，目前對于高危的NSTE ACS，早期的抗凝和冠狀動脈造影治療(CAG)和經皮冠狀動脈介入治療能取得較好的臨床效果。而研究[1]指出，雖然常規的阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等聯合應用抗血小板治療效果明顯，但是應用替羅非班后具有降低預后并發癥、增加組織灌注等作用。本研究就基于以上的結果，在高危NSTE ACS采用替羅非班治療，觀察其對于臨床效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取2011年1月～2013年4月90例高危NSTE ACS患者為研究對象。高危NSTE ACS的診斷標準參考第七版《外科學》的診斷標準，納入患者均符合以下標準[2]：靜息時反復發作的心絞痛，心肌標志物水平升高，患者年齡28～80歲，同意自費應用替羅非班。排除標準為急性非ST段抬高型心肌梗死，存在抗凝禁忌癥如重度貧血、凝血功能異常等情況。兩組患者在性別、年齡等方面比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法 對照組予以常規治療，如完善相關檢查，予以阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等抗凝治療。觀察組在對照組基礎上應用替羅非班(內蒙古康源藥業有限公司，國藥準字H20070072)10μg/kg，在3min內靜脈注射，治療中以0.15μg/kg維持泵入，持續1天后拔除。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 觀察指標 參考有關標準從以下三方面進行效果評定。①TIMI血流分級，共4級。3級為組織完全灌注，即造影劑迅速充盈血管床，血流達到遠端血管的速度和血流速度一致，造影劑排空正常；2級為組織部分灌注，指的是造影劑在遠端血管床顯影，但在狹窄段速度放緩，且有排空情況出現；1級為少量灌注，造影劑通暢，但不能使遠端動脈血管床充分顯影；0級為無灌注，造影劑無法通過[3]。②并發癥情況：主要是出血并發癥和心血管不良事件，其中血小板減少為血小板<10×109/L，輕度出血為血紅蛋白下降在30～50g/L以下或者出現肉眼血尿、消化道出血等，而嚴重出血則為血紅蛋白下降超過50g/L或顱內有出血。心血管不良事件，主要是治療中無復流、血管無遠端損傷、心包填塞及無心絞痛等情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行分析，將統計內容作為變量，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后TIMI血流分級情況比較 治療前TIMI血流所有分級和治療后TIMI血流分級的0級、1級比較，差異無顯著性(P>0.05)，但治療后TIMI在血流分級的2級、3級上比較，差異有顯著性(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后TIMI血流分級情況比較[n×(10-2)]

2.2 兩組患者不良心血管事件和并發癥發生率情況比較 出血并發癥比較差異無顯著性(P>0.05)；但在主要心血管不良事件上比較，差異有顯著性(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良心血管事件和并發癥發生率比較[n(×10-2)]

2.3 高危非ST段抬高型冠脈綜合征病理特點見圖1～4。

3 討論

非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE ACS)是冠狀動脈內不穩定的粥樣斑塊繼發改變，常常表現為表面血小板聚集、血小板脫落等情況，這些因素促使局部心肌組織血流灌注明顯下降，造成心肌缺血加重，血小板血栓形成是其中的關鍵因素[4]。所以在臨床上抗血小板聚集是治療NSTE ACS的基礎，也是治療成功的首要措施。

圖1 非易損斑塊表現

Figure 1 Non vulnerable plaque performance

圖2 易損斑塊表現

Figure 2 The performance of vulnerable plaque

圖3 伴持續ST抬高

Figure 3 With persistent ST segment elevation

圖4 無持續ST抬高

Figure 4 persistent ST elevation

國內外研究[5]指出，常規的抗血小板聚集藥物如阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等運用在NSTE ACS后有一定的臨床效果，但仍有不少患者會出現心源性猝死、心力衰竭、心肌梗死等情況。有報道[6]對130例NSTE ACS患者進行抗血小板聚集治療，但是前者有5例出現了死亡，尸檢死于心力衰竭。另有報道[7]稱，對于高危的NSTE ACS，早期治療是提高預后、延長生命的關鍵，其認為危險分層越高則應盡早進行治療。但是在進行治療時由于該治療會損傷血管內皮，暴露內皮下膠原，促進血小板黏附聚集，而這在很大程度上又促使血栓脫落，增加了血栓形成的風險性。所以抗血小板聚集治療顯得至關重要。

血栓形成的關鍵是纖維蛋白原和血小板表面活化的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結合，有研究[8]稱阻斷血栓形成的關鍵是要阻斷血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。而替羅非班作為一種非肽類GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，能在很大程度上阻斷纖維蛋白原和血小板GPⅡb/Ⅲa受體結合，進而阻斷血小板的交聯和聚集，抑制NSTE ACS的進展，能在很大程度上降低血栓形成和脫落，無復流、遠端栓塞和猝死等風險。有研究[9]通過對NSTE ACS應用替羅非班治療后，其心血管不良事件發生率明顯低于常規的阿司匹林組，替羅非班組的并發癥發生率為2.53%，而常規治療組的并發癥發生率為15.85%，且治療時間明顯延長，出血量多，其中有1例患者因為大量出血而再次治療。這點在本次研究中體現得也很充分，我們應用替羅非班后未出現血管遠端堵塞及再發心絞痛，而治療中無返流僅為2.22%，再發心肌梗死僅為4.44%。但是值得一提的是，在出血并發癥上兩組比較無明顯差異性，這說明了阿司匹林、氯吡格雷等對于新鮮血栓的溶解力好，可在很大程度上減少冠狀動脈內急性血栓的形成，有助于血流恢復，改善心肌微循環和左心室功能。

另有研究稱，替羅非班僅僅是在高危的NSTE ACS患者中有較好的臨床效果，而在低危的NSTE ACS患者中益處并不明顯，且早期應用替羅非班比晚期應用替羅非班在TIMI血流分級改善上更加顯著，肌鈣蛋白升高幅度也更加明顯，我們推斷可能是早期使用替羅非班后能很好地改善心肌組織的灌注水平，減少心肌損傷[10]。

4 結論

替羅非班是一種療效確切、安全性高的抗血小板藥物，對于高危NSTE ACS能改善TIMI血流分級，降低心血管不良事件，是良好的抗血小板藥物。但是在應用劑量等方面仍需深入研究。

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Treatment of high-risk non ST segment elevation acute coronary syndrome with tirofiban

WANG Derong, WEI Chaoyang, YU Wei,etal

(Jiangyou903Hospital,Jiangyou621700,Sichuan)

Objective To explore the clinical effect of tirofiban on high-risk non ST segment elevation acute coronary syndrome. Methods 90 high-risk NSTE ACS patients were divided into two groups , control group treated with conventional aspirin, clopidogrel, anticoagulation, coronary angiography (CAG) and percutaneous coronary artery interventional procedures treatment and observation group with tirofiban, additionally. The cardiovascular adverse events, TIMI flow grade and complications were observed. Results The major adverse cardiovascular events in the distal vascular blockage, surgery without reflux, recurrent angina, myocardial infarction and TIMI flow grade of 2, 3 after treatment of the two groups were significantly different (P<0.05 ). Conclusion Application of interventional procedures around tirofiban treatment of high-risk NSTE ACS is safe and effective, which can improve TIMI flow, increase tissue perfusion and reduce postoperative complications.

Acute coronary syndrome; Circumference of interventional procedures; Tirofiban; Clinical effects

四川省衛生廳科研課題(100201)

R 541.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.06.018

2014-10-08； 編輯： 母存培)