基于信息系統提示對靜脈藥物配置中心用藥干預研究*

基于信息系統提示對靜脈藥物配置中心用藥干預研究*

*基金項目：江西省衛生廳科技計劃項目(20093102)。

摘要：目的：旨在探索信息系統給予靜脈藥物配置中心(PIVAS)輸液標簽提示用藥“特殊注意事項”的作用。方法：通過對住院患者長期輸液醫囑的開具、藥品的配置以及患者用藥過程中給予輸液標簽提示用藥“特殊注意事項”，以2012年和2013年PIVAS所配輸液無“特殊注意事項”作為對照組，有“特殊注意事項”作為觀察組，分別統計出靜脈配置數出錯率，重點追蹤了我院一化療藥物使用后出現不良反應發生率及程度。結果：通過信息系統在輸液標簽中給予“特殊注意事項”提示，相關參數如溶媒的選擇、溶媒量的選擇、給藥途徑、輸液速度(滴速)、給藥順序、給藥頻次和沖配好的藥液放置時限等，其錯誤數和錯誤率觀察組較對照組均顯著下降(P<0.05)。通過HIS系統，重點監測化療藥物吉西他濱，查2012年和2013年使用了該化療藥物的病例，記錄不良反應發生率及發生程度，結果發現較對照組，觀察組不良反應發生率降低(P<0.05)，不良反應發生程度也降低(P<0.05)，并具有顯著性差異。結論：信息系統在PIVAS中通過輸液標簽提示用藥“特殊注意事項”，進一步規范了輸液藥物的調配、沖配和使用過程，提高了藥師正確審方率、調配率，在使用過程中，護士也可方便地在輸液標簽中獲取用藥參數信息，使監管用藥便利有效，以更好地安全、有效用藥。

關鍵詞：靜脈輸液；信息系統；用藥干預

據統計，在我國，住院病人采用靜脈輸液比例從40%～50%升高至70%～80%，比國外高20%～30%[1]。我院為江西省唯一三級甲等腫瘤專科醫院，開放病床為1 225張，我院從2004年建立靜脈配置中心，現每日靜脈調配量為3 000多組。承載著我院近90%的輸液量，其中有38.6%為化療藥物，28.5%為中成藥，8.9%為腸外營養液，24.0%為其他類。據報道輸液中加入1種或2種藥物時，污染率分別為12.7%和16.7%，而加入3種藥物時污染率急劇上升到44.3%[2-4]。

那么如何保證藥物從醫囑的開具、藥物擺藥、調配到藥物使用各過程中每個環節的正確選擇與操作顯得至關重要，以減少出錯率。

按照2010年《靜脈用藥集中調配質量管理規范(衛生部)》規定要求，筆者在我院信息系統(HIS)靜脈藥物配置中心用藥電子醫囑模塊里，輸液標簽中除有基本信息外，增加了藥物“特殊注意事項”的信息。特殊注意事項的提示依據于藥品說明書。利用信息系統和計算機技術，按照輸液標簽內容提示，藥師在調配藥物、護士在執行醫囑中對藥物特點更能及時、有效掌握，更具有便利性、可操作性，達到有效干預。

1資料與方法

1.1資料來源我院靜脈藥物配置中心開設我院19個臨床科室，對住院所用輸液集中配置，每日輸液高達3000組，本文統計2012年1月—2013年12月我院靜脈配置中心審核靜脈用藥醫囑。

根據藥品說明書、《中國藥典》(2010年版)、《中國國家處方集》(2010年版)、《新編藥物學》(第十七版)、《臨床用藥須知》(2010年版)、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法規性資料作為用藥依據，整合到信息系統中。利用計算機原理和技術，將科學、權威和最新的醫學、藥學以及相關學科知識進行信息標準化處理，實現醫囑監測和藥物信息查詢功能。有關用藥特殊注意事項內容整合到靜脈藥物配置系統中，編程出標簽提示，在靜脈輸液單中予以提示。

1.2靜脈藥物配置中心工作流程臨床醫生醫囑開具、藥師審方、打印處方標簽；藥師排藥、藥師復核、藥物調配、藥師復核、專人外送至病區、護士核對、簽收確認。在整個過程中，臨床醫囑開具時給予提示對話框，藥物調配、配置和使用各環節給予提示標簽[5-9]。

1.3電子輸液標簽設計思路因以往的輸液標簽無藥品“特殊注意事項”說明，現在電子輸液標簽中增加“特殊注意事項”說明，具體做法是：不改變his原有工作流程，也不改變靜配中心原有工作流程，增加輸液單藥品“特殊注意事項”說明表并與靜配輸液單表關聯，根據靜配輸液單中的藥品智能顯示藥品“特殊注意事項”說明。另外增加藥品說明維護表，由藥劑科維護人員在藥品維護模塊中錄入藥品說明，使系統擁有良好的擴展性。特點：(1)支持Oracle、MS-SQL、DB2、MYSQL、CACHE DB、POSTGRESQL和Sybase等主流數據庫，支持.net、java、delphi、c++等主流編程語言。(2)完全嵌入式，無縫連接，把對原有his系統、靜脈輸液系統的影響降到最低。(3)在原有藥品維護模塊增加藥品說明編輯框，使得藥劑科維護人員可以在不改變操作習慣的前提下，以最小的工作量完成藥品說明知識庫的錄入維護工作。(40輸液單中的“特殊注意事項”藥品說明，由計算機智能控制顯示、打印，無需人工干預。(5)有藥品“特殊注意事項”說明的輸液單與沒有藥品“特殊注意事項”說明的輸液單分別設計、分開打印，節省紙張。

圖一

1.4方法查詢2012—2013年醫院HIS系統中PIVAS藥物配置數據，2012年未給予信息系統及輸液標簽中用藥“特殊注意事項”相應提示，為對照組；2013年信息系統及輸液標簽中給予“特殊注意事項”提示，為觀察組。對二組數據在審方、擺藥、調配和臨床使用過程中錯誤率進行比較。比較干預前后藥物溶媒、溶媒量、給藥途徑、給藥速度、給藥頻次、藥物配液后放置時限、給藥順序、藥物貯存、特殊注意事項等項的選擇執行情況，見表1。

通過HIS系統，重點監測化療藥物吉西他濱，查2012年和2013年使用了該化療藥物的病例，對相應的數據進行分析，記錄不良反應發生率，以及藥物出現不良反應率進行比較。

病例入選標準為成人：非小細胞肺癌，吉西他濱+順鉑聯合治療方案。

對照組男女比例為279：227，平均年齡為(62.6±16.30),觀察組男女比例為327：288，平均年齡為(59.6±19.80)，兩組資料差異無顯著性(P>0.05)。

指標觀察：按照WTO抗癌藥物劑型毒性反應分度標準，主要評價惡心、嘔吐、食欲減退(胃腸道反應)，脫發、血液系統毒性、心臟毒性、肝腎功能異常、神經系統毒性反應及其他(發熱、頭痛、皮疹等)，由輕至重按0、I、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級判斷嚴重程度。

2結果

2.1通過計算機編程及相關資料整合，得出了提示標簽如下圖。

表1　2012年與2013年兩組相關參數錯誤發生率比較

組別靜脈配置數出錯總數溶媒選擇出錯數溶媒量出錯數給藥途徑出錯數給藥速度出錯數給藥順序出錯數給藥次數出錯數配液超時放置出錯數對照組2012年10539262(2.49)78(29.8)46(17.6)16(6.1)32(12.2)26(9.9)24(9.2)40(15.3)觀察組2013年1075434(0.79)0(0)*8(9.4)*6(7.1)*5(5.9)*5(5.9)*4(4.7)*6(7.1)*

注：n表示錯誤數；%錯誤率;*表示與對照組比較具有顯著性差異(P<0.05)。

表2　2012年—2013年使用吉西他濱抗腫瘤藥物住院病人數據分析　例(%)

注：*示與對照組比較具有顯著性差異(P<0.05)。

2.22012年(對照組)與2013年(觀察組)相關參數錯誤發生率比較見表1。

2.3藥物出現不良反應率及程度比較

2.3.1重點監測2012年—2013年使用了吉西他濱抗腫瘤藥物住院病人數據并進行分析結果見表2。

2.3.2不良反應發生嚴重程度比較N(%)見表3。

表3　不良反應發生嚴重程度比較　例(%)

注：*表示與對照組比較具有顯著性差異(P<0.05)。

3結果分析與討論

3.1經過信息系統的標簽提示，2013年靜脈配置中心出現的錯誤數(率)較2012年大大降低，具有顯著性差異(P<0.05)，同時各個項目錯誤數(率)隨之降低，通過重點監測吉西他濱抗腫瘤藥物出現的不良反應情況發現，有信息系統輸液標簽提示“特殊注意事項”能降低靜脈輸液過程的錯誤率，降低不良反應發生率及反應程度，減少可能引起與藥物治療無關的反應。

不少藥物與常用溶媒如生理鹽水或5%葡萄糖注射液存在配伍禁忌，配伍后藥液變渾濁，產生沉淀、主要含量下降或效價降低明顯等情況，調查結果溶媒選擇錯誤發生率對照組為29.8%，觀察組為0，如依托泊苷必須用0.9%氯化鈉注射液配置，在葡萄糖注射液等酸性溶媒中不穩定，易形成微粒沉淀[5-9]。

溶媒量的多少影響到藥物濃度，影響血液濃度或靶組織藥物濃度，與藥效、體內清除率、藥物半衰期、PH、藥物穩定性以及毒性反應、不良反應發生率有一定的關系。

溶媒量選擇錯誤對照組的發生率為17.6%。溶媒量的多少影響到藥物濃度，影響血藥濃度或靶組織藥物濃度，與藥效、體內清除率、藥物半衰期、藥液pH、藥物穩定性、藥物毒性、不良反應發生率等有一定的關系。如吉西他濱(1g),溶媒要求0.9%氯化鈉注射液100mL，其t1/2為42～94min,需短時(30min)輸注，所以溶媒量不可用500mL，用100mL較為妥當。鹽酸表柔比星(80mg)iv,最終濃度不超過2g/L,稀釋液≧40mL為妥，若用20mL、30mL稀釋，則濃度過高。

滴速對藥物出現的副作用的出現有顯著聯系，大部分藥物須控制給藥速度，滴速不當，會增加藥物毒性，如依托泊苷滴速過快易出現低血壓和喉頭水腫等，大劑量甲氨蝶呤滴速過慢易增加腎臟毒性，要求滴注時間不宜超過6h。有些藥物在溶媒介質中不穩定、時間過長，降解反應增加，影響療效。吉西他濱靜脈滴注30min。延長輸液時間和增加給藥頻率都可能增加毒性。

有些用藥憑主觀臆斷也會發生錯誤，如將應該稀釋靜滴使用的藥物直接靜脈滴注或將不能稀釋靜脈滴注使用的藥物稀釋使用；有些藥物不宜靜脈滴注，僅能靜脈注射；肌肉注射劑用于靜脈給藥，等等，可能會引起不同程度的不良反應。

藥物沖配后被擱置未及時使用，超時放置發生率對照組為10.7%，觀察組為2.4%。多數藥物均隨著配置時間的延長，會引起渾濁和沉淀及在介質中發生降解等，增加副作用或藥效降低。因此藥品說明書常有要求即配即用。

由PIVAS加配的藥液，從加藥沖配到臨床使用的時間應嚴格控制在衛生部對醫院感染控制管理的規定范圍(2h)以內，時間過長，易增加污染機會，導致輸液反應增加。有特殊時間要求的藥品還需按規定時間處理。因此配好的藥液應在規定的時間內及時送往臨床科室使用。

注意合理的用藥銜接、有的還要注意兩藥之間沖管子。否則有的配伍禁忌就發生在輸液管道中。

3.2筆者重點監測化療藥物吉西他濱，查2012年和2013年使用了該化療藥物的病例，通過信息系統在輸液標簽中給予“特殊注意事項”提示組為觀察組，未給予“特殊注意事項”提示組為對照組，記錄2組不良反應發生率及嚴重程度。

病例入選標準為成人：非小細胞肺癌吉西他濱+順鉑聯合治療方案。

藥物吉西他濱(健擇)輸液標簽中“特殊注意事項”提示依據于藥品說明書。經查資料(藥品說明書)，藥品吉西他濱在非小細胞癌的用法用量、給藥方法、溶解溶媒、溶媒量、溶解后藥液放置時間、滴速、給藥頻次等都有非常嚴格的規定：成人：吉西他濱的推薦劑量為1000mg/m2，靜脈滴注30min。吉西他濱在每周應用超過1次以上或輸注時間超過60min時毒性增加。

筆者通過給予吉西他濱輸液標簽“特殊注意事項”提示，對照組與觀察組藥物不良反應發生情況統計數據(見表2)分析，表明觀察組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)。對照組與觀察組不良反應嚴重程度比較見表3,兩組數據比較差異有顯著性(P<0.05)，嚴重程度也有差異(P<0.05)，對照組高于觀察組。對照組與觀察組數據顯示，實施輸液標簽“特殊注意事項”提示有效干預措施之后，觀察組不良反應發生率明顯低于對照組，且較為嚴重的不良反應發生率也低于對照組。

4總結

2010年《靜脈用藥集中調配質量管理規范(衛生部)》規定；藥師在靜脈用藥調配過程中，應遵循安全、有效、經濟的原則，參與臨床靜脈用藥治療，宣傳合理用藥，為醫護人員和患者提供相關藥物信息與咨詢服務。如在臨床使用時有特殊注意事項，藥師應向護士作書面說明。同時還規定：輸液標簽除基本信息外，要有其他特殊注意事項的信息。如應當做過敏性試驗或者某些特殊性質藥品的輸液標簽，應當有明顯標識；藥師在擺藥準備或者調配時需特別注意的事項及提示性注解；臨床用藥過程中需特別注意的事項，如特殊滴速、避光滴注、藥物配液后放置時間、特殊用藥監護等。

靜脈給藥，如何有效發揮藥物療效、降低不良反應發生，還涉及到藥物選擇、調配與使用，涉及到藥物間相互作用、溶媒、溶媒量、給藥途徑、給藥速度、給藥順序、給藥次數、藥物配液后放置時間等的影響，涉及醫生、藥師、護士的正確選擇與操作。由于藥物的多樣性、復雜性，不同藥物的用藥特殊注意事項不同，因此規范用藥與有效監管非常重要[10-12]。

參考文獻

[1]盧智，醫院靜脈用藥集中調配模式的建設與管理實踐研究[D].南方醫科大學,2013：6.

[2]方維軍，陳堅，吳婷婷,等.門急診靜脈輸液不合理應用案例分析及對策[J].醫院藥學-藥學服務與研究，2010，10(1)：74-76.

[3]王向東，楊偉權，郭丹，等.醫院建立靜脈用藥調配中心可行性探討[J].中國藥業-藥事組織，2011，20(4)：52-54.

[4]余波，翟青.靜脈藥物調配中心在腫瘤化學治療中的地位與作用[J].中國藥學雜志-藥事管理，2010，45(23):1 866-1 867.

[5]劉欣，李習林.靜脈藥物配置中心管理系統的開放及應用[J].中國醫藥指南，2013,11(1)：385-386.

[6]蔣英，劉魏，利寧路.靜脈藥物配置中心管理系統的應用[J].中國醫學裝備，2012,9(12)：58-59.

[7]梁瀟，王偉蘭，裴保香.我院腫瘤藥房靜脈用藥集中調配中心不合理醫囑分析[J].中國藥物應用與監測，2013,10(6)：331-332.

[8]文柳靜.腫瘤專科醫院PIVAS合理用藥及臨床藥師的作用[J].西北藥學雜志，2011，26(6)：465-466.

[9]劉欣，李習林.靜脈藥物配置中心管理系統的開放及應用[J].中國醫藥指南，2013,11(1)：385-386.

[10]蔣英，劉魏，利寧路.靜脈藥物配置中心管理系統的應用[J].中國醫學裝備，2012,9(12)：58-59.

[11]唐滟，劉湘，李偉，等.靜脈用藥集中調配中心信息管理軟件設計及實踐[J].中南藥學，2013,11(10)：789-790.

[12]吳心怡.靜脈用藥集中調配制度探析[D].鄭州大學,2013:11.

The Study of Intervention of Pivas Medication Basing on Information System Prompts

HAN Ai-ling, LIU Li-yan, WU Le, DENG Chun-hong

TheTumorHospitalofJiangxiProvince,Nanchang330029,China

Abstract:Objective:To explore information systems intravenous drug distribution center (PIVAS) prompt medication infusion label "special considerations" role. Methods: Long-term infusion of inpatient medical advice issued, configuration and administration of drugs was given to patients during drug infusion labeling tips "Special Considerations" in 2012-2013 by the infusion PIVAS no "special considerations" with the control group , the "special considerations" as the intervention group were statistics intravenous configuration data error rate, focusing on tracking the incidence and severity of adverse reactions in our hospital after a chemotherapy drug use. Results: The information was given by the label in the infusion system "Special Precautions" prompt, in the intervention group， the relevant parameters such as the choice of solvent, amount of solvent choice, route of administration, the infusion rate (drip rate), the order of administration, administration frequency and impulse with good liquid placed time limits, the error number and the error rate less than in the control group ，These were significantly decreased (P<0.05). By HIS system, chemotherapy drugs gemcitabine was focused on monitoring, Searching the case of the chemotherapy drugs, recording incidence of adverse reactions and degree of occurrence and found that compared with the control group, the intervention group, incidence of adverse reactions and events were reduced (P<0.05 )in 2012-2013 . Conclusions: Information systems in PIVAS prompted by an infusion of medication label "special considerations" to further standardize the process of Drug allocation, Flushing and using and to improve Rate of prescriptions and deployment, during the study, the nurses can easily acquire available parameter information in the infusion of medication label for convenient and effective supervision of medication and medication safety.

Key words:Intravenous Infusion; Information Systems; Drug Intervention

收稿日期：(2014-11-13)編輯：王河寶

中圖分類號：R472.9

文獻標識碼：B

通信作者：★韓愛玲*韓愛玲，女，主任藥師。E-mail:2691129122@qq.com。劉利艷武樂鄧春宏(江西省腫瘤醫院南昌 330029)