內窺鏡下2種微創頸椎椎管成形術術式的對比

張　彥，張春霖，嚴　旭，王闖建，寧永明，郭俊杰

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內窺鏡下2種微創頸椎椎管成形術術式的對比

張彥，張春霖，嚴旭，王闖建，寧永明，郭俊杰

J Spinal Surg, 2015,13(6)：369-372

頸后路手術主要用于治療多節段脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)，目前臨床應用的手術方式主要有單開門、雙開門椎管擴大成形術，半椎板及全椎板切除術等。不論椎管成形術還是椎板切除術，它們對頸后方重要組織結構，如棘突、棘間韌帶、棘上韌帶(即頸后方韌帶復合體)等的損傷均較大，有的甚至是完全切除，這對于維持頸椎的生理曲度、保持頸椎的穩定性會有嚴重影響，術后的多種并發癥，如鵝頸畸形、頸椎失穩、假關節形成、軸性癥狀(axial symptom, AS)等也與之密切相關[1-2]。

2010年，本課題組提出一種新的頸后路手術方式——內窺鏡下微創頸椎椎管成形術[3](cervical minimally invasive lamionplasty，CMIL)，即后路椎間盤鏡下雙側“長槽狀”椎板切開減壓、頸后方韌帶復合體后移并普通微型鈦板固定，初步臨床應用取得了較好的臨床效果，但隨后發現采用頸后方韌帶復合體“先后移再固定”的方式，其漂浮時安全性不高，安裝普通微型鈦板操作也繁瑣費時。為此，本課題組設計了一種新型微型鈦板，將內窺鏡下CMIL改為頸后方韌帶復合體“先固定再后移”的方式，以提高手術的安全性和操作的簡便性。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2012年3月～2014年9月，在本院接受內窺鏡下CMIL治療的CSM患者62例。其中應用普通微型鈦板31例(A組)，采用頸后方韌帶復合體“先后移再固定”的方式，男16例，女15例；年齡(55.67±8.73)歲；病程(25±11)個月；手術節段C3～612例，C3～719例。應用新型微型鈦板31例(B組)，采用頸后方韌帶復合體“先固定再后移”的方式，男14例，女17例；年齡(59.25±9.26)歲；病程(20±9)個月；手術節段C3～614例，C3～717例。2組患者年齡、性別、病程及手術節段等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。病例納入標準[4]：①CT、MRI檢查明確診斷為CSM；②影像學檢查明確頸椎退行性椎管狹窄或后縱韌帶骨化診斷；③有脊髓或神經根受損癥狀和體征;④排除頸椎腫瘤、炎癥性疾病、頸椎骨折、脫髓鞘性疾病。

1.2手術材料

1.2.1雙牽開擺動椎間盤鏡系統[5]

雙牽開擺動椎間盤鏡系統包括擴張管、磨鉆、1 mm或2 mm槍狀咬骨鉗(厚度均為1 mm)、髓核鉗、剝離子、電刀、吸引器等。

1.2.2置入物

普通微型鈦板和新型微型鈦板(春立正達公司，北京)，鈦板厚2 mm，螺釘長3～8 mm。普通微型鈦板有3孔、4孔、5孔(見圖1a)；新型微型鈦板采用雙孔設計，其中1孔為正常螺釘孔(固定孔)，另外1孔為帶斜面的滑槽孔(可滑動斜槽)，螺釘擰入可移動孔時會沿鈦板滑槽向斜面底部移動，使其與固定孔螺釘間距增加(見圖1b)。

a：普通微型鈦板b：新型微型鈦板

a ：General titanium mini-platingb：New-type titanium mini-platining

圖1置入物

fig.1Internal fixators

1.3操作方法

手術由同一組醫師完成，記錄手術時間及出血量。患者取俯臥位，采用局麻或全麻，頭頸部伸出床頭并以頭架支撐，頸部微前屈以便顯露。C形臂X線機透視定位后，作長2～4 cm后正中直切口，依次切開皮膚、皮下組織、項韌帶，緊貼雙側棘突旁切斷椎旁筋膜附著點，擴張管撐開椎旁肌后置入工作通道，安裝內鏡并調節焦距及視野方向。用髓核鉗將椎板表面軟組織清理干凈，顯露椎板。2組分別繼續進行以下操作。

A組：①長槽狀減壓。用磨鉆于一側椎骨關節突內側椎板上磨出1個寬約3 mm的骨槽，然后用1 mm或2 mm槍狀咬骨鉗整齊咬除殘余椎板骨質，使椎板完全切開，這樣通過1個4 cm的小口向頭或尾側平移及傾斜工作通道，一次最多可處理5個節段椎板。②長槽狀減壓側置入微型鈦板。于每1個椎骨的棘突基底部打孔攻絲，選擇合適長度的普通微型鈦板，折彎后在鏡下將其一端用長3 mm的螺釘固定于棘突根部椎板的打孔處(暫不擰緊)。③頸后方韌帶復合體后移。于棘突上縫合2根粗絲線，助手緊緊向后提拉頸后方韌帶復合體。④對側長槽狀減壓及鈦板固定。在對側棘突根部打孔攻絲備用，于關節突內側椎板上開1個寬約3 mm的長減壓槽，此時頸后方韌帶復合體處于漂浮狀態并可后移1～3 mm。去除黃韌帶和齒狀韌帶，可見硬膜膨隆及脊髓搏動。同樣選擇合適長度的普通微型鈦板，折彎后在鏡下將其一端用長3 mm的螺釘固定于棘突根部椎板的打孔處，使用長8 mm的螺釘分別將兩側微型鈦板固定于側塊上，交替擰緊雙側螺釘，使頸后方韌帶復合體維持后移狀態并固定牢穩。

B組：①長槽狀減壓。用磨鉆于關節突內側椎板上磨透出1個寬約3 mm的長骨槽，然后用1 mm或2 mm槍狀咬骨鉗整齊咬除殘余椎板骨質使椎板完全切開，去除黃韌帶和齒狀韌帶，可見硬膜膨隆及脊髓搏動。向頭或尾側平移或傾斜工作通道，這樣通過1個4 cm的小口一次最多可處理5個節段。②長槽狀減壓側置入微型鈦板。選擇合適長度的新型微型鈦板，折彎后鏡下將其滑動斜槽端用長3 mm的螺釘固定于近棘突根部的打孔處(暫不擰緊)，另一端用長8 mm的螺釘固定于側塊上。③對側長槽狀減壓及鈦板固定。同樣方法完成對側各椎板 “槽狀”減壓，但應注意每節減壓骨槽先不要完全切開，長度寬于鈦板時即行鈦板安裝，以防頸后方韌帶復合體漂浮給鈦板安裝帶來困難并保證脊髓安全。鈦板安裝穩妥后，再將減壓骨槽完全切開。④頸后方韌帶復合體后移。交替擰緊雙側棘突根部滑動斜槽內的螺釘，使頸后方韌帶復合體向后抬高1～3 mm并固定牢穩。

1.4術后處理及評價方法

術后常規放置切口引流管，依據引流量24～48 h拔除，術后常規給予脫水及營養神經等藥物治療，頸托固定3周。術后即刻及3、6、12個月門診隨訪，以后每年隨訪1次。癥狀、體征和影像學數據收集各由同一名醫師完成。記錄的臨床資料包括手術時間、術中出血量、神經功能恢復情況和AS。

神經功能評估采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association, JOA)評分(17分法)[6]：根據入院時記錄及術后12個月隨訪結果評估，并參考Hirabayashi等[7]的方法計算恢復率。療效等級根據恢復率分為4級[8]：優，恢復率≥75%；良，恢復率≥50%且<75%；可，恢復率≥25%且<50%；差，恢復率<25%。

AS評估根據曾巖等[9]提出的標準，按照患者癥狀的嚴重程度以及對日常生活的影響將AS分為優、良、可、差4個等級，其中可或差者為AS癥狀明顯者。

1.5統計學處理

應用SPSS 17．0軟件對數據進行統計學分析，采用配對設計資料t檢驗對結果進行分析。P<0．05為差異有統計學意義。

2結果

所有病例手術均順利完成，獲得12～30個月隨訪，平均14個月。A組平均手術時間130 min，其中4個節段平均119 min，5個節段平均145 min;平均出血量280 mL，其中4個節段平均265 mL，5個節段平均320 mL；B組平均手術時間105 min,其中4個節段平均93 min，5個節段平均118 min；平均出血量265 mL，其中4個節段平均240 mL，5個節段平均287 mL。B組在出血量和手術時間方面優于A組，差異具有統計學意義(P<0.05)。所有患者術后當天可坐起，1～3 d可下床活動；住院8～14 d，平均12 d。神經功能評估:A組術前JOA評分(8.6±2.9)分，末次隨訪增至(13.8±1.7)分，較術前平均改善5.5分，平均改善率65.0%;療效評價優11例(35.5%)，良16例(51.6%)，可4例(12.9%)，優良率87.1%;AS優18例(58.1%)，良8例(25.8%)，可4例(12.9%)，差1例(3.2%)，AS發生率16.1%。B組術前JOA評分(8.3±2.4)分，末次隨訪增至(13.6±1.3)分，較術前平均改善5.3分，平均改善率63.0%;療效評價優12例(38.7%)，良14例(45.2%)，可5例(16.1%)，優良率83.9%;AS優19例(61.3%),良6例(19.4%),可6例(19.3%)，AS發生率19.3%。2組末次隨訪JOA評分、療效評價及AS發生率，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。B組典型病例影像學資料見圖2。

a：術前MRIb,c：術后即刻X線片d,e:：術后12個月X線片

a: Preoperative MRIb,c: Postoperative roentgenographsd,e: Postoperative 12 months roentgenographs

圖2典型病例影像學資料

fig.2Radiologic data of typical case

3討論

近年來脊柱內窺鏡技術,如后路椎間盤鏡、椎間孔鏡等取得了長足的發展，但在頸椎領域的應用相對較少。目前內窺鏡技術在頸椎手術的應用主要為：①椎間盤摘除治療頸椎椎間盤突出癥；②椎間孔切開、椎板部分切除擴大椎管治療頸椎椎管狹窄癥。一些學者應用內窺鏡后入路行頸椎椎間孔切除術、椎間盤摘除術、椎板切除術等治療側后方型頸椎椎間盤突出癥及CSM，臨床療效滿意[10-11]。Eicker等[12]在尸體上進行椎板部分切除減壓研究頸椎椎管狹窄癥。2014年Yang等[13]報道了內窺鏡下前路和后路治療頸椎椎間盤突出癥的療效研究。本研究采用內窺鏡下2種術式雙側“長槽狀”椎板切開減壓，保留頸后方韌帶復合體，具有創傷小、神經減壓充分、并發癥少的優勢[14]，均可取得滿意的臨床療效，但操作中也發現2種手術方式存在差異。

3．1新操作理念可增加手術的安全性

應用普通微型鈦板行內窺鏡下CMIL的操作理念為頸后方韌帶復合體“先后移再固定”，即后路椎間盤鏡下雙側椎板“長槽狀”切開減壓,由助手提拉漂浮的頸后方韌帶復合體后移，然后使用微型鈦板固定。此過程中，由于漂浮的頸后方韌帶復合體被提拉存在不穩定性，具有前移損傷脊髓的風險,且其后移距離也不易控制。

新型微型鈦板內窺鏡下CMIL的操作理念則變為了頸后方韌帶復合體“先固定再后移”，即后路椎間盤鏡下雙側椎板“長槽狀”切開減壓與安裝鈦板交互進行。這不僅能避免椎板槽狀減壓和鈦板固定互相干涉，而且鈦板可始終保持椎板連接的完整性。既杜絕了頸后方韌帶復合體前移損傷脊髓的風險，又避免了使頸后方韌帶復合體處于漂浮狀態，且通過螺釘在滑動斜槽中的位置控制頸后方韌帶復合體后移的距離更為精準。

3．2新型微型鈦板更具優勢

新型微型鈦板設計有1個固定孔和1個滑動斜槽，螺釘擰入滑動斜槽內時，會由滑動斜槽面的最高點滑向最低點，從而改變其與固定孔螺釘間的距離并帶動韌帶復合體后移，此過程無需助手提拉頸后方韌帶復合體，降低了手術配合操作的難度，并且易于置入并固定鈦板。因此新型微型鈦板“先固定再后移”的手術方式較普通微型鈦板“先后移再固定”的手術方式操作更為簡便，從而縮短手術時間、減少出血量。本研究數據也顯示新型微型鈦板組在出血量和手術時間方面均優于普通微型鈦板組。但這2種術式仍存在一些不足，由于頸后方韌帶復合體需要居中平行后移，術中需要雙側螺釘交替擰緊，此操作較為繁瑣。

綜上所述，應用新型微型鈦板行內窺鏡下頸后方韌帶復合體“先固定再后移”CMIL是治療CSM的一種安全有效的方式，具有創傷小、出血少、并發癥發生率低的優點。但是本術式學習曲線陡峭，需要有熟練的內鏡操作技能，在嚴格掌握手術適應證、手術技巧前提下方能實施。

參 考 文 獻

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[14]張春霖， 曾昭峰， 唐恒濤, 等. 標本模擬微創頸椎管成形后椎管容積變化及臨床意義[J]. 中國組織工程研究， 2013， 17(26)：4849-4856.

(本文編輯張建芬)

·臨床研究·

【摘要】目的探討內窺鏡下2種微創頸椎椎管成形術(cervical minimally invasive lamionplasty, CMIL)治療多節段脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)的操作方法及臨床療效。方法2012年3月～2014年9月,應用后路內窺鏡下CMIL治療CSM患者62例，其中應用普通微型鈦板31例(A組)，采用頸后方韌帶復合體“先后移再固定”的方式；應用新型微型鈦板31例(B組)，采用頸后方韌帶復合體“先固定再后移”的方式。比較2組患者的手術時間、術中出血量。依據日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association, JOA)評分和曾巖等標準分別評估療效及軸性癥狀(axial symptom, AS)。術后即刻及3、6、12個月門診隨訪，以后每年隨訪1次。結果62例患者均獲得隨訪。術后隨訪12～30個月，平均14個月。B組在出血量和手術時間方面均優于A組，差異具有統計學意義(P<0.05)。A組、B組術后12個月JOA評分平均改善率分別為65.0%和63.0%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。A組、B組AS發生率分別為16.1%和19.3%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論內窺鏡下2種CMIL治療多節段CMS的臨床療效相似。內窺鏡下應用新型微型鈦板，采用頸后方韌帶復合體“先固定再后移”的方式行CMIL，具有更為安全、手術時間更短、出血量更少且操作簡便的優勢。

【關鍵詞】頸椎病； 減壓術，外科； 骨折固定術，內； 外科手術，微創性

Comparison of 2 kinds of minimally invasive laminoplasty by microendoscopic techniqueZHANGYan,ZHANGChun-lin,YANXu,WANGChuang-jian,NINGYong-ming,GUOJun-jie.DepartmentofOrthopaedics,FirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,Henan,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical outcome of 2 kinds of cervical minimally invasive laminoplasty (CMIL) for cervical spondylotic myelopathy (CSM) by microendoscopic technique. MethodsForm March 2012 to September 2014, 62 cases with CSM were treated with CMIL by microendoscopic technique, and all the cases were divided into 2 groups. Thirty-one patients underwent “first restroposition then fixation”of ligament complex with general titanium mini-plating(Group A)； Other 31 patients underwent “first fixation then restroposition”of ligament complex with new-type titanium mini-plating (Group B).Operation time and intraoperative estimate blood loss of 2 groups were compared.Effect and axial symptom (AS) were evaluated according to Japanese Orthopedic Association (JOA) scores and Zengyan Criterion, respectively.Follow-ups were carried out at immediate and 3, 6, 12 months after operation, and then once a year. ResultsAll patients were followed up. The follow-up time ranged 6-30 months with a mean value of 14 months. The operation time and intraoperative estimate blood loss in Group B were less than those in Group A. There was significant difference between 2 groups(P<0.05). The mean JOA score improvement rate was 65.0% for Group A and 63.0% for Group B at 12 months after operation.There was no significant difference between 2 groups(P>0.05).The occurrence rate of AS was 16.1% for Group A and 19.3% for Group B.There was no significant difference between 2 groups(P>0.05). ConclusionTwo kinds of CMIL by microendoscopic technique are effective for CSM. The latter has the advantages of simplicity, safety, shorter operation time and less intraoperative estimate blood loss.

【Key words】Cervical spondylosis； Decompression, surgical； Fracture fixation, internal； Surgical procedures, minimally invasive

收稿日期：(2015-10-15)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.012

【中圖分類號】R681.531.1

【文獻標志碼】A

【文章編號】1672-2957(2015)06-0369-04

通信作者：張春霖zzclin@126.com

作者簡介：作者單位：450052河南，鄭州大學第一附屬醫院骨科