重型顱腦損傷合并創傷性失血性休克患者行早期限制性液體復蘇的效果觀察

鞏　勇　北京朝陽急診搶救中心腦系科，北京市　100122

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重型顱腦損傷合并創傷性失血性休克患者行早期限制性液體復蘇的效果觀察

鞏勇北京朝陽急診搶救中心腦系科，北京市100122

摘要目的：觀察重型顱腦損傷合并創傷性失血性休克患者行早期限制性液體復蘇的效果。方法：采用隨機數字表法將97例重型顱腦損傷合并創傷性失血性休克患者進行分組，對照組給予常規大量液體復蘇，觀察組給予早期限制性液體復蘇，觀察兩組早期復蘇時間、膠體液用量、總輸液量和死亡率情況。結果：觀察組早期復蘇時間和使用膠體液量與對照組比較，P>0.05；觀察組總液體使用量明顯低于對照組，P<0.05；觀察組術后24h末死亡率10.20%與對照組12.50%比較，P>0.05；觀察組術后7d末死亡率26.53%明顯低于對照組45.83%，P<0.05。結論：重型顱腦損傷合并創傷性失血性休克患者行早期限制性液體復蘇，能夠降低總液體輸液量和遠期死亡率，為后期救治奠定基礎。

關鍵詞重型顱腦損傷失血性休克液體復蘇GCS評分

隨著急救醫學的快速發展，重型顱腦損傷合并創傷性失血性休克患者的早期復蘇成功率逐年提高，但術后殘疾率和死亡率居高不下，國內外學者普遍認為與早期復蘇方式關系密切。因此，如何早期復蘇重型顱腦損傷合并創傷性失血性休克患者，降低殘疾率和死亡率成為臨床研究的方向之一[1]。筆者對重型顱腦損傷合并創傷性失血性休克患者行早期限制性液體復蘇的效果確切，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我科2013年5月-2014年8月收治的97例重型顱腦損傷合并創傷性失血性休克患者，經頭顱CT、MRI和神經系統等檢查確診，格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)3～8分，顱腦損傷后昏迷時間超過12h，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組48例，其中男27例，女21例；年齡19～63歲，平均年齡(38.6±5.3)歲；受傷至入院間隔0.5～6.0h，平均(2.3±0.5)h；交通車禍致傷36例，高處墜落致傷10例，重物砸傷2例；合并腦挫裂傷32例，合并顱內血腫28例，合并腦干損傷2例，合并彌漫性軸索損傷1例。觀察組49例，其中男27例，女22例；年齡19～64歲，平均年齡(38.5±5.3)歲；受傷至入院間隔0.5～6.1h，平均(2.3±0.5)h；交通車禍致傷37例，高處墜落致傷10例，重物砸傷2例；合并腦挫裂傷33例，合并顱內血腫27例，合并腦干損傷2例，合并彌漫性軸索損傷1例。兩組患者在性別、年齡、受傷至入院間隔時間、致傷原因和合并損傷等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法入院后，所有患者立即完善頭顱CT、MRI和神經系統等檢查以明確診斷，全面評估病情，根據創傷急救ABC原則實施救治，快速清除呼吸道異物以保持呼吸道暢通，持續吸氧以維持呼吸等生命體征穩定，立即建立至少2條靜脈通道以維持外周循環系統，行常規抽血和實驗室檢查等。對照組給予常規大量液體復蘇，常規大量快速補充液體以維持高血壓狀態；觀察組給予早期限制性液體復蘇，收縮壓(SBP)達到90mmHg(1mmHg=0.133kPa)時，立即限制液體滴注速度和輸注量，適當減緩血液回升速度，施術者止血成功后方可按照對照組復發方式進行充分復蘇。

1.3觀察指標(1)復蘇時間與液用量：記錄并對比兩組患者早期復蘇時間、總輸液量和膠體液量；(2)死亡率：記錄救治24h末和7d末死亡率情況。

2結果

2.1復蘇時間與液用量觀察組早期復蘇時間和使用膠體液量與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組總液體使用量明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者早期復蘇時間、總輸液量和膠體液量比較，見表1。

表1　兩組患者早期復蘇時間、總輸液量

注：與對照組比較，t=1.181 8，*P>0.05；t=34.568 7，#P<0.05；t=0.334 6，△P>0.05。

2.2死亡率術后24h末，觀察組死亡率10.20%(5/49)與對照組12.50%(6/48)比較，差異無統計學意義(χ2=0.127 1，P>0.05)；術后7d末，觀察組死亡率26.53%(13/49)明顯低于對照組45.83%(22/48)，差異具有統計學意義(χ2=3.917 3，P<0.05)。

3討論

重型顱腦損傷合并創傷性失血性休克患者病情危重，其死亡率和致殘率遠高于單純性重型顱腦損傷，可能與創傷性失血性休克導致低血壓，腦組織血液循環障礙引起腦灌注不足有關，從而加重腦組織缺氧缺血性損傷，繼發腦損傷和加重腦水腫[2]。同時，重型顱腦損傷伴有多組織損傷，大量炎癥因子釋放可導致體液滯留在腦室，快速下降的血流量成為失血性休克的主要因素，而長時間休克可加重腦組織繼發損傷，形成腦組織損傷的惡性循環。因此，快速和有效的液體復蘇成為重型顱腦損傷合并創傷性失血性休克患者救治成功的關鍵[3]。

入院后，全面評估顱腦損傷合并創傷性失血性休克患者的病情，部分學者認為通過快速大量液體提高循環動脈壓的抗休克治療能夠維持患者的腦灌注壓，從而降低致殘率和死亡率。但是，筆者認為創傷性失血性休克早期，機體有自我調控機制，配合適量液體復蘇能夠維持基本的代償活動，而早期大量快速液體輸注可破壞機體內環境和代償機制，且活動性出血尚未制止，大量輸注保持高血壓狀態不利于制止活動出血，且可能提高二次出血的風險，酸中毒和并發癥風險也會隨之提高[4]。早期限制性液體復蘇能夠避免液體輸注過多干擾內環境，在休克期能夠改善腦組織等重要臟器血氧供應、腦組織灌注，將收縮壓(SBP)穩定在90mmHg時，能夠減少機體出血量，提高止血成功率，降低死亡率和致殘率。郭江華等[5]研究認為重型顱腦損傷合并創傷性失血性休克患者在出血未控制前提下，大量快速輸入含有膠體的液體并未參與機體內有效循環，其中50%～60%的物質可能會滲入到第三間隙，從而引起微循環障礙和組織間隙水腫，進而誘發急性呼吸窘迫癥或多器官功能障礙綜合征等。本文顯示觀察組早期復蘇時間和使用膠體液量與對照組比較無統計學意義，觀察組總液體使用量明顯低于對照組，觀察組術后24h末死亡率10.20%與對照組12.50%比較差異無統計學意義，觀察組術后7d末死亡率26.53%與對照組45.83%比較具有統計學意義，證實了以上觀點。但是，目前臨床對限制性液體復蘇的液體量、臨界血壓和滴注速度等關鍵指標尚無統一標準，尚需臨床繼續研究和探討。

綜上所述，重型顱腦損傷合并創傷性失血性休克患者行早期限制性液體復蘇，能夠降低總液體輸液量和遠期死亡率，為后期救治奠定基礎。

參考文獻

[1]劉維政，高振和，陶江．早期限制性液體復蘇在重型顱腦損傷合并失血性休克療效觀察〔J〕．臨床醫藥實踐，2010,19(4)：201.

[2]周姚，李金林，鄒玲.早期目標導向液體復蘇在重型顱腦損傷合并失血性休克治療中的應用〔J〕.江蘇醫藥，2012，38(12)：1464-1465.

[3]陳祖鵬，李徐，徐震，等.早期限制性液體復蘇在重型顱腦損傷合并創傷性失血性休克救治中的應用〔J〕.浙江創傷外科，2011，16(4):479-480.

[4]郭江華.重度顱腦損傷合并失血性休克救治探討〔J〕.當代醫學，2014，20(11)：91-92.

[5]郭江華，張俊.早期限制性液體復蘇救治重型顱腦損傷合并創傷性失血性休克的療效分析〔J〕.廣西醫學，2014，36(7)：972-974.

(編輯紫蘇)

收稿日期2014-10-03

中圖分類號：R742

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)10-1307-02