軀體化的心身交互機制及其中的文化因素*

陳子晨 汪新建

(南開大學社會心理學系, 天津 300071)

1 引言

軀體化(somatization)現象, 或“心理問題的軀體化”指當人們遭遇心理不適時, 以軀體痛苦代替心理痛苦進行表達。其主要特征是既具有被稱為“醫學無法解釋癥狀” (medically unexplained symptoms)的身體痛苦, 同時也具有疑病性的心理痛苦。軀體化現象的成因和產生過程一直有所爭議, 其病理機制的研究也有多種不同方向, 如疾病歸因、憤怒管理、述情障礙等(Koh, 2013)。最近十幾年, 基于神經生物學基礎的心身交互作用是軀體化病理機制研究的一個重點。

由于軀體化現象具有顯著的國家、民族和文化差異, 治療者和研究者在實踐中也經常遇到文化背景帶來的影響和問題, 因此文化在軀體化病理機制中的作用也受到了研究者的關注。在任何一個民族或國家的流行病學樣本中, 個體呈現軀體性病痛都可能有多種原因, 并不能僅僅用“二者屬于不同文化”來模糊地概括軀體化的文化差異。文化可能就是通過心身交互機制中的某些具體過程產生影響的。

2 軀體化現象的心身交互機制

2.1 生理-心理功能連續體

研究結果顯示, 在軀體化現象中, 心理和生理因素在癥狀的惡化和維持上都起到重要的作用,多種病因解釋模式實際上是可以共存的(Rief &Broadbent, 2007)。雖然現代醫學的基礎正是身與心的二元劃分, 但醫學終究是以身體的生理學為基礎的, 生物醫學的癥狀學認為身體功能的主訴多多少少直接和器官組織或功能的損傷相關。而軀體化現象中心理因素可以通過神經生理機制納入醫學體系。在很長一段歷史時期, 神經病學專家們支持以神經生理為基礎的心身解釋模式, 只不過由于當時的科學技術所限, 他們沒有找到理論假說的證據。近年來, 神經科學、內分泌學和基因科學的快速發展有可能填補身體和心理機制的解釋斷層, 從微觀生理化學等角度為心身問題的發生尋找到生理基礎, 而這就能夠使目前軀體化現象中“無法解釋”的軀體癥狀成為“可解釋”的軀體癥狀。

生理-心理的連續體中可能形成一種社會和心理的循環機制, 不斷強化和穩定特定癥狀和痛苦的意義, 并使它們變得難以改變。對于個體來說, 主要問題在于如何處理痛苦的意義, 包括維持自尊感、自我效能、回避污名或不好的道德暗示等心理過程, 還包括思考癥狀會導致的社會結果。有一系列因素能夠直接影響癥狀體驗和相關疾病行為的擴大和嚴重化：例如, 焦慮和抑郁都會導致軀體癥狀的增強; 而當這些過程通過某些方式反饋回來并強化自身, 它們就能成為特殊的心身惡性循環。這種循環效應也許可以從科學的角度說明軀體化現象的真正機制。這種循環效應可能包括很多因素, 它們都會影響軀體病痛的嚴重性和持續時間, 比如自主神經系統和其它監控系統的功能失調、注意失調、錯誤歸因等(Kirmayer& Sartorius, 2007)。當以上因素超過特定閾限就可能成為病因學要素, 導致持續的身體關注和軀體痛苦綜合征。

2.2 軀體化的心身交互機制

首先, 經驗、行為和事件會圍繞身體癥狀形成特定的認知圖式。個體會通過一種被稱為“Hebbian學習”的認知學習過程獲得圖式, 在這種學習過程中, 凸顯的感知覺和總是同時發生的事件之間會建立密切聯系, 因為神經元或小型神經網絡如果重復以相同的方式被激活, 就會傾向于建立功能上的連接(Ursino, Cuppini, & Magosso,2014)。在軀體化中, 如果身體的感知覺和某個事件總是同時發生, 類似的認知關聯學習過程就可以判定它們具有密切的聯系(Stella, Cerasti, Si,Jezek, & Treves, 2012)。目前已經有研究證明在神經系統中存在一系列類似的關聯學習過程, 它為個體形成自身的病痛解釋模式提供了潛在的機制。只要存在簡單的感覺、行為和事件的序列, 個體就能夠建立相關的感覺運動圖式(Stuchlik,2014)。另外, 關于鏡像神經元的研究也顯示, 一種相似的機制可能幫助個體將自身的行動與經驗和對他人行動與經驗的知覺進行對比, 并按照這種對比來組織他們獲得的社會知識(Keysers &Gazzola, 2006)。而這個過程可能是內隱的, 可無意識獲取并自動激活, 所以個體無法直接注意到。但這種內隱的認知連鎖可以連接一系列軀體感覺、動作及預期結果, 而這些都會間接地影響個體的疾病行為。

患者對癥狀的認知評估模式會影響識別和主訴癥狀的閾限：“正常化者”傾向于反駁他們的痛苦和癥狀, 這樣就比較不容易被診斷為“患病”;而“心理化者”或“軀體化者”的病人則相反, 它們的主訴模式比較容易被醫學系統發現(Parker,Parker, & Parker, 2003)。但癥狀報告閾限存在研究上的難點, 使用標準統一的篩查工具也能以檢查出正常化組的痛苦水平, 因為他們傾向于不訴說自身的病痛。癥狀報告和健康歸因之間的互動是另一個關鍵性問題, 因為軀體化現象的存在可能代表了較低的報告閾限, 而不是實際的生理失調。因此, 報告特定的癥狀可能不是簡單地代表病癥的存在, 而是暗示著一種獨特的自我監控方式導致了軀體性的偏見。例如有研究發現, 心悸的 ECG記錄與病人自我報告的相關性很低(Barsky, 2001), 說明自我報告并不能真正反應病痛的客觀水平, 因此不適合作為痛苦的潛在生理因素指標。

內感受功能失調(interoception dysfunction)也可以作為心理-軀體交互機制的一種解釋框架, 最近有關內感受性的研究正在致力于整合抑郁障礙中的社會、認知、情緒和軀體癥狀(Harshaw, 2014)。研究發現, 內感受作用是自我感覺腦神經網絡的重要部分, 其功能失調可能損傷個體對身體內部軀體性信號的感受, 引發相關癥狀(Grossi et al.,2014)。在軀體性信號輸入中樞意識的過程中, 感覺通道發揮著重要的作用, 也是心理-軀體交互機制中不可忽視的一個因素(Horacio, 2011)。具有強烈軀體化傾向的患者更加難以區分軀體感覺到的刺激是否和自身的健康狀況相關, 因此就會無意識地放大或縮小特定的軀體性輸入信號(Rief &Broadbent, 2007)。與此類似, 恐慌障礙和廣泛性焦慮障礙患者對身體變化的感覺比非焦慮的個體更敏感; 但是, 在生理變化的激發方面, 焦慮患者和控制組被試并沒有顯著差異。因此, 焦慮障礙似乎只是造成了身體狀況感知的不準確(Hoehn-Saric, McLeod, Funderburk, & Kowalski, 2004)。

對身體狀況感知覺的不準確也可能與神經生理的來源監控(source-monitoring)的缺陷有關。來源監控功能的缺陷是指個體處理關于記憶和信念的來源以及歸因的系統出現了問題, 比如在精神分裂癥等精神病性障礙中, 患者的幻覺、妄想就和此類缺陷有關。而來源監控缺陷和軀體化現象中的疾病信念可能也具有一定的聯系(McFarlane,Ellis, Barton, Browne, & van Hooff, 2008)。某些具有無法解釋軀體痛苦的患者都強烈相信自身狀況發生有著特定的原因。這是軀體化現象中的一個典型特征, 即使醫生已經對其做出了診斷, 他們仍然不斷求醫, 尋求更滿意的解釋。即使醫生和各種醫學檢查證明他們的疾病信念不正確, 這些病人也傾向于否定來自各個方面的意見和證據,堅持他們的癥狀歸因。來源監控功能的缺陷也可能與人格或應對模式有關, 這些因素對疾病歸因和癥狀的放大提供了強大的心理支持(Sayar,Barsky, & Gulec, 2005)。在這種情況下, 生理痛苦的癥狀可能并不是主要問題, 痛苦的根源在于心理方面的錯誤信念, 類似妄想或強迫癥。因此, 未來研究的一個重要領域就是發現無法解釋癥狀患者的具體來源監控模式。

創傷應激和記憶在軀體性癥狀中也會起到重要的作用。研究發現, 在所有精神障礙中, 創傷后應激障礙(Posttraumatic Stress Disorder, PTSD)與軀體化有著最緊密的聯系, 特別是醫學無法解釋的疼痛癥狀(Andreski, Chilcoat, & Breslau, 1998)。雖然目前有一些文獻將軀體化和 PTSD聯系在一起, 提出創傷應激和異常軀體性狀況(包括一些文化相關軀體癥狀)的關系(Zatzick, Russo, & Katon,2003; Hinton, Kredlow, Pich, Bui, & Hofmann,2013), 但這些研究本身主要關注的仍是抑郁和焦慮, 較少以軀體化為主。而最近的流行病學研究顯示創傷事件和 PTSD的流行率可能被低估了(McFarlane, 2004)。McLean等的模型通過恐懼-回避反應來解釋急性創傷性外傷如何轉變為慢性疼痛(McLean, Clauw, Abelson, & Liberzon, 2005)。雖然更多的研究者主要關注慢性疼痛發病機理的多變量模型(Vlaeyen & Linton, 2000; Norton &Asmundson, 2004), 與疼痛相關的恐懼和回避反應在導致慢性疼痛的過程中起到核心作用, 而這和PTSD的癥狀有某些共通的現象。恐懼-回避的應對風格塑造了行為適應的一種模式, 會導致外周神經感覺的擴大。模型進一步將心理過程和神經激素應激系統的復雜傾瀉反應聯系在一起, 在神經生理和心理過程之間建立起科學的聯系(Brunello et al., 2001; Davidson, Stein, Shalev, &Yehuda, 2004)。創傷記憶和軀體化可能也存在類似的關系。首先, 疼痛的經驗可以作為軀體感覺印記的一部分留存在創傷記憶中, 而這種記憶會在一系列的感覺領域被重新體驗(van der Kolk &Fisler, 1995)。同時, 創傷性應激又會通過感覺過程調節工作記憶和注意等心理機制, 導致個體無法精確處理和解釋環境信息, 造成對軀體感覺的誤判。

其它還有一些因素在軀體化心身交互機制的不同階段發揮作用。注意過程推動的身體主訴可能增加身體關注, 導致更多的身體報告。對身體的關注還可能造成死亡提醒(mortality salience),成為焦慮的一個來源(Goldenberg, Pyszczynski,Greenberg, & Solomon, 2000)。癥狀的應對方式也可能無意地導致惡化。例如, 很多慢性疲勞癥狀的患者可能傾向于減少活動、臥床休息, 結果導致生理的“去適應” (deconditioning)現象, 加重衰弱癥狀和降低鍛煉能力(Kirmayer & Sartorius,2007)。類似的行為可能加重其它癥狀, 比如軀體化現象心理表現中的疑病焦慮。在疑病焦慮中,個體恐懼的結果可能相對沒有那么急迫, 造成的焦慮也沒有那么嚴重, 但是持續時間更長。因此,個體會不斷搜集信息, 關注和調節自己的身體,尋求衛生機構的保證, 而他們通常認為醫生的回答敷衍了事, 無法讓人滿意, 結果就是更確信自己的身體存在某些問題。

個性和社會因素和應對方式也會產生交互作用。例如, 某些慢性疲勞綜合征病人沒有采取漸進式的恢復活動方法, 而是過度鍛煉試圖克服癥狀, 結果卻導致了更嚴重的新癥狀。應對方式可能受到社會、流行文化模式以及他人反應的影響。特定身體主訴的社會強化可能增強身體注意, 推動個體去尋找、注意和標記特定的感覺, 將其解釋成病態反應, 并尋求醫療關注。研究發現, 在慢性疼痛中, 他人的反應就會強化疼痛行為和經驗。例如, 配偶反應的差異可能導致應對慢性疼痛苦難, 以及失能水平的不同(Thieme, Spies,Sinha, Turk, & Flor, 2005)。專業診斷在這個社會塑造痛苦的過程中具有重要意義。最后, 更大的體制力量, 包括社會政治經濟因素, 比如醫療保險和社會福利的結構, 以及特殊疾病和醫藥市場因素等, 都會或多或少地參與到這個心身循環過程中。

兩組患者均順利手術，無血管、神經損傷等嚴重并發癥。手術時間鉤板組為（83.61±13.15）min，復合組為（86.19±13.22）min，兩組間差異無統計學意義（t=-0.610，P=0.546）。術中失血量鉤板組為（61.11±26.77）ml，復合組為（69.52±24.59）ml，兩組間差異無統計學意義（t=-1.020，P=0.313）。鉤板組術后早期1例傷口紅腫、經積極換藥等處理后愈合良好；復合組無切口感染或血腫，切口均一期愈合。

3 文化在軀體化心身交互機制中的作用

文化在軀體化的心身交互過程中發揮了重要作用, 影響個體的癥狀報告和心理病理過程。文化在軀體化心身交互機制中的作用可能就集中于身體認知過程中認知圖式的形成。文化中關于“患病”的知識會放大與其相對應的痛苦或患病模式,調節對身體感覺的注意以及對癥狀的體驗, 進而影響軀體化的實際表現, 比如患者的主訴、求助行為, 適應過程, 治療反應以及失能程度等。

3.1 文化對癥狀相關認知圖式的塑造

任何文化中都存在一類指向特定癥狀、綜合征、障礙或相似問題的各種知識和信念, 包括了病痛或癥狀的原因、過程, 以及適當的治療和可能的結果。在這一系列本土化的“民族生理學” (包括傳統醫學觀念和民俗治療)和“民族心理學” (關于精神和情感的觀念)中, 通常會涉及社會、道德和精神等各方面的文化觀念。而特定文化群體對于疾病的認識也往往受到該文化產生的時空、地理、環境等因素的影響。

從個體認知角度來說, 關于疾病和病痛的文化知識通過多種相互之間具有很大差異的方式編碼, 維持, 轉變。某些知識通過多種類型的認知圖式編碼, 可能包括外顯的心理過程或機制, 比如概念關聯網絡或命題系統。通過這些認知過程,個體就可以建構起對診斷標準和事件結果的推論。這些知識促成了個體解釋模式的形成, 讓個體能夠進行“推理”。這種推理并不總是符合邏輯標準的嚴格三段論, 而是遵循一系列合理判斷,使用的是所謂“有邊界的理性”——以個體自身的認知和情感偏差為基礎, 憑借經驗來估計事件或行動的結果(Nuckolls, 1993)。

關于病痛的文化知識也可能表現為個體認知中的某些“原型”。這些原型可能來自他們自身先前的經驗(比如自己過去生病的經歷)、家庭成員和朋友(比如他們講述的他們生病的經歷)、大眾傳媒和流行文化(比如電視上的醫療節目、文藝作品中對疾病的描述)等(Petrie et al., 2001)。原型從形式上看, 一般是形象或者敘事模式, 形象就好比對“某種病人是什么樣子”的表征, 敘事模式則是類似“我那次頭痛失眠時的經歷”這樣的故事。它們都可以用來對個體當前的病痛經驗進行類比推論。原型有可能不包括明確的因果歸因或對疾病機制的看法(“為什么”和“怎么”會得病), 但是無論是否包括原因, 都可能包括對治療方式及其可能結果的預期(Kirmayer & Sartorius, 2007)。如在一項針對醫學無法解釋癥狀的群體研究中, 多數被試對于自身的癥狀都能給出多種自己的理解(Whitley, Kirmayer, & Groleau, 2006)。其中比較典型的解釋包括應激性社會環境, 比如工作、學習的壓力等。但按照實驗醫學的思維路徑, 醫生一般不會將這些社會-心理因素作為軀體問題的主要原因。

另外, 文化知識的影響既可能是外顯的, 也可能是內隱的。當訪談者詢問個體關于癥狀或病痛的看法時, 能夠獲得的就是外顯的知識。同時,還存在很多內隱的編碼知識的方式, 而這些就不能由直接詢問個體得知, 而要通過觀察個體的行為或分析病痛敘事的潛在結構來發現(Stern &Kirmayer, 2004)。

3.2 文化對癥狀體驗和報告的影響

有證據顯示, 文化對癥狀的體驗和報告有多個水平的影響, 包括身體注意、癥狀歸因等(Kirmayer & Sartorius, 2007)。這些文化影響反映在一系列精神病分類學相關的現象中, 包括文化特異性癥狀和綜合征, 以及特定的臨床表現風格。文化解釋可能引發獨特的癥狀和軀體關注,比如印度dhat綜合征中的精液流失(Udina, Foulon,Valdés, Bhattacharyya, & Martín-Santos, 2013)、恐縮癥(koro)中的生殖器收縮、火病(hwa-byung)中的胸部燒灼感(Min & Suh, 2010)。

心身病痛的模式在世界各地傳統醫學和疾病觀念中都可以見到。在非西方文化的社會以及西方國家的很多來自其它文化群體的病人中, 心理和軀體性問題之間的界限并不是那么明確(Lewis-Fernández et al., 2014)。因此, 將軀體和心理癥狀相互混合的診斷分類在很多國家仍然非常流行。一些非常典型的例子反映在DSM-IV中附表I的“文化相關綜合征” (Culture-bound Syndrome)上(American Psychiatric Association, 2000)。很多此類綜合征都以軀體性癥狀為主, 并且在解釋模式上可以被視為軀體化的一種特殊形式, 例如,火病, 腦疲勞(brain fag),dhat, 腎虧(shenkui), 恐縮, 以及神經衰弱——尤其是DSM-IV將shenjing shuairuo和neurasthenia分別列于其中, 表示中國的“神經衰弱”和其西方版本具有不同的意義。在此類綜合征中, 軀體癥狀與情緒痛苦共生共存,又都隸屬于某種特定的民族生理疾病模式。憂愁、憤怒等情緒通過“氣”、“火”、“精”等宗教、神秘學或傳統醫學的隱喻系統, 表現為集中于特定器官的軀體反應。研究發現, 某些文化相關綜合征的患者還會表現出特定的腦神經活動變化(Lee et al.,2009)。

多數情況下, 健康的身體對人類來說是“自然而然的”, 也就是說細微的身體感覺變化通常不會進入人類的意識注意之中。身體本身成為注意的客體通常是因為異常情況, 比如過度的精力消耗、興奮或不適。這個時候, 文化會引導個體去關注特定的癥狀, 以符合諸如上述“文化相關綜合征”之類已存在的癥狀或疾病模式。由此, 文化為人們設置了一種對病痛發展的期望, 影響個體看待自己身體的視角, 以及識別癥狀和報告癥狀的方式。個體通過心理適應、社會定位、與他人溝通等方式受到文化的影響, 對自身的歸因和解釋不斷進行調整。包含在文化中的特定癥狀模式既可能會放大痛苦, 也可能導致個體忽視或否認某些癥狀。比如, 在一項針對美國東南亞移民的恐慌和焦慮障礙研究中, 特異性的文化概念引發民族生理觀念與記憶和身體狀況之間產生互動,最終導致各種身體失能癥狀, 比如低血壓、眩暈以及其它普通感覺導致的恐慌發作或軀體疾病焦慮(Hinton, Chhean, Fama, Pollack, & McNally, 2007)。

傳統的社會文化環境也會影響癥狀的外在表達。在中國文化傳統中, 身體問題是尋求幫助的合法理由, 而精神問題往往被視為一種“污名”。在傳統文化環境下, 患者的抑郁情緒不應該在家庭以外的地方表達。因此, 患者會有意識或無意識地壓抑心理問題的外在表達, 而以軀體癥狀的方式表達, 以避免可能產生的道德譴責與名譽損害(Kleinman, 1980)。因此, 醫生可能忽視了病痛潛在的社會情緒維度而主要關注軀體性解釋, 隨之導致“醫源性”的軀體化。也就是說, 當醫學檢查無法提供解釋時, 醫生可能就會認為病人產生了“軀體化”現象。但事實上, 病人自身反而可能從一開始就意識到了他們身體痛苦的社會和情緒前提,只不過在診療過程中無法將此表現出來。不過在西方社會, “軀體化”的現象如果被診斷為精神障礙, 也比被診斷為醫學狀況具有更高的污名性(Kirmayer, 2005)。在主流的診斷體系中, 軀體形式障礙等術語一直被強調其作為“精神”疾患和身體疾患的區別。即使在西方社會, 比起一般醫學狀況, 多數精神障礙還是更具有污名性。“軀體化”患者的問題如果被標簽為“非生理”或“純心理”的,就會讓病人覺得受到誤解和污名化。因為患者自身體驗到的主觀痛苦是身體狀態, 單純的心理解釋意味著癥狀是“不真實的”, 暗示患者臆造甚至妄想癥狀, 患者可能就更愿意選擇用醫學狀況而不是心理問題來對自己的癥狀進行歸因(Rief &Isaac, 2007)。

3.3 病痛的文化解釋模式

文化在軀體化機制中的作用可能包含著比“甲文化軀體化高于乙文化”的表象更復雜的事實。目前研究中使用的“文化群體”多是依據單一條件粗略分類的民族群體(例如, 中國人、美國人、亞裔人、非裔人等)。這種簡單的民族標簽是為了調查具有操作性, 因為民族文化的劃分本身即為一個重大議題, 并不是醫學或心理學能解決的。但簡化的民族組別可能難以體現文化塑造病痛經驗的整個過程。因此, 如果將文化作為影響心理生理的一個變量, 就不能單純依賴群體標簽, 而是要將癥狀和疾病行為中文化產生的影響進行細化, 考察文化差異在不同的生物、心理或社會過程各個階段中的具體作用。Kirmayer和Sartorius(2007)認為這是一個關鍵性的范式轉換, 即從基于民族身份的組間比較轉向測量文化對行為影響的潛在中介, 研究文化的各種組成因素在軀體化的認知、表達模式、痛苦敘事、社會互動和醫療體制等心理社會過程中的具體影響。按照這種研究范式, 如果不同的文化提供了理解和詮釋軀體性癥狀的概念和模式, 就需要直接考察這些概念和模式之間存在哪些具體的差異, 而不是簡單地用某個民族文化身份作為病痛解釋過程中具體文化因素的替代物。

文化的各種因素會通過病痛解釋過程的各個階段對軀體化的呈現產生影響。病痛開始于個體感受到自己身體上的某些不適和痛苦。個體的生理紊亂也會引起對身體感覺的注意和相應的情緒喚起。這些感覺和情緒反過來又會推動個體進一步注意和標記相關的身體變化。通過感覺、注意和情緒的循環交互過程, 個體最終將確定自己的狀態, 賦予不適體驗以認知的意義, 將其解釋為“我生病了”。個體也會試圖對自身的狀況進行自我認知和歸因。而當個體認為自己無法確定病因,或不能靠自己解決病痛時, 他就會向衛生機構及醫生求助。在現代社會, 一般來說對病痛的解釋要由這些專業人士來做出。此時, 病痛體驗的解釋就開始進入下一個階段, 脫離個人的場域。在求醫的過程中, 個體的體驗要通過醫生的診斷進入專業領域, 才能成為被社會、法律認可的“合法化”疾病。因此“合法”或“正式”的疾病是屬于社會的現象, 而不完全是屬于個人的。而醫生的診斷則向其提供專業的解釋, 如果他相信這種解釋則會對自身的解釋模式再次做出修正, 隨之也會調整自己的行為模式。在此過程中, 不論個體的認知還是專業意見實際都處在大文化環境的影響下。

軀體癥狀本身被文化賦予了社會意義, 并且通過文化特異的疾病模式和其它類似的痛苦相互聯系。特定癥狀和本土化醫學理論之間的聯系經常反映出源于人類基本認知能力的解釋方式, 其中比較典型的就是建立在感覺、情緒類比推論上的身體隱喻。人類思維采取由自身向外推的方式,利用事物之間的相似性或關聯性進行類比, 建立認知圖式。在特定的情緒喚起和感覺過程中發生的身體變化很容易和這些情緒、感覺本身建立認知概念上的關聯。比如, 憤怒的情緒和“發熱”相關,因為當人們發怒時, 臉紅的燒灼感類似于接觸高溫的觸覺, 以及發燒時的身體反應。這種聯系就是直接由身體經驗提供了引發隱喻的類比, 隨著文化長時間的發展才逐漸成為更外顯的概念模式和病痛敘事(Kirmayer & Sartorius, 2007)。

文化對病痛解釋過程的影響又帶有一種循環效應：個體對病因的認識往往來自先前成形的文化解釋模式。因此, 看似客觀的病因造成病痛的過程中, 被人們所認識到的病痛原因實際上是被其后的過程所解釋出來的。不論不適者自我的歸因, 還是醫生的專業解釋, 都是用他們已有的特定解釋體系對這種現象做出判斷。因此在這一過程中無論個體自身或專業的解釋實際上都已經受到既有文化模式的影響。其中, 專業的“科學解釋”在一定程度上也是和其它解釋模式相平行的一種解釋體系。那么, 文化心理研究所針對的也就不是產生這些原因不明軀體病痛的“客觀”成因, 而是將科學或非科學的解釋平等地視為文化影響下的解釋模式差異。

4 展望

以神經生理為基礎的心身交互機制來解釋軀體化現象仍面臨著很多問題, 目前這是一項長遠的挑戰, 因為此類癥狀的潛在機制仍然沒有被完全理解(如在軀體化現象中常見的疲勞癥狀)。未來的研究必須明確軀體化癥狀生理-心理連續體的運作方式, 以及特定軀體性痛苦的具體生物基礎。在這一領域的研究中, 腦神經科學和醫學方法將會發揮主要作用。腦神經影像學研究已有關于軀體化的發現, 如軀體化患者在大腦左半球顳上回、頂下小葉、枕中回、中央前回和中央后回以及右半球顳上回存在腦血流灌注異常(Koh,Kang, Lee, & Lee, 2010); 另外, 軀體化癥狀的嚴重程度也可能與調節軀體癥狀敏感性的大腦后內復合體(postero-medial complex)有關(Lemche et al., 2013)。這些發現的意義和聯系還有待于進一步的理論解釋。

神經科學研究還發現軀體性癥狀可能和心理性癥狀具有不同的神經機制, 暗示著“軀體化”確實是不同于其它心理障礙的獨特障礙。如針對重度抑郁癥的定量腦電圖(quantitative EEG, qEEG)的研究顯示, 較為嚴重的軀體焦慮與廣泛皮層區域的較高功率相關, 同時雙顳葉、顳頂葉、額頂葉連接強度較弱, 與抑郁癥中其它癥狀的 qEEG結果有一定差異(Lee, Yu, Chen, & Chen, 2011)。功能性核磁共振成像(fMRI)則發現, 抑郁癥的心理癥狀與背內側和右腹外側前額葉皮層的信號改變有關, 而軀體-植物神經癥狀則是與前扣帶回前膝部的信號改變有關(Heinzel et al., 2009)。未來通過進一步挖掘這種差異, 將有助于從本質上科學地對“軀體化”的癥狀進行分類, 明確其與抑郁癥的關系。

另外, 軀體化現象涉及到多個生理系統, 除腦神經機制之外的其它生理機制對軀體化的影響也有待未來的研究, 其中仍然需要應用各種醫學方法。比如, 研究發現軀體化癥狀可能同時受到腦功能和免疫系統的影響(Koh, Sohn, Kang, Lee,& Lee, 2012; Koh, 2013), 此類研究就需要使用CT等醫學檢測手段對軀體化患者的免疫調節功能進行測量。與此類似, 基因層面的研究也可用于分析軀體化心身交互機制的遺傳基礎。因此,在軀體化研究中, 心理學、精神病學界需要和醫學界展開更為密切的合作。

除了對軀體化的基本心理-生理交互機制進行研究, 在診斷中如何更為合理地使用醫學分類系統也是未來一個重要的研究主題。醫學分類系統應該增加其靈活性, 允許對患者軀體病痛的診斷提出多種病因學因素(Sharpe & Mayou, 2004)。對不同診斷的整合能夠增加診斷的效度, 并指引恰當的治療方法(Voigt et al., 2010; Rief, Mewes,Martin, Glaesmer, & Br?hler, 2011)。目前西方醫學科學的發展在致力于擬合生理和心理的分裂, 從病因學理論、診斷、治療實踐等各方面促進普通內科醫學與精神病學及心理學方法的融合。生理-心理整合的模式也可引發醫學觀念之轉變。在這樣的觀念下, 醫生無須拘泥于單一的病因學解釋,“醫學無法解釋”可以作為確定患者某個具體癥狀邊界的線索, 而不再是將患者完全劃歸到某種類別的生硬條件。醫生可以使用各種合理并且可以被患者接受的診斷, 為患者的康復發揮積極的心理影響力。

最后, 重點對軀體化心理-生理機制進行研究并不意味著完全用還原論的觀點來看待軀體化問題。在臨床治療領域, 未來仍然需要繼續研究和開發各類療法并檢驗其效用。傳統醫學可以提供一些簡單有效的方法來改善治療效果, 如將營養和飲食調理過程加入慢性或不明原因健康問題患者的標準護理程序中, 但營養學和飲食學研究很久以來被現代醫學體制所忽視(Adams, Lindell,Kohlmeier, & Zeisel, 2006)。未來的研究中, 應該將傳統醫學和養生學中的有益經驗與現代科學中的營養學研究加以結合, 在醫療機構發展適合本土文化環境的飲食和生活調理的標準化方案, 并通過可量化的方式對效用進行檢驗, 以幫助那些對常規醫學手段反應一般的軀體病痛患者。

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