綜合干預康復治療先天性肌性斜頸療效研究

?

綜合干預康復治療先天性肌性斜頸療效研究

首都醫科大學附屬北京兒童醫院康復科齊熙堃馬建強呂忠禮(北京 100045)

提要目的：研究觀察手法按摩配合矯形器對先天性肌性斜頸患兒治療的療效影響。方法：觀察組應用手法按摩配合矯形器治療，對照組單獨應用手法治療，不配合應用矯形器。結果：對于不同年齡特征，觀察組效果優于對照組(P<0.05)；觀察組治愈率92.4%，對照組治愈率83.0%。結論：手法按摩配合矯形器綜合干預康復治療效果明顯，且年齡越小、療程越長、配合應用矯形器綜合干預，愈后越好。

關鍵詞先天性肌性斜頸；手法按摩；傷筋；筋縮；蠟療熱敷；斜頸矯形枕；矯正托；綜合干預

小兒肌性斜頸，又稱小兒先天性胸鎖乳突肌攣縮性斜頸，是一種兒科多發病、常見病，主要是患側胸鎖乳突肌攣縮，頸部肌肉僵硬，頭傾向肌肉攣縮的一側，下頜轉向對側，逐步喪失轉頭和側頭功能，久之可致面部畸形。目前有許多說法，多認為由于懷孕時期胎位不正或新生兒難產等原因，造成了胎兒或嬰幼兒單側胸鎖乳突肌缺血性損傷，損傷組織發生纖維病變，進而攣縮、黏連致一側胸鎖乳突肌縮短，從而引起頸部活動障礙，導致頭頸側斜。[1]也有說法認為：肌性斜頸的病理變化不是一個簡單的纖維化過程，而與細胞分化有關。有病理學研究證實，在胸鎖乳突肌增生的間質中，有肌母細胞存在，肌成纖維細胞與該肌纖維化有關，在后期的病理變化中起了重要作用。[2]但確切的病因及發病機理有待進一步研究。本病早期沒有骨性改變，病久可出現頸椎發育異常，并引起胸廓受累。中醫學認為此證屬“傷筋”“筋縮”范疇，由于氣血運行不暢，氣滯血瘀，脈絡不通，筋肉失于濡養引起。筆者于2012年9月至2015年6月應用手法按摩配合矯形器綜合干預康復治療與手法按摩對照觀察，療效顯著，現將研究結果分析如下。

1資料與方法

1.1病例選擇本次研究378例病例均為我院康復科按摩門診患者，男174例，女204例；患側胸鎖乳突肌有包塊263例，肌肉條索樣增粗無包塊115例；患兒年齡最小者18天，最大10個月，1個月以內57例，1～2個月132例，2～3個月62例，3～6個月92例，6～10個月35例。隨機分為觀察組(278例)與對照組(100例)，兩組的病情狀況、分類與年齡等情況，經統計學分析差異無>顯著性(P>0.05),具有可比性。

1.2診斷依據所選病例均參照《實用小兒外科學》確診，[3]符合先天性肌性斜頸診斷標準。患兒出生后2周左右，發現頸部一側胸鎖乳突肌處出現橢圓形腫塊，其方向與胸鎖乳突肌一致，質硬，無壓痛，可活動，無波動感，邊界清楚，或一側胸鎖乳突肌緊張攣縮，表現為條索樣增粗，質韌或硬；患兒頸部活動受限，頭偏向患側，并向患側前傾，面旋向健側，下頜轉向健側肩部，用手勉強矯正，松開手后，頭仍然轉回原位，向患側旋轉及向健側側屈有困難；患兒頭面部發育不對稱，患側面部相對萎縮，健側飽滿，顏面及雙眼大小不對稱。

1.3鑒別診斷頸椎損傷、發育異常或畸形引起的骨性斜頸，X線片顯示頸椎骨骼病變可確診；弱視或麻痹性斜視引起的眼性斜視；頸部淋巴結腫大、扁桃體炎等局部炎性病變；頸部肌麻痹導致的神經性斜頸和習慣性斜頸，腦癱等。

1.4治療方法應用按摩手法配合蠟療熱敷、矯形器治療，治療后囑咐家長注意，以臥位固定及吸引注意力轉頭為主。

1.4.1觀察組

1.4.1.1按摩手法：治療原則為舒筋活血、軟堅消腫。手法操作以局部為主，應使用按摩介質，如按摩油、潤膚露、爽身粉等，以按摩和功能訓練為主。主要手法：指揉、彈撥、擦理，及頸部被動運動旋轉、側扳等。[4]患兒4個月月齡前，以按摩為主，被動功能訓練為輔；4個月月齡后，則以被動運動為主，視患兒具體情況，增加運動力度及次數。(1)指揉法：患兒仰臥位，暴露患側頸部，醫者一手固定頭部， 另一手的拇指與食中二指順著肌肉的走向，按揉患側胸鎖乳突肌、斜方肌3～5 min， 重點作用于胸鎖乳突肌腫塊及增粗部位，手法宜輕柔適宜。(2)彈撥法：醫者以拇指和食中二指相對于胸鎖乳突肌兩側，彈撥增粗的胸鎖乳突肌及腫塊3～5 min，手法適度，由輕而重，逐漸加大指力，避免動作粗暴。(3)擦理法：醫者輕揉擦理患兒患側面頰、耳廓周圍及下頜2～3 min。(4)旋轉法：患兒坐位或仰臥位，家長固定其兩側肩鎖部。醫者雙手夾捧于患兒頭部兩側，避開雙耳，以頸椎為縱軸，將面部向患側緩慢旋轉2～3次，注意動作和緩，旋轉角度以正常生理范圍內為宜。(5)側扳法：家長如上固定患兒身體，醫者一手托住患兒枕部，另一手扶住下頜，將患兒頭部向健側肩部傾斜，盡量使耳部接觸健側肩部，反復3～4次，逐漸拉長患側胸鎖乳突肌及患側頸部肌群。注意動作和緩，逐步增加力量，增大傾斜角度，切勿猛然加力。

療程： 手法1日1～2次(小月齡患兒每日1次，4個月以上月齡患兒可每日兩次，中間至少間隔4 h)，每次10～15 min，一般1個月為1療程。

1.4.1.2蠟療熱敷：可配合蠟療熱敷。患者取仰臥位，以40℃～45℃蠟塊，嚴密包裹后放置于包塊或攣縮部位，按摩前熱敷15～20 min/次，每日1次 。

1.4.1.3矯形器配合治療：⑴ 矯形枕。①左側斜頸頭傾向右側;②右側斜頸頭傾向左側;③正面觀：頭枕入枕窩中，面部向上傾向健側，拉伸患側胸鎖乳突肌;④側面觀：褥墊高度與枕頭頸窩同高。將患兒仰臥位放在褥墊與矯形枕上，待患兒熟睡后，輕轉其頭部使頭枕入枕窩中，面部向上倒向健側，拉伸患側頸部肌肉；3個月以下嬰兒尚不會自己翻身，熟睡時便可維持在矯形位置，因此不需要固定軀干，3個月以上幼兒翻身能力漸強，仰臥位睡眠時間短，需要適當固定軀干，以延長牽拉矯正時間；固定軀干時，主要固定住患兒骨盆處，用力適當，防止壓傷，使用應在醫生的指導下進行。⑵ 斜頸矯正托。患兒5、6個月月齡以后，頸部肌肉力量漸強，能夠自主豎頭，根據患兒頸部長短、粗細，訂制合適型號的矯正托，每次按摩后佩戴2～3 min ， 治愈后再佩戴2～3月，以糾正習慣，鞏固療效，以后逐漸減少佩戴次數和時間，直至痊愈。

1.4.2對照組:單獨應用手法按摩治療，包塊硬、攣縮明顯者可蠟療熱敷，不配合應用矯形器。

1.4.3注意事項:詢問家長患兒有無發熱、呼吸道感染、腹瀉等不適，檢查施治部位皮膚有無破損、嚴重濕疹等。在治療的過程中，手法的技巧以及熟練程度對療效影響較大，須注意要手法正規、輕柔，用力和緩，剛柔相濟，不可使用蠻力，尤頸部側扳旋轉時，動作和緩，用力均勻，嚴禁粗暴造成新的損傷，增加出血機化，導致攣縮加重。(1)患兒仰臥，母親在患側喂奶或將玩具放置患側，吸引患兒的臉主動轉向患側；睡眠時，以斜頸矯形枕矯正并維持頭頸部正常姿勢。(2)嬰幼兒2、3個月俯臥能抬頭時，用玩具或聲音吸引患兒仰頭并向患側旋轉，視患兒情況每日重復鍛煉多次。(3)患兒5、6個月月齡后，每次按摩后佩戴斜頸矯正托2～ 3 min。

1.5療效標準治愈：患側頸部腫塊或條索狀物消失，雙側頸部質軟對稱，頭頸居中無偏斜，左右活動正常，兩側顏面五官對稱；好轉：患側腫塊或條索狀物縮小變軟，頭頸偏斜減輕，頸部活動可不同程度向患側旋轉及向健側側屈，但不及健側靈活，顏面五官基本接近對稱；無效：治療前后癥狀及體征無改善，腫塊或條索狀物無縮小，頸部左右活動仍受限。[5]

所有患兒在1個月后隨訪觀察，均無復發或加重病例。

1.6統計方法應用SPSS13.0統計軟件進行處理分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2結果

本次研究378例，治愈340例，好轉28例，無效10例。觀察組278例用手法按摩配合矯形器綜合干預康復治療治愈257例，好轉18例，無效3例，治愈率92.4%，總有效率98.9%；對照組100例單獨應用手法治療，不配合應用矯形器治療治愈83例，好轉10例，無效7例，治愈率83.0%，總有效率93.0%。兩組治愈率與總有效率比較，經統計學分析差異有顯著性(P<0.05)。就診年齡越小、治療療程愈長、配合應用矯形器的綜合干預康復治療，療效越好、效果愈明顯、愈后越好。兩組不同年齡、不同療程、是否應用矯形枕(托)的治療效果，詳見表1。

表1　　兩組不同年齡、不同療程的治療效果　　　　 　 (例)

3討論

手法按摩是祖國經典醫學中重要的治病手段之一，能散瘀通經，舒筋活血，軟堅散結。正確適度的手法作用于攣縮的胸鎖乳突肌上，可以緩解肌肉緊張，改善攣縮程度，加速施治部位的血液循環，增加皮膚和肌肉的營養供應，增強組織代謝，以修復損傷組織。用指揉法治療嬰幼兒先天性肌性斜頸，可減輕肌肉攣縮程度，增加肌纖維的伸縮性，松解黏連，放松痙攣的胸鎖乳突肌；彈拔胸鎖乳突肌不但可改善局部肌群血液供應，還可以緩解肌肉攣縮，將攣縮腫塊剝離散開，使頭頸部旋轉活動自如。先天性斜頸患兒除了患側的胸鎖乳突肌受累外，其頭頸部多處肌肉均有不同程度的緊張或攣縮，治療中通過對頭頸各個方向的被動活動，如適度的旋轉和側扳，可使患側胸鎖乳突肌得到最大幅度的牽拉, 目的是最大限度恢復該肌的功能，并可協調整個頸項部的肌群，以使受損攣縮肌肉得到充分的被動伸展。通過拉長、放松這些受累的肌肉，改善患側肌肉的廢用性萎縮，使頸部活動正常，斜頸癥狀得到改善。擦理患側面頰部可以疏通經絡，加強局部血液循環，改善顏面部畸形。蠟袋熱敷療法可促進血液運行，消除炎癥，有效增強患處營養，散結解痙，有助于提高手法治療的效果。[6-7]

正確應用斜頸矯形枕、矯正托可延長矯正時間，起到持續牽拉患側肌群的作用，能明顯縮短治療時間，減輕頭頸偏斜，減少頭面部畸形，提高治愈率。

先天性肌性斜頸是少數能夠通過保守療法得到完全根治的先天性疾病之一，本病臨床上并不少見，如能做到及時發現，盡早治療，就可以避免手術，并減少患兒畸形的發生。年齡小的患兒頸部及全身肌肉多處于松弛狀態，且處于生長發育最旺盛階段，肌體修復能力較強，在發育最快的時期就開始綜合干預治療,可達到最好的療效；年齡大的患兒在治療時比較反抗，肌肉常處于強直對抗狀態，給治療帶來一定難度，睡眠姿勢也不易矯正。因此就診年齡越小，愈后越好。

較長時間治療的患兒，即使有很小一部分不能完全治愈，也會有不同程度的好轉，從外觀上看不易察覺。如頭面部畸形輕微，頸部活動基本達正常功能位，豎頭無明顯歪斜，頭基本可以保持在中立位，這也為以后的術后校正創造了較好的條件。

若早期未能得到及時規范的治療，病情常可遷延惡化，面部和頭顱畸形逐漸加重，眼、耳、口、下頜出現不同程度的偏斜，患側肩部上抬，雙側頸肩不對稱，頸部及脊柱活動受限，且形成了一定的頭頸歪斜的習慣，嚴重者甚至引起斜視、脊柱彎曲、胸廓受累等。同時，手術后糾正歪頭習慣，矯正視力，恢復面部畸形等都是比較棘手的問題，以至影響患兒外觀及今后的生活和工作。

從本組治療結果看，小兒先天性肌性斜頸治療越早，治愈率越高，早期采用正確適度的手法按摩配合頸部功能訓練，結合矯形枕矯正睡姿，矯正托糾正習慣，家庭仰頭轉頭鍛煉，綜合干預康復治療能明顯縮短治療時間，提高療效，減少畸形的發生，盡量避免手術，從而減輕患兒的痛苦及家長的精神壓力、經濟負擔，作為治療本病的首選療法之一，值得推廣應用。若保守治療至1周歲以上無明顯改善者，應及時考慮手術矯形，術后配合康復訓練。

參考文獻

[1]謝寶珊，喬志. 先天性肌性斜頸病因的實驗研究[J] .臨床小兒外科雜志, 2002，1(2)：118

[2]唐盛平，劉正全. 先天性斜頸的病理研究[J].中華小兒外科雜志,1998, 19(2)：96

[3]張金哲，潘少川. 黃澄如實用小兒外科學(下冊)[M].杭州：浙江科學技術出版社,2003.1 084

[4]齊熙堃，呂忠禮. 手法配合頸部功能訓練治療先天性肌性斜頸臨床研究[J].河北中醫藥學報,2014，29(3)：40

[5]孫傳興. 臨床疾病診斷依據治愈好轉標準[S]．2版．北京：人民軍醫出版社，2002.404-405

[6]茹群，楊曉艷. 推拿治療小兒肌性斜頸32例臨床觀察[J] .按摩與康復醫學(中旬刊)，2011，2(3)：81

[7]陳遠青.小兒肌性斜頸的鑒別與中醫治療[J].中國中西醫結合兒科學，2011，3(4)：296

(2015-07-31收稿)

通訊作者：呂忠禮，男，主任醫師。

中圖分類號：R244.1

文獻標識碼：A

文章編號：1007-5615(2015)04-0043-03