超聲診斷對不孕癥自然周期卵泡發育和子宮內膜厚度的診斷價值*

李 娜

(海南省海口市人民醫院超聲影像科，海南 海口 570208)

不孕癥通常是指結婚之后并未避孕，且有正常的性生活，但同居兩年仍未受孕者。伴隨環境的污染及性傳播病癥不斷增多，我國不孕癥的發病率亦有著逐年上升的趨勢，成為了備受關注的生殖健康焦點［1］。據統計［2］，排卵障礙是導致女性不孕的一個重要原因，臨床約25%左右。對患者卵泡發育及子宮內膜情況進行監測，已成為治療不孕癥的重要方向。鑒于此，本文通過超聲技術對不孕癥患者在自然周期內的卵泡發育以及子宮內膜的厚度情況實施監測，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:選擇2012年4月至2013年4月在我院接受診治的已婚未孕患者106例作為研究對象。均為女性，其中原發性不孕43例，繼發性不孕63例。年齡 23～42 歲，平均年齡為 30.5±4.2 歲。病程 2～8 年，平均病程為 3.3±1.2 年。納入標準［3］:①患者均有自然月經周期;②為門診患者，在監測期間未影響其正常工作及生活;③輸卵管均為通暢狀態。排除標準［4］:①男性不育者;②年齡＜50歲;③不配合超聲監測者。106例患者中，子宮附件正常者101例，卵巢正常且合并雙角子宮者2例，合并不全縱膈子宮者3例。

1.2 研究方法:將消毒陰莖套中放進耦合劑，之后套于陰道探頭的前端，另一端固定后緩緩插入患者陰道。按實際需要行進退旋轉和側動探頭，如有必要，可自腹部表面從上至下推壓，協助將高位卵巢的位置下移使之進入掃查的視野范圍。超聲檢查中對卵巢定位時最好能找到雙側的髂內動靜脈。在月經周期第8d時監測卵泡，排除直徑＞12mm的相關卵巢囊腫。記錄卵巢內的卵泡聲像，含卵泡數目和大小，以及邊界、張力和透亮度等指標。若卵泡的最大徑線＜10mm，則每3d監測一次。＜15mm則每2d監測一次。＞15mm時需每日監測。優勢卵泡的最大徑線為18至20mm時，為患者肌注HCG1000IU，叮囑患者在24至48h中性生活2次，之后每日監測。若優勢卵泡已塌陷亦或是完全消失，且子宮直腸窩中有少量的積液，則表明已排卵，此時可再次同房。了解并記錄子宮內膜的厚度，將內膜形態加以記錄。

1.3 觀察指標:分析超聲診斷結果和超聲征象情況，分析患者的受孕情況。

1.4 統計學方法:采用SPSS13.0統計軟件分析，數據比較采用χ2檢驗，計量數據以(±s)表示，實施t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲診斷結果分析:排卵正常型的比例為63.81%(67/105)，顯著高于排卵異常型的37.14%(39/105)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表 1。

2.2 超聲征象情況分析:①排卵正常型的超聲表現主要為排卵前的卵泡直徑均≥18mm，且卵泡張力較好，相應優勢卵泡于月經周期的第9～12d出現，具有2～3mm的日增長速度。在第13～16d時卵泡逐漸消失或者塌陷，患者子宮直腸窩中可呈現少量的液性暗區。患者內膜的形態主要呈“三線”征，且厚度為 7～12mm。②小卵泡型表現在增長速度較慢，且張力欠佳，觀察3～4d未明顯增大，在排卵前的卵泡直徑均＜17mm，且內膜較薄，而厚度＜7mm，呈單一征。③卵泡黃體化但不破裂型主要表現在優勢卵泡到達預計排卵期后并無排卵現象，反而呈現囊壁增厚和張力減小，在內部呈現出散在的稀疏點狀亦或是網狀回聲，且囊泡從透聲比較好的暗區逐漸轉為不均勻性低回聲，而內膜厚度大都＞7mm。相應形態呈現出單一線征亦或是“三線”征。④卵泡生長過度致囊腫型主要表現在卵泡呈持續性生長，且直徑≥30mm。具有張力好和囊壁薄的特征。對患者監測到下1次月經來潮發現囊腫依然存在。且內膜厚度大都＞7mm，呈單一線征。⑤無卵泡發育型經超聲監測1個月經周期發現未出現優勢卵泡，亦或是卵巢中僅有直徑＜10mm小卵泡，通過動態觀察發現并無明顯的增長跡象，伴隨卵巢髓質回聲的增多、增強，且內膜增厚。

表1 超聲診斷結果分析n(%)

表2 受孕情況分析±s)

表2 受孕情況分析±s)

注:與排卵成功未妊娠相比，*P＜0.05

組名 例數 卵泡直徑(mm)子宮內膜的厚度(mm)排卵成功且妊娠 25 21.9±1.5* 12.5±1.7*排卵成功未妊娠 53 20.2±1.8 9.2±2.5 t 值 - 4.095 5.971 P 值 - 0.000 0.000

2.3 受孕情況分析:最終排卵78例患者中，有25例懷孕。其中為“三線”征的子宮內膜49例，為均質征的子宮內膜29例，厚度＜9mm。排卵成功且妊娠者的卵泡直徑及子宮內膜的厚度均顯著大于排卵成功未妊娠者，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

3 討論

臨床上，卵泡發育成熟和破裂均是動態連續過程，而監測卵巢的排卵情況對于診斷不孕癥具有十分重要的作用。同時，掌握卵泡發育和排卵情況，選用合適的藥物促進排卵，再通過指導性生活和人工授精等措施，能夠較好地增加受孕率［5］。伴隨醫療檢測技術的不斷進展，由超聲對排卵進行監測，進而輔助治療，不僅簡單有效，實用安全，而且能夠直視卵巢中卵泡生長和發育的整個過程，診斷效果較好。本文通過分析超聲技術對于不孕癥患者在自然周期內的卵泡發育及子宮內膜的厚度實施分析，探討超聲診斷的相關價值，旨在更好地輔助臨床治療。

本研究發現，排卵正常型的比例為63.81%，顯著高于排卵異常型的37.14%，表明不孕癥患者中可正常排卵者占比較多。與國外Bezircioglu等［6］的報道一致，亦和臨床實際相符。此外，最終排卵78例患者中，25例懷孕。其中為“三線”征的子宮內膜49例，為均質征的子宮內膜29例，厚度＜9mm。但排卵成功且妊娠者的卵泡直徑及子宮內膜的厚度均顯著大于排卵成功未妊娠者，與彭瑜等［7］的報道相近。表明卵泡直徑以及子宮內膜的厚度在很大程度上可反映排卵成功者能否獲得妊娠。究其原因，筆者認為超聲診斷能夠較好地根據患者卵泡大小及增長速度，以及卵泡壁的張力變大和突向卵巢表面的聲像圖特征預測排卵，超聲顯示排卵的征象中，成熟卵泡大都為圓形或者橢圓形，且壁薄清楚，卵泡表面較為光滑，大多數可見卵丘［8］。而卵泡直徑過大或過小者則更易產生相關并發癥，從而影響患者妊娠。同時，子宮內膜的厚度和特征性變化均可較好地反映卵泡功能狀態以及內膜對激素產生的生殖效應［9］。患者此時的子宮內膜主要呈分泌期變化，腺體亦呈現鋸齒狀，表現為分泌亢進，而間質產生脫膜細胞，促使孕卵更易種植。若子宮內膜的厚度過小，則明顯不利于孕卵的進一步生長發育。經陰道B超能夠清晰地呈現子宮內膜的厚度和形態，進而預測患者的排卵時間，幫助患者更好地接受治療［10］。此外，值得一提的是，對于卵泡黃體化但不破裂型患者的超聲征象，經B超顯示常表現為卵泡發育和成熟，但并不排卵。因為月經周期的基本規則和基礎體溫雙相，以及宮頸黏液出現橢圓體的表現均和排卵者基本相同，易誤診為排卵，但經過超聲診斷后可發現其并無排卵的表現。而對于無卵泡形成及排卵延緩的患者，可能在同一個患者中交替出現亦或是偶然出現，但持續性的無優勢卵泡產生和無卵泡發育均是不孕因素，需實施綜合治療。通過B超監測，能夠了解其卵泡發育進程，從而預測排卵時間，并輔以指導治療，最終增加了不孕者受孕率。

［1］ 熊潤青，李善華，王洪梅，等.經陰道超聲造影診斷輸卵管通暢性的假陽性及假陰性分析［J］.中華臨床醫師雜志(電子版)，2013，22(1):10371～10373.

［2］ Gambadauro P，Martínez-Maestre Má，Schneider J，et al.Malignant and premalignant changes in the endometrium of women with an ultrasound diagnosis of endometrial polyp［J］.Obstet Gynaecol，2014，34(7):611～615.

［3］ 王莎莎，程琦，朱賢勝，等.經陰道實時三維子宮輸卵管超聲造影的臨床應用［J］.中華超聲影像學雜志，2013，22(5):414～417.

［4］ Gadzinski JA，Sheran J，Garbe G，et al.The postendometrial ablation endometrium:reassessment with biopsy and ultrasonography［J］.Obstet Gynecol，2014，123(1):124～125.

［5］ 張玉國，石華，郝力丹，等.三維子宮輸卵管超聲造影在輸卵管源性不孕癥診斷中的價值［J］.中華全科醫師雜志，2012，11(3):229～231.

［6］ Bezircioglu I，Baloglu A，Tarhan MO，et al.Evaluation of endometrium by transvaginal ultrasonography and doppler in tamoxifen-treated women with breast cancer［J］.Eur Gynaecol Oncol，2012，33(3):295～299.

［7］ 彭瑜.陰道彩色多普勒超聲監測下輸卵管聲學造影術25例分析［J］.中華婦幼臨床醫學雜志(電子版)，2012，8(3):351～353.

［8］ Corbacioglu A，Baysal B.Effects of steroid hormone levels on the ultrasound appearance of the preovulatory endometrium in controlled ovarian hyperstimulation cycles［J］.Int Fertil Steril，2012，5(4):203～206.

［9］ 徐虹，汪龍霞，羅渝昆，等.子宮輸卵管三維超聲造影檢查在不孕癥診斷中的臨床價值［J］.中華醫學超聲雜志(電子版)，2011，8(12):2578～2584.

［10］ Neale E，Housden R，Crawford R，et al.A pilot study using transvaginal real-time ultrasound elastography to evaluate the postmenopausal endometrium［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2011，38(2):235～236.