纖維支氣管鏡灌洗治療昏迷患者合并重癥肺部感染的療效觀察*

唐紀文，陳國勝，鐘耀忠，陳柏謙

(廣東省惠州市中醫醫院重癥醫學科，廣東 惠州 516001)

近年來，臨床上因顱腦外傷、腦血管意外或其他急危重癥導致昏迷的發病率逐年升高，而昏迷患者常因咳嗽及吞咽反射減弱或消失，不能將呼吸道分泌物有效清除，極易使肺部受累進而并發重癥肺部感染，加快病情進展，增加患者死亡率［1］，為成功搶救急危重癥患者帶來嚴重阻礙。我院自2014年1月至2014年11月間對在常規抗感染等治療的基礎上采用纖維支氣管鏡灌洗治療昏迷合并重癥肺部感染方法取得良好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2014年1月至2014年11月間收治的重癥監護室收治的50例昏迷合并重癥肺部感染患者，包括男32例，女18例，年齡18～78歲，平均(58.4±12.5)歲，原發病包括顱腦外傷28例，高血壓腦出血8例，腦梗塞14例。格拉斯昏迷評分4～7分，平均(4.89±1.12)分。納入標準:①年齡≥18歲;②腦外傷及腦卒中合并昏迷，且符合重癥肺部感染診斷標準;③家屬簽署知情同意書。排除標準:①不符合納入標準者;②存有嚴重免疫功能低下、免疫缺陷和免疫抑制治療患者及存在凝血功能障礙、難以控制的呼吸衰竭(PaO2/FiO2＜60mmHg)患者;③精神障礙者。重癥肺部感染的診斷標準參照2007年美國感染病學會/美國胸科學會提出的診斷標準［2］。46例患者根據隨機數字表法隨機分為觀察組與對照組，每組25例，兩組患者在年齡、性別、原發病、格拉斯昏迷評分等一般資料方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法:兩組患者均針對原發病進行積極治療，并給與機械通氣，同時聯合使用翻身拍背等促進排痰措施、靜脈使用抗生素、霧化吸入等，觀察組在上述治療的基礎上予纖支鏡(OLYMPUS BF-P30纖支鏡)肺泡灌洗，治療在心電監護下進行，監測患者血壓、心率及血氧飽和度。從氣管插管內進鏡，對于存在痰栓阻塞的患者，每次從活檢孔注入5～10mL生理鹽水進行反復沖洗、吸引(總量在100mL以下，回吸收率＞60%)，如患者存在痰液黏稠或結痂，可將鹽酸氨溴索加入至沖洗液中沖洗，操作時間每次均不超過20min。可根據患者病情，連續進行2～3次，嚴密監測患者血氧飽和度，如血氧飽和度＜86%則暫停操作，缺氧改善以后再繼續進行，吸引后選用氨基糖甙類、喹諾酮類等藥物進行局部抗感染治療。術后繼續給予靜脈應用抗生素治療。兩組療程均為10d。

1.3 觀察指標:①臨床療效:治愈指患者治療后臨床癥狀恢復到發病前狀況或消失，肺部啰音消失，肺部影像學檢查(CT或X線)陰影吸收消散;顯效指臨床癥狀明顯得到減輕，肺部影像學檢查提示陰影吸收面積≥1/2;好轉:癥狀有所減輕，肺部影像學檢查提示陰影吸收面積＜1/2;無效:患者臨床癥狀無減輕甚至加重，肺部影像學檢查提示陰影無吸收或增加。總有效率=［(治愈+顯效+好轉)/總例數］×100%;②臨床指標:體溫恢復正常時間、血象恢復正常時間、肺部癥狀消失時間、機械通氣時間、住院時間。

1.4 統計學方法:使用SPSS17.0統計學軟件，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，均數的比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較:觀察組患者治愈3例，顯效9例，好轉10例，無效3例，治療總有效率為88%，對照組患者治愈1例，顯效6例，好轉9例，無效9例，治療總有效率為64%，觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組患者，差異有統計學意義(χ2=3.95，P＜0.05)

2.2 兩組患者臨床指標的比較:觀察組患者體溫恢復正常時間、血象恢復正常時間、肺部癥狀消失時間、機械通氣時間、住院時間等臨床指標均明顯短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床指標的比較(d，±s)

表1 兩組患者臨床指標的比較(d，±s)

組別 例數 體溫恢復正常時間肺部癥狀消失時間血象恢復正常時間機械通氣時間 住院時間觀察組 25 6.4±2.3 10.4±3.8 11.7±4.3 10.2±3.5 18.7±6.8對照組 25 8.7±3.4 15.6±4.1 15.6±5.8 15.3±4.9 23.5±7.3 t 2.80 4.65 2.71 4.23 2.41 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

近年來，臨床上因顱腦外傷、腦血管意外或其他急危重癥導致昏迷的發病率逐年升高，而昏迷患者常并發重癥肺部感染，其機制在于［3，4］:①昏迷患者咳嗽反射消失或無力咳嗽，不能自行排痰而致使支氣管內痰液黏稠并使痰栓形成，造成管腔阻塞引起致肺部感染、肺不張;②昏迷患者常合并大量胸腔積液、血胸、氣胸等外界壓力所致痰液排出不暢、阻塞性肺不張;③昏迷患者常需鼻飼治療，但是因其咳嗽、吞咽能力下降，進而容易導致誤吸，加重肺部感染、肺不張;④長時間昏迷、腦功能不能改善，可使腦水腫、肺淤血加重，進而加重肺部感染，形成惡性循環。研究表明，伴有肺部感染的腦損害患者其病死率將增加40%［5］，所以早期預防和治療肺部感染對促進昏迷患者腦功能恢復、改善預后有著重要意義。目前，肺部感染的主要防治措施包括全身應用抗生素、霧化吸入、經鼻導管吸痰等，但常規治療往往無法達到滿意治療效果。因此，臨床探索治療昏迷合并重癥肺炎的有效方法成為急危重癥領域研究的難點。

自從1897年Gustav Killian首次使用簡易支氣管鏡取出氣道異物以來，臨床逐漸認識到支氣管鏡技術在呼吸道疾病診斷及治療的重要價值［6］。本研究對昏迷合并重癥肺部感染的觀察組患者在常規抗感染等治療的基礎上采用纖維支氣管鏡灌洗治療，并與對照組患者進行對比，發現觀察組治療總有效率為88%，明顯高于對照組的64%，觀察組患者體溫及血象恢復正常時間、肺部癥狀消失時間、機械通氣時間、住院時間等臨床指標均明顯短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，表明纖維支氣管鏡灌洗治療昏迷患者合并重癥肺部感染可提高臨床療效，縮短體溫恢復正常時間、血象恢復正常時間、肺部癥狀消失時間、機械通氣時間、住院時間，并降低治療費用。其治療重癥肺部感染的優勢在于:纖維支氣管鏡可直視病灶部位，準確、徹底的清除炎性分泌物和痰痂，同時能精準的采集到病灶部位的分泌物做更為準確的細菌培養試驗，指導抗生素的調整［7，8］。經纖維支氣管鏡所作痰菌培養結果的特異性高達80%～100%，敏感性達70%～90%，明顯高于喉口取痰的準確性［9］;另外纖維支氣管鏡灌洗可在短時間改善因炎性和痰痂阻塞引起的肺不張，改善肺的換氣和通氣功能。灌洗后病灶內分泌物得到了濕化，并刺激呼吸道，引起咳嗽反射，促進肺部痰液的排除，為了增強局部藥物的濃度，增強抗菌效率要同時注入抗生素灌洗液，提高了病灶局部的抗菌藥物濃度，增強殺菌效果，利于肺部感染的控制。

綜上所述，在抗感染等常規治療的基礎上采用纖維支氣管鏡灌洗治療昏迷合并重癥肺部感染可提高臨床療效，并使肺部感染得到有效控制，值得臨床推廣應用。

［1］ Stryjewski ME，Hopkins A，Barriere SL，et al.Telavancin for hospital-acquired pneumonia:clinical response and 28-day survival［J］.Antimicrob Agents Chemother，2014，58(4):2030～2037.

［2］ 陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008.19.

［3］ 陳云峰.引起重型顱腦損傷合并肺部感染的相關因素及預防對策［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20(5):646～647.

［4］ 俞蘇寰，王偉，胡琴，等.鹽酸氨溴索在重癥昏迷并肺部感染患者中的應用［J］.中華老年醫學雜志，2011，30(12):1027～1028.

［5］ 王明盛.重型顱腦損傷并發肺部感染67例分析［J］.實用醫學雜志，2012，28(18):3111～3113.

［6］ 胡忠.纖維支氣管鏡在重癥肺炎中的應用研究進展［J］.臨床薈萃，2014，29(2):230～234.

［7］ 陳華萍，鄧瑋筠，廖偉瓊，等.經氣管插管吸痰導管插入困難原因分析及對策［J］.湖北醫藥學院學報，2012，31(4):341～342.

［8］ 李良.經纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療老年人重癥肺部感染［J］.中國基層醫藥，2012，19(16):2488～2489.

［9］ 陳子平，宿文革，孫洪敏.塵肺患者肺段灌洗治療臨床療效觀察［J］.中華全科醫學，2013，11(2):206～207.