經陰道超聲檢查鑒別宮內假孕囊的臨床價值探討

王月瑕，王君英，巴月成，張東英

(河北省承德市中醫院，河北 承德 067000)

異位妊娠是一種比較常見的婦科急腹癥。異位妊娠發生破裂會導致大量出血，嚴重者會導致失血性休克，危及患者的生命。有報道異位妊娠時，宮腔內假孕囊的發生率達10%～20%［1］。本文回顧性總結我院54例宮外孕合并宮內假孕囊的二維、彩色多普勒聲像圖表現，分為經腹、經陰道超聲兩組，并與宮內真孕囊聲像圖表現對比分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:自2006年至2013年診斷為異位妊娠住院手術治療，經病理學檢查證實，同時超聲發現合并宮內假孕囊病例54例。46例有子宮內膜炎或附件炎病史，這和章芬美，潘農提出的隨著附件炎的增多，宮外孕發病率也明顯增加相符［2］，年齡19～43歲，停經時間小于6周35～42d者25例，大于6周43～65d者29例，45例下腹痛伴陰道少量流血，9例沒有典型不適癥狀，因停經就診。術后病理證實:53例為輸卵管妊娠，1例為右側宮角妊娠。

1.2 方 法

1.2.1 儀器:使用飛利浦HD-11型彩色多普勒診斷儀，凸陣探頭頻率5MHZ，腔內探頭頻率5.5MHZ。

1.2.2 方法:患者適度充盈膀胱，使用凸陣探頭于恥骨聯合上方行子宮附件的超聲檢查，患者取膀胱截石位，經陰道腔內超聲檢查。常規觀察子宮大小形態，內膜厚度，有無IDS征，宮內有無孕囊樣無回身。如探及孕囊樣無回聲，重點觀察囊大小形態及其邊緣是否光滑還是銳利成角，類孕囊位置，是否與宮腔形態相似，囊壁回聲厚度，有無雙環征，囊內有無卵黃囊、胚芽組織及原始心管搏動，囊周圍是否可探及血流信號，盆腔內有無異常包塊回聲及彩色血流分布情況及頻譜特點，盆腹腔有無積液。對停經時間短，沒有典型聲像圖特征的患者密切隨訪，動態觀察，及時復診。

1.3 統計學處理:利用SPSS16.0統計軟件，采用 χ2檢驗進行組間比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

54例病例超聲特征:停經時間小于6周25例，誤診12例，宮腔中央探及圓形較規則類孕囊，內探及似卵黃囊或胎芽回聲7例，均未探及心管搏動，首次超聲檢查宮外附件區探及厚壁無回聲包塊7例，輸卵管增粗增厚9例，9例沒有異常超聲表現。停經時間大于6周29例，誤診3例，宮腔中央探及長梭形，欠規則類孕囊，均呈“單環”，類孕囊內探及彌漫性點狀回聲或碎片狀回聲，隨探頭加壓輕微移動，宮外附件區探及典型宮外孕包塊24例，不典型包塊5例。CDFI:宮內類孕囊周圍子宮肌層未探及或少許點狀血流信號，附件區包塊或增粗的輸卵管周圍探及豐富血流信號，血流頻譜為低阻的滋養層動脈血流。對盆腔未見異常包塊的患者，矚其每天復查尿妊娠，持續陽性者5～7d后復查彩超，類孕囊增長速度＜1.5mm/d，動態觀察內未見卵黃囊、胎芽及原始心管閃動，隨停經時間增長，附件區出現異常包塊，盆腔積液明顯增多，附件區異常包塊周圍探及豐富血流信號，呈低阻、高舒張期的滋養動脈血流。2種超聲檢查方法的超聲診斷準確率、誤診率比較見表1。

表1 2種超聲檢查方法的超聲診斷準確率、誤診率比較n(%)

3 討論

3.1 宮外孕伴宮內假孕囊是宮內蛻膜反應局部積血、炎性滲出物所致。宮外異位妊娠時子宮增大，子宮內膜受內分泌影響而增生肥大，超聲顯示子宮飽滿，內膜增厚，呈蛻膜樣改變。當異位的胚胎死后，子宮蛻膜常呈碎片隨血流出陰道外，或子宮成管型，有時高分泌型的內膜可分泌少量液體積聚在宮腔內，或是宮腔內存有少量血液，此時聲像圖上可呈現一小囊狀結構，稱假孕囊［3］。

3.2 我們回顧總結分析中發現假孕囊的超聲聲像圖有其特征性，與宮內真假孕囊鑒別要點如下:①真孕囊著床于蛻膜內，不在宮腔中央，往往偏于一側，不對稱，假孕囊位于宮腔中央，多對稱，形狀與宮腔一致。②真孕囊周圍有發育良好的絨毛，呈“雙環征”，囊壁完整，厚度一致，至少不低于2毫米，回聲略高，有張力，多成規則的圓形，邊緣光滑;假孕囊的囊壁是子宮內膜，呈“單環征”，囊壁可不規則，厚度不一，小于2毫米，回聲低，張力差，多呈長梭形，邊緣銳利，有一個或多個成角，不隨孕齡增長。③真孕囊內可探及卵黃囊、胎芽及原始心管閃動;假孕囊內回聲復雜，可探及彌漫性點狀或碎片狀回聲，隨探頭加壓輕微移動，動態觀察不可探及卵黃囊、胎芽及原始心管閃動。④真孕囊周圍可見豐富的滋養層血流信號;假孕囊周圍無血流信號或少許星點狀血流信號［4］。

假孕囊宮腔中心位置的單環征與宮內早孕時位置偏側的雙環證，對超聲鑒別真假孕囊具有重要的價值［5］。彩超在宮外孕者增厚的子宮內膜和“假孕囊”周圍均檢測不出高舒張期，低阻力的滋養層動脈血流，而在早孕不對稱增厚的子宮內膜處多數尋找到RI0.42左右的滋養層動脈血流頻譜，因此，彩超對兩者具有鑒別診斷意義［6］。

3.3 宮內假孕囊多于停經5～6周出現，宮外孕征像多于6～12周出現。本文中停經時間小于6周25例患者宮內類孕囊外形規則，大小與停經天數相符，7例類孕囊內探及似胎芽樣光點回聲，只有7例宮外有不確定宮外孕征像，和宮內孕很難鑒別，經陰道超聲較經腹超聲更明確地顯示類孕囊的位置，外形，囊壁厚度回聲及周圍血流信號，減少異位妊娠的誤診。停經時間大于6周的29例患者宮內類孕囊外形欠規則，大小與孕周不相符，29例宮外均探及宮外孕包塊回聲，經陰道較經腹超聲更全面顯示宮內假孕囊超聲特征，更清晰地顯示宮外異常包塊的回聲、周圍血流分布及血流頻譜特點，提高異位妊娠的診斷率。

異位妊娠經腹超聲檢查受腸腔氣體干擾，膀胱充盈量限制，且常伴盆腔炎，即使發現不典型宮外妊娠包塊回聲，和炎性包塊及其他附件區腫物很難鑒別。經陰道超聲無需患者充盈膀胱，頻率高、分別率好，超聲圖像更為清晰，尤其對類孕囊周圍子宮肌層及盆腔異常回聲包塊的血流顯示更加敏感，從而提高異位妊娠宮內假囊的正確診斷率，提高未破裂輸卵管妊娠的檢出率，避免因輸卵管破裂導致的失血、腹痛、休克等危及患者生命的急癥發生。

3.4 本文誤診病例15例，停經時間小于6周的誤診例數高于大于6周，早期異位妊娠臨床癥狀和宮內早孕相似，宮內假囊較小形態規則，和孕周相符，內小血塊的點狀回聲易誤診為胎芽，宮外沒有典型的異常包塊征像，和宮內妊娠容易混淆。超聲醫師對宮內假囊的認知度不高，不能充分利用彩色多普勒血流檢查方法也是誤診的原因。停經小于6周的患者，我們應加強對假孕囊的警惕性，不能單憑宮內規則的類孕囊回聲，宮外沒有典型聲像圖征像疏忽大意否定宮外孕，甚至誤診正常宮內早孕，誤行人流術，延誤病機。此時，如果病人全身情況允許，密切進行超聲動態觀察，隨著停經時間延長，宮內假孕囊的特征明顯，或宮外出現異常回聲包塊，及時診斷，正確處理。

經陰道超聲檢查對宮內假孕囊的形態、回聲、位置、血流的觀察分析、準確地鑒別宮內假孕囊，是提高異位妊娠，尤其是未破裂輸卵管妊娠診斷率的重要環節，是避免早期宮外孕誤診的關鍵。

［1］ 戴仲英.異位妊娠的病因、早期診斷及治療研究的進展［J］.中華婦產科雜志，1992，27:7.

［2］ 章芬美，潘農.經陰道彩色多普勒能量圖診斷異位妊娠的價值［J］.中國醫學影像技術，2000，16(5):391～392.

［3］ 嚴英榴，楊秀熊.產前超聲診斷學［M］.北京:人民衛生出版社，2003.83.

［4］ 王丹軍，魯樹坤.宮外孕伴宮內假孕囊的早期超聲診斷［J］.中國超聲診斷雜志，2003(7):556～557.

［5］ 周永康，郭萬學.超聲醫學［M］.第4版.北京:科學技術文獻出版社，2003.1327.

［6］ 申志揚，楊利霞，張梧鳳，等.二維及彩色多普勒超聲對早期宮內外孕的鑒別診斷價值［J］.中國醫學影像技術，2001，17(10):995～996.