乙肝治療17問

魏來

一直以來，“大三陽”、“小三陽”是否需要治療以及何時開始治療，是慢性乙型肝炎（簡稱乙肝）患者非常關心的話題。乙肝若不加干預，會逐漸加重發展成肝硬化、甚至肝癌。那么，應該如何干預呢？a

常識篇

1.“大三陽”或“小三陽”需要治療嗎？

答：“大三陽”和“小三陽”治還是不治，要看具體情況，可能都需要治療，也可能都不需要治療。

這個問題的關鍵在于，體內是不是有病毒存在;與此同時，病毒是不是引起了肝臟的炎癥（其表現為轉氨酶增高）;或者病毒是否引起了肝硬化（此時轉氨酶可能并不高）。因此，“大三陽”也好，“小三陽”也好，是否治療要看轉氨酶和病毒是否陽性來決定。

2.什么是乙肝病毒攜帶者？

答：查出“大三陽”或“小三陽”，可能是乙肝患者，也可能只是攜帶者。如果轉氨酶正常，就不是乙肝患者，而只是攜帶者。

攜帶者也分兩種情況：一種情況是HBV-DNA陽性，這樣的人身上有病毒復制，但轉氨酶正常，B超檢查無肝硬化或炎性反應;另一種情況是表面抗原陽性，但e抗原陰性、HBV-DNA陰性。

兩種情況的攜帶是不同的，前者以后發生疾病的可能性比較大，后者因為HBV-DNA是陰性，今后發生肝炎活動的可能性會偏小一些。

3.攜帶者會慢慢演變成肝炎嗎？

答：如果體內有HBV-DNA，也就是存在著乙肝病毒，就比一般人更容易發生肝硬化、肝癌;另外，體內有病毒存在，可能會引起肝臟炎癥。因此，需要定期復查以便及時發現HBV-DNA有無引起肝臟損傷，如轉氨酶是否升高。

如果僅僅是病毒陽性、轉氨酶正常、B超也正常，此時可以不必治療。轉氨酶正常是指在一個連續的時間段內一直正常，也即在半年到一年的隨訪過程中都正常。

另外，HBV-DNA即使沒有引起明顯的肝臟炎癥，但時間長了，還是有一部分人會發生肝硬化和肝癌，所以，定期復查也能早期發現肝硬化和肝癌，從而及時進行治療。

對于一般人來講，這個定期復查需要每年檢測一次HBV-DNA波動情況、轉氨酶情況，以及B超、血常規等。其中，血常規中血小板的變化往往也提示肝臟疾病是否有進展。

根據觀察，如果攜帶者的轉氨酶不升高長達五六年，甚至10年，絕大多數患者的肝臟炎癥和纖維化是發展緩慢的，甚至沒有變化，不過，這其中還是會有10%～30%的患者會出現炎癥和纖維化的進展。

治療篇

4.乙肝病毒攜帶者什么時候需要治療？

答：在復查過程中，如果出現轉氨酶升高，我們會確定患者轉氨酶的升高是不是由乙肝病毒感染引起。如果是，需要再確定是否由比較長時間的肝臟炎癥引起;如果答案是肯定的，我們要考慮這時的肝臟是否可以自發地清除病毒;如果不行，我們就會給予治療。

也就是說，當確定轉氨酶升高是由乙肝病毒引起，這種情況下，人體自身的免疫功能會對乙肝病毒發起“進攻”，部分免疫功能比較強的患者可以將乙肝病毒清除。因此，并不是轉氨酶一升高，就要馬上開始用藥。通常我們會建議患者觀察半年，如果半年之內不能將病毒清除掉，此時就需要用藥了。

但如果在復查過程中發現，每年都有轉氨酶的反復波動，并且波動都是由病毒引起，這種情況就不用再等半年，需要立即開始治療。

另外一種情況需要考慮轉氨酶升高的水平，從目前的治療情況來看，在轉氨酶升高超過正常值上限2倍的時候治療，效果會比較好。當然也不是轉氨酶不到2倍就不治療，要具體情況具體分析。只要確定肝臟存在炎癥就應當治療，但治療效果可能會受一些影響。

除此之外還有兩種特殊情況，在轉氨酶不增高的時候也要考慮用藥：一是肝硬化，無論轉氨酶高低，都是越早治越好;二是因為某些疾病需要應用免疫抑制劑（如器官移植、骨髓移植等），即使不存在肝臟炎癥、也沒有肝硬化，仍然需要提早應用抗病毒藥物。

5.乙肝治療越早越好嗎？

答：大家都知道，感染乙肝病毒以后會有肝炎、肝硬化、肝癌的轉化三部曲，但并不是所有感染乙肝病毒的人都會發生肝炎，也不是所有人都會發生肝硬化、肝癌。我國乙型肝炎表面抗原攜帶率是7.18%（由于疫苗的推廣，30歲以下人群乙肝表面抗原陽性率已大幅下降），也就是說每100個人中可能會有7個人乙肝表面抗原陽性。

但我們并沒有發現，100個人中會有七八個人都得肝硬化、肝癌。實際上，并不是所有人都會發生肝炎。所以，對于肝炎來講，最好的治療時機就是合適的時候。

這個合適的時候是指，HBV-DNA為陽性且轉氨酶是增高的。當然，根據轉氨酶的高低和病毒量的大小，藥物的選擇可能會有一些差別。

但是對于肝硬化患者，越早治療越好，長期應用抗病毒藥物，還會幫助肝硬化逆轉。

6.治療乙肝，抗病毒和保肝降酶孰輕孰重？

答：目前，治療乙肝最主要也是最根本的方法就是抗病毒治療。慢性乙型肝炎、肝硬化都是由乙肝病毒造成，只有把病毒控制住，才能控制肝臟炎癥和肝硬化。

除了抗病毒治療，也可以有其他的治療，如保肝、降酶、抗纖維化等，但最主要的還是抗病毒治療。

大量研究顯示，如果把病毒抑制或清除了，肝臟的炎癥就會得到控制，肝臟的纖維化就會得到緩解。甚至，長期治療硬化的肝臟還能再軟化回來。而這些研究中只有抗病毒治療，并沒有應用保肝、抗纖維化等的藥物。

打個比方：肝臟是一間房子，病毒破壞房子的壞人，抗病毒治療相當于把壞人殺死或者把壞人壓倒控制住;而保肝治療相當于保護房子，房子哪里壞了就修補哪里。

哪個是主要的？當然是先把壞人殺掉并控制住再考慮修補房子。如果不把壞人殺死，即使房子今天修好，明天又會被破壞，再修，再破壞。所以目前，抗病毒治療是最主要、也是最有效的方法。

那么當壞人被控制住，房子已經被破壞，此時需要保肝修房子嗎？其實，人體肝臟自身的再生功能非常強大，即使肝臟被切掉一塊，兩個月后，也會長得跟原來一樣大。因此，一旦把病毒控制住，一般的炎癥消除之后，肝臟是會重新生長的。

7.什么時候需要保肝、降酶？

答：實際上，大多數情況并不一定需要使用降酶的藥物，因為從目前的研究來看，只要抗病毒治療過程有效，大部分人的轉氨酶都會轉為正常。

當然或許也有10%～20%的朋友轉氨酶不能完全正常，這時候，我們可以用一些保肝藥物。這個保肝藥物不僅僅是降酶藥物，而是希望通過保肝來降酶。

吃保肝的藥，相當于是修補房子，讓房子不漏風、不漏雨，同時，還要保證房子有正常的功能。假如一個房子外觀是好的，但里面的下水道是堵的、自來水不通等，房子依然也不是好房子。因此，我們先是抗病毒把壞人控制住，再通過保肝藥物來修補，保證肝臟的正常功能。這樣的治療，才是一個好的治療。

藥物篇

8.抗病毒治療有哪些藥物？

答：分兩大類：一類是針劑，一類是口服藥。針劑即干擾素，口服藥物就是核苷類似物，也有很多種藥。

兩類抗病毒藥物的作用機制不同。干擾素主要有兩個作用：一是抗病毒，直接抵抗、破壞乙肝病毒;二是進行免疫調節，將人體自身的免疫功能調節得更好，使得在停藥之后人體的免疫功能得到恢復，可以控制病毒。

而核苷類似物就是抑制病毒，打個比方，病毒就像彈簧，核苷類似物就是把彈簧壓住，起到抑制病毒的作用。

9.干擾素和核苷類似物有何區別？

答：干擾素的好處是療程固定，就是48周;另一個好處是，如果干擾素治療對患者有效，那么，往往長時間有效，甚至終生有效。

其缺點是，只有30%～40%的患者對干擾素注射有效;其次，干擾素的不良反應比較大，會出現發熱、感冒樣癥狀、全身酸痛、掉頭發等。

核苷類似物的優點有：（1）抑制病毒很快，服藥后，可能2～4周，或12周，血液里的乙肝病毒就檢測不到了，效果非常快;（2）不打針、口服方便;（3）幾乎沒有不良反應。

其缺點是：（1）療程不太固定，患者一定要達到一個目標才能考慮停藥，達不到這個目標不能停藥;（2）療效不太確定，停藥后容易復發，難以達到持久的穩定。

換句話說，打干擾素需要48周，就像上大學一樣，四年就畢業了，不管成績優秀不優秀，屬于學年制;而用核苷類似物屬于學分制，一定要把學分修滿才能畢業，具體多長時間能修滿學分，就因人而異了。

所以，兩類藥如何選擇要根據患者的具體情況而定。

10.兩類藥物如何選擇？

答：如果患者年紀比較輕，并且還沒有生育，這時候往往會建議首選干擾素。因為這樣一旦注射干擾素有效，就可以終生有效，停藥一段時間后，對生孩子也沒有影響。另外，年輕人用干擾素的效果的確比40歲以上的人群要好，這也是干擾素的特點。

不過，年齡偏大的患者也并不是不適合應用干擾素。如果患者之前從來沒有治療過，條件允許的話，也可以先用干擾素。如果沒有效果，再換用核苷類似物。由于干擾素的不良反應較大，年齡大的人可能耐受性會相對弱一些。

另外，如果先用了核苷類似物，因為不知道何時能夠達到治療效果而停藥，也不知道需要觀察多長時間。而如果此時患者考慮是否可以停下來使用干擾素，答案就會比較含糊。因為，應用核苷類似物后，病毒已經被抑制，再轉回用干擾素，就不一定有效。

所以，先用干擾素的話，如果有效，患者可以比較放心;而如果干擾素無效，也可以放心改用核苷類似物。

此外，在性別方面，女性應用干擾素的效果會比男性好一些。

有些核苷類似物對懷孕、妊娠相對安全，但有些藥物的安全性卻未知。所以，有生育要求的女性，可以優先選擇干擾素，如果干擾素有效，在停藥后可以放心生育。

但肝硬化的患者最好不要用干擾素治療。當慢性乙肝發展至肝硬化，肝臟正常細胞會比較少，當干擾素將身體的免疫功能調節起來，免疫系統會攻擊含有病毒的乙肝細胞，一旦攻擊太厲害，肝臟的損傷就會很嚴重。

11.兩類藥物的花費如何？

答：就單價而言，干擾素較貴，而核苷類似物更便宜。注射干擾素一個月可能花費四五千元，一年得好幾萬，但如果患者應用干擾素后有效且不再復發，也是可以考慮的，如果患者承受不起，則可以選擇核苷類似物，每個月花費在幾百元。

因此，要根據患者年齡、性別、病情和經濟情況來綜合選擇恰當的藥物。

12.“大三陽”患者治療多長時間后可考慮停藥？

答：“大三陽”患者第一年要按照要求進行治療，1年之后，就要評價效果了。

首先，判斷HBV-DNA病毒是否轉陰、e抗原是否消失、e抗體是否出現，也就是“大三陽”轉“小三陽”，也叫做“e抗原轉換”。如果一年后，HBV-DNA轉陰，轉氨酶正常，同時發生e抗原的轉換，應該繼續治療，但此時要評估今后連續兩個半年后的情況。

注意，是連續兩個半年，而非1年以后，也就是每隔半年查1次。如果每次都保持這樣的情況：HBV-DNA病毒檢測不到、e抗原陰性、e抗體陽性、轉氨酶正常，此時就可以考慮停藥了。

所謂考慮停藥，即可以停藥，也可以不停藥。停藥之后，會不會復發是和e抗原轉換以后吃藥時間的長短有關系的。也就是說，當出現e抗原轉換以后，吃藥的時間越長，停藥以后復發的概率就越低。

但是否復發也和年齡相關，年齡越小，發生e抗原轉換后復發的概率越小。一般來講，五六十歲以上的患者，停藥以后復發的可能會超過80%，所以對這部分患者，我們一般不建議停藥。

13.“小三陽”患者治療多長時間后可考慮停藥？

答：“小三陽”患者（HBV-DNA陽性、轉氨酶升高）也是從治療后的1年算起。如果治療1年后，乙肝病毒是陰性，需要連續3個半年做檢查（不是一年半后再做檢查）。如果連續3個半年檢查病毒都是陰性，那時候（也就是治療兩年半后）可以考慮停藥。

同樣地，停藥后是否會復發也和患者的年齡、達到停藥標準后的用藥時間長短有關系。年齡越小復發率越低;年齡越高，復發率越高;達到HBV-DNA陰性后吃藥時間越長，復發率越低。但如果僅僅在3個半年之后就停藥，復發的幾率還是比較高的。

14.肝硬化患者能停藥嗎？

答：如果已經進展到肝硬化，患者就不能停藥。肝硬化患者如果沒有把病毒控制住就突然停藥，病毒會反彈，而這時候一旦復發，就可能出現肝衰竭。

統計數據顯示，肝硬化停藥復發的概率可以達到50%～60%，但對復發的患者個體而言，就是100%。所以，肝硬化患者不能停藥。

至于肝硬化是不是要終生治療，現在還不敢說。

15.發生e抗原轉化就是治愈嗎？

答：這還不能叫治愈，只能叫控制。乙肝病毒一旦進入人體是清除不掉的。治療過程中的e抗原消失、e抗體出現，被稱為免疫控制，即人體的免疫功能得到了部分的恢復。注意只是部分而非全部，所以，病毒也只是被控制而非完全清除。

16.“大三陽”患者服用核苷類似物1年后沒有發生e抗原轉換，還要一直吃嗎？

答：要繼續吃藥，一直吃到e抗原轉換，HBV-DNA得到抑制，到那時，才開始算兩個半年。同樣，“小三陽”患者如果治療1年時間后，病毒沒有轉陰，也要一直吃到病毒轉陰才開始計算3個半年。

17.1年后發生e抗原轉換的機會有多大？

答：不同的藥物情況不一樣。實際上，在1年的時候發生e抗原轉換機會只有20%左右。核苷類似物在中國已經有13年歷史，不過隨著治療時間的延長，比如當患者用藥有四五年時間后，發生e抗原轉換的患者就增多了。而肝硬化患者用藥四五年后，肝臟也會慢慢軟化。所以，一般來講，核苷類似物可能要服用4～5年。

【寫在最后】

如果把乙肝治療過程比作一場馬拉松，那么最好的目標就是獲得金牌——臨床治愈，即乙肝病毒得到控制，肝功能恢復正常，停藥后不復發;如果實現e抗原轉陰，即“大三陽”轉“小三陽”，或“小三陽”停藥后病毒不復發，那就是獲得了銀牌;最次的銅牌則是控制病毒，盡管不能停藥，但能長期穩定病情。我們希望患者朋友都能規范治療，在與乙肝對抗的馬拉松征程中取得好成績，都能有一個幸福美滿的健康人生。