連續(xù)血液濾過對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者部分炎性指標(biāo)及器官功能的影響

李研憑，柴艷芬

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，天津 300052）

論著

連續(xù)血液濾過對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者部分炎性指標(biāo)及器官功能的影響

李研憑，柴艷芬

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，天津 300052）

目的：分析連續(xù)血液濾過對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者部分炎性指標(biāo)的影響及意義，為臨床疾病診治提供一定理論依據(jù)。方法：回顧性分析經(jīng)臨床確診為嚴(yán)重膿毒癥患者共65例，所有患者均經(jīng)連續(xù)性血液濾過治療，比較治療前后患者降鈣素元（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、D二聚體（Dimer）等炎性指標(biāo)變化，通過常用肝腎功能指標(biāo)判斷患者重要器官功能改善情況。利用治療前后氧合指數(shù)、APACHE-Ⅱ及多器官功能障礙綜合征（MODS）評(píng)分判斷治療效果。結(jié)果：首次連續(xù)血液濾過治療后，炎癥指標(biāo)PCT、CRP、ESR有明顯下降（P＜0.01），Dimer也有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。氧合指數(shù)明顯改善、APACHE-Ⅱ及MODS評(píng)分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多次連續(xù)血液治療后炎癥指標(biāo)PCT、CRP、ESR明顯下降（P＜0.01），Dimer也有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肝腎功能指標(biāo)改善明顯（P＜0.05），尿素氮也有降低（P＞0.05）。APACHE-Ⅱ和氧合指數(shù)有了明顯改善（P＜0.05），MODS評(píng)分較前相比無明顯變化（P＞0.05）。結(jié)論：連續(xù)血液濾過治療嚴(yán)重膿毒癥療效較好，可以降低臨床死亡率。

嚴(yán)重膿毒癥；連續(xù)血液濾過；炎癥介質(zhì)

膿毒癥通常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷及感染后，致病菌種類繁雜、毒力強(qiáng)，以起病急驟、發(fā)展迅速著稱。臨床上嚴(yán)重膿毒癥通常伴有其他器官功能損害，致病菌及毒素可從局部感染部位迅速擴(kuò)散進(jìn)入血液循環(huán)而達(dá)到全身感染[1]。嚴(yán)重膿毒癥患者病情危重，不及時(shí)采取有效治療死亡率較高，甚至可以進(jìn)一步發(fā)展成為膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS）等[2]。研究表明炎癥指標(biāo)在膿毒癥致病中發(fā)揮重要作用，目前我院采取早期連續(xù)血液濾過治療嚴(yán)重膿毒癥取得了較好的療效，但是對(duì)于其具體作用于炎癥指標(biāo)的機(jī)制仍有待研究[3]。本文即利用我院資源，分析連續(xù)血液治療對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者部分炎癥指標(biāo)影響及疾病恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)病房于2013年3月-2014年7月收治的經(jīng)臨床確診的嚴(yán)重膿毒癥患者65例，男32例，女33例，年齡19～70歲，平均（51.5±11.4）歲。其中原發(fā)疾病為肺部感染41例，胰腺炎20例，膽道感染2例，其他部位感染2例。

1.2 治療方法 所有患者入院后遵照2012年《嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》，對(duì)全部患者進(jìn)行集束化治療[4]。于液體復(fù)蘇前及達(dá)標(biāo)后24 h內(nèi)，采集外周靜脈血標(biāo)本，對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥患者，在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行連續(xù)血液濾過治療。具體方法為：行常規(guī)股靜脈穿刺置入雙腔管并建立血管通路，使血流速度為220 mL/min，置換液采取前稀釋法輸入，速度控制為2 L/h。治療過程中采取低分子肝素抗凝，若血濾器出現(xiàn)超濾能力下降或大面積凝固應(yīng)考慮更換濾器[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 用血液分析儀測(cè)定并記錄治療前、首次治療后及多次治療（每日1次，每次>8 h，連續(xù)1周以上）后患者血中炎癥指標(biāo)降鈣素元（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）、D二聚體（Dimer）含量變化，測(cè)定肝腎功能指標(biāo)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血清堿性磷酸酶（ALP）、肌酐、乳酸、尿素氮，計(jì)算氧合指數(shù)變化，用APACHE-Ⅱ及MODS評(píng)分判斷患者病情變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者首次連續(xù)血液濾過治療前后炎癥指標(biāo)及病情變化 患者經(jīng)首次連續(xù)血液濾過治療后，炎癥指標(biāo)PCT、CRP、ESR明顯下降（P<0.01），Dimer也有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。氧合指數(shù)明顯改善（P<0.05）。APACHE-Ⅱ及MODS評(píng)分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 患者多次治療后炎癥指標(biāo)及病情變化 患者經(jīng)過多次連續(xù)血液治療后部分炎癥指標(biāo)又發(fā)生了變化，PCT、CRP、ESR明顯下降（P<0.01），Dimer也有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。病情轉(zhuǎn)歸上，APACHE-Ⅱ和氧合指數(shù)有了明顯改善 （P< 0.05），MODS評(píng)分較前相比無明顯變化（P>0.05），見表2。

表1 首次治療前后炎癥指標(biāo)測(cè)定及患者病情變化（±s）Tab 1 Comparison of inflammatory markers and critical scores after first treatment（±s）

表1 首次治療前后炎癥指標(biāo)測(cè)定及患者病情變化（±s）Tab 1 Comparison of inflammatory markers and critical scores after first treatment（±s）

時(shí)間 PCT/（μg/L） CRP/（mg/L） ESR/（mm/h） Dimer/（mg/L） APACHE-Ⅱ MODS評(píng)分 氧合指數(shù)治療前 5.8±3.1 88.5±14.1 47.3±7.4 871.1±11.5 30.3±10.1 14.3±1.1 220.3±10.3首次治療后 4.1±2.1 51.3±10.8 32.3±4.3 658.8±9.1 25.3±10.1 9.3±2.3 280.2±13.1 P <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

表2 多次治療前后炎癥指標(biāo)測(cè)定及患者病情變化（±s）Tab 2 Comparison of inflammatory markers and critical scores after continue treatmentt（±s）

表2 多次治療前后炎癥指標(biāo)測(cè)定及患者病情變化（±s）Tab 2 Comparison of inflammatory markers and critical scores after continue treatmentt（±s）

時(shí)間 PCT/（μg/L） CRP/（mg/L） ESR/（mm/h） Dimer/（mg/L） APACHE-Ⅱ MODS評(píng)分 氧合指數(shù)首次治療后 4.1±2.1 51.3±10.8 32.3±4.3 658.8±9.1 25.3±10.1 9.3±2.3 280.2±13.1多次治療后 3.3±1.1 32.8±7.4 21.3±4.3 379.1±7.3 20.3±12.1 10.3±3.1 286.2±11.5 P <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 患者治療后重要器官功能情況 嚴(yán)重膿毒癥患者于治療前已存在一定程度的肝腎損害，常見肝腎功能指標(biāo)ALT、AST、ALP、肌酐及尿素氮等均高于正常值，經(jīng)過多次濾過治療后，各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯降低（P<0.05），尿素氮含量也有減少（P>0.05）。見表3。

表3 患者治療后重要器官功能情況（±s）Tab 3 Organs function before and after treatment（±s）

表3 患者治療后重要器官功能情況（±s）Tab 3 Organs function before and after treatment（±s）

尿素氮/（mmol/L）治療前183.1±2.1151.3±10.8 232.3±3.4368.8±14.17.6±1.3 8.3±2.3治療后 43.3±1.2 46.8±7.3 101.3±5.6 119.1±8.3 1.3±0.6 5.3±3.1 P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05時(shí)間 ALT/（U/L）AST/（U/L）ALP/（U/L）血肌酐/（μmol/L）乳酸/（mmol/L）

3 討論

嚴(yán)重膿毒癥是ICU病房中最常見的綜合性疾病之一，此類患者多易并發(fā)其他臟器功能障礙，臨床治療難度很大，調(diào)查顯示其死亡率高達(dá)60%[6]。臨床表現(xiàn)主要以全身炎癥反應(yīng)和器官灌注不足及功能不全為主。因致病菌種的不同，表現(xiàn)亦有差異。究其具體發(fā)病機(jī)制目前仍未完全明確。

近年來很多研究顯示連續(xù)血液濾過治療在嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用療效顯著，但該方法與炎癥指標(biāo)的關(guān)系不甚明了[7]。本研究以本院就診病人為對(duì)象，研究連續(xù)血液濾過治療對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者血中部分炎癥指標(biāo)及其療效的影響。研究數(shù)據(jù)表明，多次連續(xù)血液濾過治療后嚴(yán)重膿毒癥患者血中PCT、CRP、ESR明顯下降（P<0.01），Dimer也有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。肝腎功能指標(biāo)改善明顯（P<0.05），尿素氮也有降低（P>0.05）。APACHE-Ⅱ和氧合指數(shù)有了明顯改善（P<0.05），MODS評(píng)分較前相比無明顯變化（P＞0.05）。

嚴(yán)重膿毒癥發(fā)病時(shí)病原菌大量繁殖，并產(chǎn)生大量的毒素和感染誘發(fā)的細(xì)胞因子等引發(fā)機(jī)體形成過度炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)、代謝微循環(huán)系統(tǒng)及凝血/纖溶系統(tǒng)障礙，最終誘發(fā)全身的膿毒癥休克和多器官功能障礙。嚴(yán)重膿毒癥期最常見的是合并急性腎衰竭，預(yù)后極差[8]?；谶@點(diǎn)，很多學(xué)者認(rèn)為要解決嚴(yán)重膿毒癥這一難題關(guān)鍵在于腎功能的保護(hù)，如果要將血液濾過用于治療膿毒癥，必須要從“腎流量”轉(zhuǎn)變?yōu)檠毫髁縖9]，因此本研究中利用氧合指數(shù)及APACHE-Ⅱ評(píng)分評(píng)價(jià)患者病情轉(zhuǎn)變情況。治療后評(píng)分及氧合指數(shù)有了明顯地改善，這可能是因?yàn)檫@種連續(xù)性血液濾過降低了患病者體內(nèi)部分炎癥指標(biāo)的峰值濃度，從而降低其對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和血流動(dòng)力學(xué)的影響，并且在降低炎癥指標(biāo)的同時(shí)保持了機(jī)體自身對(duì)細(xì)菌和毒素的抵抗，有利于自身免疫功能的恢復(fù)與加強(qiáng)[10]。此外，Dimer作為炎性指標(biāo)已被很多研究所證實(shí)，但本次研究顯示雖然Dimer也有下降，但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年文獻(xiàn)表明部分炎癥指標(biāo)及細(xì)胞因子在疾病的發(fā)生發(fā)展中產(chǎn)生了重要作用[11]，尤其是血循環(huán)中存在的腫瘤壞死因子-α、IL-6、IL-8、IL-10等因子的變化及其參與的免疫反應(yīng)在疾病發(fā)展變化中的作用，將在后續(xù)的研究中逐漸涉及?？偟膩碚f，連續(xù)血液濾過治療對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥的療效較好，可以改善患者預(yù)后降低臨床死亡率。

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（2015-05-11收稿）

Effect of continuous hemofiltration on inflammatory mediators and organ function in severe sepsis

LI Yan-ping，CHAI Yan-fen
（Department of Emergency,General Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China）

Objective：To observe the effect of continuous hemofiltration on inflammatory mediators in severe sepsis,and to provide a reference for the clinical diagnosis and treatment.Methods：Sixty-five patients with severe sepsis were treated by continuous hemofiltration.The content of PCT,CRP,ESR,Dimer,liver and renal function were compared before and after treatment,as well as oxygen index,APACHE-Ⅱand MODS score,to evaluate the improvement of the organ function and the effect of the treatment.Results：After the first treatment,PCT,CRP,ESR were significantly reduced（P＜0．01）,and oxygenation index,APACHE-Ⅱ and MODS score were significantly improved（P＜0.05）.Dimer was also decreased,but no statistically significance was observed(P＞0.05).After continuous blood treatment,PCT,CRP,ESR decreased significantly（P＜0.01）.Oxygenation index,APACHE-Ⅱscore,liver and renal function were significantly improved（P＜0.05）.Dimer,MODS score and blood urea nitrogen showed no statistically significant differences（P＞0.05）between the first treatment and continuous blood treatment.Conclusion：Continuous hemofiltration in treatment of severe sepsis has marked curing effect and it can reduce clinical mortality.

severe sepsis;continuous hemofiltration;inflammatory mediators

R631

A

1006－8147（2015）06-0491-03

李研憑（1981-），男，住院醫(yī)師，學(xué)士，研究方向：膿毒癥；通信作者：柴艷芬，E-mail:chaiyanfen2012@126.com。