后腹腔鏡治療腎上腺腺瘤型皮質(zhì)醇增多癥90例

朱建強(qiáng)，王 亮，，湯坤龍，李黎明，張志宏，徐 勇

（1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科，天津300052）

論著

后腹腔鏡治療腎上腺腺瘤型皮質(zhì)醇增多癥90例

朱建強(qiáng)1，王 亮1，2，湯坤龍2，李黎明2，張志宏1，徐 勇1

（1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院泌尿外科，天津300052）

目的：探討后腹腔鏡手術(shù)結(jié)合簡化激素替代方案治療腎上腺腺瘤型皮質(zhì)醇增多癥的療效。方法：對(duì)90例腎上腺腺瘤型皮質(zhì)醇增多癥患者行后腹腔鏡手術(shù)治療，男性18例，女性72例；年齡17~76歲，平均年齡40歲；病變位于左側(cè)50例，右側(cè)40例；24 h尿皮質(zhì)醇132.4~2 060 μg/24 h，平均值（685.4±398.2）μg/24 h；血皮質(zhì)醇772.5~1 710.5 nmol/L，平均值（1 106.3±240.0）nmol/L；行腎上腺全切術(shù)31例，腎上腺部分切除術(shù)（腺瘤切除）59例，術(shù)后輔以簡化激素替代方案治療。結(jié)果：90例患者手術(shù)全部成功，無1例輸血，所有患者圍手術(shù)期均沒有腎上腺危象及腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生。術(shù)后病理結(jié)果為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。隨訪5~24個(gè)月，患者臨床癥狀均有不同程度緩解。術(shù)后12～42周后所有患者均停用激素替代治療，其中腎上腺全切患者激素替代治療持續(xù)時(shí)間為（19．55±2．93）周，而腎上腺部分切除患者為（17．86±2．70）周，腎上腺部分切除患者術(shù)后激素替代治療平均持續(xù)時(shí)間較腎上腺全切短，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：行后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)結(jié)合簡化激素替代治療方案治療腺瘤型皮質(zhì)醇增多癥安全、有效，腎上腺部分切除術(shù)因保留了部分有功能的腎上腺，治療效果優(yōu)于腎上腺全切術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)；皮質(zhì)醇增多癥；激素替代

腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，可通過分泌多種激素維持人體糖、脂肪、蛋白質(zhì)及水電解質(zhì)的平衡[1]。皮質(zhì)醇增多癥是由于不同病因所致腎上腺皮質(zhì)長期過量分泌皮質(zhì)醇而產(chǎn)生的一組綜合征。腎上腺腺瘤型皮質(zhì)醇增多癥（Cushing’s syndrome with adrenaladenoma，CSA）是皮質(zhì)醇增多癥第二位常見原因，僅次于腎上腺增生，約占皮質(zhì)醇增多癥的10%～30%[2]。2004年2月-2015年2月，我院收治90例腎上腺腺瘤型皮質(zhì)醇增多癥的患者，其中31例患者行腎上腺全切術(shù)，59例患者行腎上腺部分切除術(shù)（腺瘤切除），現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本組90例患者，男性18例，女性72例；年齡17~76歲，平均年齡40歲；病變位于左側(cè)50例，右側(cè)40例；2例患者僅表現(xiàn)為高血壓、糖尿病等非特異性癥狀，其余88例患者均有不同程度的向心性肥胖、滿月臉、多血質(zhì)、紫紋、高血壓、糖尿病等臨床癥狀，其中2例伴發(fā)骨質(zhì)疏松及心、肺功能不全。內(nèi)分泌檢查：腎素-血管緊張素-醛固酮正常；血、尿兒茶酚胺均正常；24 h尿皮質(zhì)醇（132.4~ 2 060）μg/24 h，平均值（685.4±398.2）μg/24 h（正常值30~110 μg/24 h）；血皮質(zhì)醇（772.5~1 710.5）nmol/L，平均值（1 106.3±240.0）nmol/L（正常值138～635 nmol/L）。90例患者血皮質(zhì)醇正常晝夜分泌節(jié)律均消失，大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)均不能被抑制。X線檢查：2例提示骨質(zhì)疏松，其中1例伴有肋骨多發(fā)骨折，另1例伴有腰椎壓縮性骨折。B超檢查提示腎上腺類圓形腫塊，有完整包膜，內(nèi)部呈均勻低回聲；CT平掃腎上腺孤立性腫塊，邊界清楚，密度均一（圖1），增強(qiáng)檢查，腫塊呈輕度至中度強(qiáng)化（圖2）。MRI提示腎上腺腫塊在T1WI與肝實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度相似，在T2WI上多數(shù)與肝實(shí)質(zhì)等信號(hào)，少數(shù)信號(hào)略高于肝實(shí)質(zhì)。

圖1 CT平掃示右側(cè)腎上腺低密度腫物，邊界清楚，密度均勻Fig 1 CT scan shows right adrenal mass with low-density,clear border and uniform density

圖2 CT強(qiáng)化示右側(cè)腎上腺圓形腫物，輕度強(qiáng)化Fig 2 Enhanced CT shows a mildly strengthened right adrenal

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均未補(bǔ)充激素，伴有高血壓者，術(shù)前將血壓控制在140/90 mm Hg左右。骨質(zhì)疏松者給予鈣劑治療，并注意防止新發(fā)骨折的出現(xiàn)。心肺功能不全者，待心肺功能改善后進(jìn)行手術(shù)。90例患者均經(jīng)腹膜后入路完成手術(shù)，其中腎上腺全切31例，腎上腺部分切除59例。

取健側(cè)臥位，于腋中線髂棘上2.0 cm橫行切口長約1.5 cm，食指鈍性分離進(jìn)入腹膜后，放入可視球囊擴(kuò)張器，囊內(nèi)注入空氣600 mL，保留3 min，使腹膜后形成一間隙。置入10 mm腔鏡穿刺器導(dǎo)入觀察鏡，證實(shí)在腹膜后。于腋后線、腋前線與肋弓交界處分別置入10 mm和5 mm腔鏡穿刺器并分別放入操作鉗和電鉤。后腹腔間隙充入CO2氣體，壓力為10～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹膜后縱行切開腎周筋膜，在腎周筋膜內(nèi)面，脂肪囊與腹膜之間的間隙進(jìn)行分離，顯露腎上腺。游離大部腎上腺組織后，提起腎上腺下極分離周圍結(jié)締組織找到腎上腺中央靜脈，用鈦夾雙重鉗夾結(jié)扎，完整切除腎上腺。做腎上腺部分切除時(shí)，在游離大部分腎上腺組織、暴露整個(gè)腎上腺后可清晰觀察到腫瘤和正常腎上腺組織的界限，距腫瘤邊緣0.5 cm用Hem-O-Lok夾閉切除腫瘤。切除的腎上腺組織裝入標(biāo)本袋取出。腹膜后放置橡膠引流管。

1.3 圍手術(shù)期激素替代治療 本組患者術(shù)前未應(yīng)用激素，術(shù)中及術(shù)后均輔以激素替代治療。方案：術(shù)中靜滴氫化可的松100 mg，術(shù)后當(dāng)日、第1、2日分別靜滴氫化可的松100 mg/12 h、100 mg/12 h和100 mg/24 h，從術(shù)后第2日開始同時(shí)口服強(qiáng)的松10 mg/ 8 h，每7 d減量5 mg，終至5 mg/24 h維持劑量治療。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用±s表示，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

90例患者手術(shù)全部成功，無一例輸血，所有患者圍手術(shù)期均沒有腎上腺危象及腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生。切除瘤體組織標(biāo)本切面為褐色或暗紅色（圖3），腫瘤包膜完整，與周圍組織有明顯邊界。術(shù)后病理為腎上腺皮質(zhì)腺瘤（圖4）。所有患者恢復(fù)順利，術(shù)后1周超聲復(fù)查均顯示手術(shù)側(cè)腎上腺區(qū)未見異常（圖5）。術(shù)后隨訪5~24個(gè)月，患者臨床癥狀均有不同程度緩解，向心性肥胖、多血質(zhì)紫紋情況明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后12～42周后所有患者均停用激素替代治療，其中腎上腺全切患者激素替代治療持續(xù)時(shí)間為（19.55±2.93）周，而腎上腺部分切除患者為（17.86±2.70）周，腎上腺部分切除患者術(shù)后激素替代治療平均持續(xù)時(shí)間較腎上腺全切短，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

圖3 腫物大小約3 cm×3 cm，剖面紅褐色Fig 3 The size of tumor is 3 cm×3 cm,profile shows reddish brown

圖4 腎上腺皮質(zhì)腺瘤，束狀帶為主(HE×200)Fig 4 HE staining revealed that adrenal tumor pathology was adrenocortical adenoma(×200)

圖5 術(shù)后7 d復(fù)查，B超顯示腎上腺區(qū)未見異常（箭頭所指示區(qū)域）Fig 5 Ultrasound showed adrenal area without abnormalities on day 7 post-surgery(the area indicated by the arrow)

3 討論

Gagner等[3]于1992年首次實(shí)施了腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)，隨后Gaur等[4]對(duì)經(jīng)后腹腔鏡行腎上腺切除術(shù)進(jìn)行了報(bào)道。此后隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已成為腎上腺外科手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。腹膜后入路較腹腔入路可更直觀地觀察腹膜后腔、簡化腎上腺入路、減少對(duì)腸道的刺激以及避免松解腹腔內(nèi)器官等[6-7]。皮質(zhì)醇增多癥患者常伴有肥胖，腹膜后的脂肪組織可使有限的手術(shù)操作空間縮小，同時(shí)造成腎上腺定位困難。肥胖還可降低機(jī)體對(duì)因人造氣腹所引入CO2的耐受性[8]。此外皮質(zhì)醇增多癥患者的血管脆性高，術(shù)中容易滲血而模糊手術(shù)視野[9]，影響手術(shù)操作并容易造成臟器損傷。隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，以上困難均可克服。Epelboym等[8]研究證明腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)對(duì)肥胖患者安全有效，較經(jīng)腹入路可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量。在本組病例中，我們?cè)趯?duì)肥胖患者實(shí)施手術(shù)時(shí)通過采用緊貼腹壁向腎上腺區(qū)分離的方法避免脂肪從視野上方垂下而遮擋視野，必要時(shí)將腎臟及腎上腺區(qū)脂肪組織整塊剝離并牽拉到腎臟下方，從而便于暴露和游離腎上腺組織。術(shù)中采用超聲刀分離腹膜后脂肪組織可顯著減少出血量，從而有利于維持視野清晰。

Wala等[10]于1998年首先報(bào)道了對(duì)分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤行腎上腺部分切除術(shù)，并于2004年對(duì)接受腎上腺部分切除術(shù)與腎上腺全切術(shù)的腺瘤型皮質(zhì)醇增多癥患者進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式在短期及長期并發(fā)癥上無顯著差異[11]。此外，Chen等[12]對(duì)接受單側(cè)腎上腺部分切除術(shù)和腎上腺全切術(shù)的醛固酮腺瘤患者進(jìn)行對(duì)比研究，術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式的預(yù)后相似，各類評(píng)價(jià)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上報(bào)道充分證明腎上腺部分切除術(shù)治療腎上腺腺瘤安全可靠。腎上腺危象是腎上腺切除術(shù)治療皮質(zhì)醇增多癥的最嚴(yán)重并發(fā)癥，部分患者需終身服用皮質(zhì)激素以維持機(jī)體的正常需求[13]。Brauckhoff等[14]通過研究腎上腺部分切除術(shù)后可維持腎上腺功能的殘留腎上腺臨界體積發(fā)現(xiàn)，最低保留15%~30%腎上腺組織可維持腎上腺的功能。故行腎上腺切除術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保留正常的腎上腺組織從而保留腎上腺的部分功能。目前腎上腺部分切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)征尚無定論，能否施行腎上腺部分切除術(shù)需考慮腫瘤的數(shù)目、腫瘤性質(zhì)、腫瘤位置以及腫瘤與周圍正常腎上腺組織有無明顯的界限等因素[2]。

皮質(zhì)醇增多癥患者因機(jī)體長期處于高皮質(zhì)醇狀態(tài)，正常側(cè)腎上腺的分泌功能和下丘腦-垂體-腎上腺軸的調(diào)節(jié)功能長期被高水平的皮質(zhì)醇通過負(fù)反饋調(diào)節(jié)而抑制。腎上腺手術(shù)前后，患者體內(nèi)皮質(zhì)醇水平波動(dòng)較大，術(shù)后患者由皮質(zhì)醇分泌過多突然轉(zhuǎn)為分泌不足，而對(duì)側(cè)腎上腺功能無法迅速替代，若不及時(shí)補(bǔ)充外源性糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致腎上腺危象的發(fā)生[10]。目前，尚無統(tǒng)一的圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素替代方案[15]，診療指南[16]推薦的方案雖安全有效，但其程序繁瑣繁雜，患者依從性差。本組病例中，我們采用簡化的激素替代方案[17]即術(shù)前不使用糖皮質(zhì)激素，術(shù)中靜滴氫化可的松100 mg，術(shù)后當(dāng)日、第1日和第2日分別靜滴氫化可的松100 mg/12 h、100 mg/ 12 h和100 mg/24 h，從術(shù)后第2日同時(shí)開始口服強(qiáng)的松10 mg/8 h,每7 d減量5 mg，直至5 mg/24 h維持劑量治療。所有患者圍手術(shù)期均未發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，說明該簡化激素替代方案可滿足術(shù)后應(yīng)激和維持生命活動(dòng)所需的糖皮質(zhì)激素量。該簡化激素替代方案簡化了用藥程序，降低了患者的痛苦，增強(qiáng)了患者的依從性，同時(shí)避免了因糖皮質(zhì)激素使用過量而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

腺瘤型皮質(zhì)醇增多癥患者其腺瘤體積一般較小，與周圍組織界限清楚、易于分離，是開展腹腔鏡腎上腺部分切除術(shù)的良好適應(yīng)征[7]。本組腎上腺全切31例，腎上腺部分切除59例，均沒有腎上腺皮質(zhì)功能不全或皮質(zhì)危象發(fā)生，腎上腺部分切除術(shù)患者術(shù)后平均激素替代治療持續(xù)時(shí)間較全切患者短，考慮主要原因?yàn)槟I上腺腺瘤長期分泌皮質(zhì)醇導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎上腺萎縮功能下降，部分切除手術(shù)因?yàn)楸Ａ袅溯^多有功能的腎上腺組織，故縮短了術(shù)后激素替代治療時(shí)間，因此我們認(rèn)為腎上腺腺瘤部分切除術(shù)優(yōu)于一側(cè)腎上腺全切術(shù)。

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（2015－05－07收稿）

Treatment of ninety Cushing syndrome patients with adrenal adenoma by using retroperitoneal laparoscopic surgery

ZHU Jian-qiang1,WANG Liang1，2，TANG Kun-long2,LI Li-ming2，ZHANG Zhi-hong1，XU Yong1
（1.Department of Urology，The Second Hospital,Tianjin Medical University，Tianjin Institute of Urology，Tianjin 300211，China；2.Department of Urology,General Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300052,China）

Objective：To evaluate the therapeutic effect of retroperitoneal laparoscopic surgery with brief hormone replacement therapy for Cushing’s syndrome with adrenal adenoma.Methods：Ninety patients（18 males and 72 females）who underwent laparoscopic surgery for Cushing’s syndrome with adrenaladenoma were enrolled in this study.The age ranged from 17 to 76 years old,with mean age of 40 years. Forty cases were on the right side and 50 cases on left side.The levels of 24 h urine cortisol was 132.4-2 060 μg/24 h,and the mean value was(685.4±398.2)μg/24 h;The levels of blood cortisol were 772.5-1 710.5 nmol/L,and the mean value was（1 106.3±240.0）nmol/L.Of all the cases,31 cases underwent total adrenalectomy and 59 cases underwent adenoma resection.All the patients received the brief corticoid replacement therapy.Results：All patients were followed up to 5 to 24 months.The clinical symptoms relieved in various degrees and no postoperative adrenal insufficiency phenomenon occured.All patients ceased receiving hormone replacement therapy at 12-42 weeks post surgery.The duration of hormone replacement therapy for patients who underwent adenoma resection was shorter than the patients who underwent total adrenalectomy[（19.55±2.93）weeks vs（17.86±2.70）weeks],but no statistical significance (P>0.05).Conclusion：Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy with brief corticoid replacement therapy for Cushing’s syndrome with adrenaladenoma is safe and feasible.Partial adrenalectomy is better than total adrenalectomy because it maintains more functional adrenal tissues.

laparoscopic operation；Cushing’s syndrome；corticoid replacement

R736.6

A

1006－8147（2015）06-0494-04

朱建強(qiáng)（1988-），男，博士在讀，研究方向：泌尿外科；通信作者：徐勇,E-mail:yongxutianjin@126.com。