雙重髕前“8”字張力帶內固定治療髕骨粉碎性骨折

郝江濤，袁立仁，鄭立檳，郭繼陽，吳 軻，黃澤波

髕骨骨折是一種臨床常見的關節內骨折，其治療方法頗多，張力帶由于其彈性固定，更符合生物力學，且效果滿意，己為許多學者所推崇。但對粉碎性髕骨骨折，手術很難固定到所有的碎骨塊，容易產生碎骨塊的移位和關節面不平整，尤其是重度髕骨粉碎性骨折，故目前尚沒有一種十分滿意的手術固定方法。2009年1月～2012年6月，我院對22例髕骨粉碎性骨折患者采用了雙重髕前“8”字張力帶固定術，治療效果滿意，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組22例(其中3例未完整隨診)，男性14例，女性8例;年齡13～80歲，平均43.6歲。右側15例，左側7例，均為新鮮骨折，骨折類型多為多片段粉碎骨折，星形無移位骨折2例。受傷至手術時間4.5h～6d。均采用雙重髕前張力帶固定。

2 手術方法

麻醉完成后，患者取仰臥位，患肢大腿上1/3段上氣囊止血帶(暫不充氣)。預防性使用抗生素。常規消毒鋪單，患膝下墊一無菌軟墊，使膝關節屈曲15°～20°。止血帶充氣，采用髕前正中縱行手術切口，依次切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，用小刮匙和小頭吸引器清除血凝塊，避免對髕前筋膜及骨膜的剝離，保護軟組織合頁，以免骨折塊分離。充分沖洗，以幫助清除血腫及小的骨碎片，顯露骨折緣，明確骨折類型。然后將粉碎的髕骨化零為整，除去膝下的無菌軟墊，用尖嘴復位鉗暫時固定較大骨折塊，再將骨折碎塊逐一對合并用1.0mm克氏針臨時固定，臨時固定時可從髕韌帶擴張部裂隙用手指探查關節面，并協助復位。臨時固定完成后，自髕骨下極向髕骨上極平行打入3枚1.8mm克氏針(圖1)。3枚克氏針可不平分髕骨，中間1枚克氏針要位于髕骨中央，或左右微偏，以使克氏針穿過較大骨折塊(如圖1的紅色線)，兩側的克氏針可根據骨折塊的分布左右調整，以使克氏針穿過較多骨折塊(如圖1中的藍線和黃線)。再次檢查復位情況及關節面是否平整。用2條長約30cm、直徑1.2mm的鋼絲，將中間1枚克氏針分別與內側和外側克氏針“8”字捆綁，鋼絲應緊貼髕骨的上下極，可用小號吸引器頭協助穿鋼絲。鋼絲在髕上極扭緊打結。在髕骨上極將針尾彎90°并剪去多余部分，再將克氏針彎頭向后旋轉180°，并將鉤端擊入股四頭肌肌腱內，形成兩組張力帶。最后再次檢查關節面情況，縫合髕前韌帶擴張部，屈膝數次以檢查固定效果。松止血帶，電凝止血，傷口留置引流管，逐層縫合傷口。

3 術后處理

術后常規護具保護，對于固定穩固的病例，返回病房后即開始股四頭肌訓練，術后12h拔出引流管，并行屈伸膝關節訓練，術后第1d在膝關節伸直位行可耐受的負重行走。常規術后第3d出院，7～14d門診隨訪，復查X線片，并指導患者開始行主動伸膝和直腿抬高訓練。在第4周、第8周、6個月分別復查X線片，6～9個月骨折愈合即拆除內固定。對于固定不穩固的病例，術后第1d開始股四頭肌鍛煉，并持續護具保護，直到有骨折愈合跡象，活動度的訓練向后推遲4～6周進行。

圖1 雙重髕前“8”字張力帶內固定術克氏針示意圖

結 果

根據我院隨訪結果，隨訪時間9～24個月，22例患者，共19例獲得隨訪，隨訪病例切口全部Ⅰ期愈合，無感染病例，骨折在6～9個月均達骨性愈合(典型病例見圖2)。根據Lysholm膝關節功能評分標準［1］:≥95分為優秀，85～94分為良好，65～84分為可，＜65分為差。本組優18例，良1例。

圖2 患者男性，32歲，道路交通事故致髕骨粉碎性骨折。a、b.術前X線片示髕骨粉碎性骨折;c、d.入院急診行切開復位雙重髕前“8”字張力帶固定術;e、f.術后9個月骨折愈合;g、h.拆除內固定，關節活動正常，關節面平整，膝關節無疼痛感

討 論

1 髕骨粉碎性骨折治療方法的選擇

目前臨床上治療髕骨粉碎性骨折多采用單純髕前改良張力帶，髕前改良張力帶加環扎術，記憶合金聚髕器內固定，部分髕骨切除術及髕骨切除術，其最終目的都是恢復伸膝裝置的連續性、髕骨關節面的平整及達到早期活動的堅強固定。髕前改良張力帶治療髕骨骨折是已經證實的理想的手術方法［2－3］，對于粉碎性髕骨骨折，單一的髕前張力帶由于不能固定到所有的碎骨塊，容易產生碎骨塊的移位和關節面不平整，尤其是重度髕骨粉碎性骨折。目前，臨床上多采用張力帶聯合鋼絲環扎固定髕骨粉碎性骨折，朱寶華和李毛銀［4］認為，鋼絲環扎時，鋼絲抽緊比較困難，固定作用較差，限制了髕骨支持帶的活動，影響了髕骨的血供，且鋼絲環扎易出現感染［5］。聚髕器因材料特殊，價格昂貴且固定效果有時不甚理想，故臨床實用性并不強。髕骨次全切除后股四頭肌力量將下降15%，而全切后該數值上升為約50%［6］，故髕骨切除術只能作為所有補救措施都無效的最后選擇［7］。

2 雙重髕前“8”字張力帶內固定治療髕骨粉碎性骨折的優點

雙重髕前“8”字張力帶治療髕骨粉碎性骨折，3枚克氏針可選擇性控制大部分骨折塊，相鄰的2枚克氏針分別形成一組張力帶，且兩組張力帶共用中間1枚克氏針，使髕骨成為一個整體;由于有手指于關節面輔助并維持復位，3枚克氏針能縱向穿過大多數骨折塊，保證了固定時關節面的平整，避免了反復穿針造成的骨塊進一步破壞。雙重髕前張力帶保留了傳統“8”字張力帶的生物力學優點，又加強了髕骨前側的抗張力強度，進一步將髕骨的張應力轉化為骨折端的壓應力，同時能夠更好地消除屈膝時髕骨前方的張應力［8］，雙重的髕前張力帶分散了內固定系統所承受的應力，增加了內固定物的牢靠性，減少了植入物衰竭發生率;另外也分散了被動活動鍛煉膝關節時髕骨承受的壓應力，降低了髕骨崩裂發生率，有利于骨折的愈合及早期功能鍛煉。

［1］榮國威，王成武，王滿宜，等.骨折［M］.北京:人民軍醫出版社，2004:1134 －1135.

［2］李純志，吳岳嵩，桑井貴.髕骨骨折三種內固定法的比較及選擇［J］.骨與關節損傷雜志，1998，13(1):7 －8.

［3］黎文，楊可楊，林志雄，等.髕骨骨折的手術方法及其遠期療效［J］.廣東醫學，2000，21(6):483 －484.

［4］朱寶華，李毛銀.髕骨骨折內固定療效對比分析［J］.河北醫科大學學報，1996，17(3):160 －161.

［5］王巖.坎貝爾骨科手術學［M］.11版.北京:人民軍醫出版社，2009:2486.

［6］Saltzman CL，Goulet JA，Mc Clellan，et al.Results of treatment of displaced patellar fractures by partial patellectomy［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1990，72(8):1279 －1285.

［7］裴國獻 譯.洛克伍德－格林成人骨折［M］.6版.北京:人民軍醫出版社，2009:1623.

［8］賈聘武.改良多組張力帶固定治療粉碎性髕骨骨折［J］.臨床骨科雜志，2010，13(2):173.