宮頸癌腹腔鏡下保留神經平面廣泛子宮切除術的療效觀察

胡玲 姜玲 胡姣 蘭艷麗

宮頸癌腹腔鏡下保留神經平面廣泛子宮切除術的療效觀察

胡玲 姜玲 胡姣 蘭艷麗

目的探討腹腔鏡下宮頸癌保留神經平面廣泛子宮切除術(NPSRH)的可行性、有效性和安全性。方法回顧分析接受腹腔鏡NPSRH的ⅠB1期和ⅠB2期的宮頸癌患者的資料。結果輸血人數比例與BMI、FIGO分期病理類型有關，手術時間和住院時間與臨床病理因素關系不明顯。術后均未見明顯并發癥發生，ⅠB1期和ⅠB2期5年無病存活率及總生存率無明顯差異，COX多因素分析發現5年無病存活率和總存活率與FIGO分期無關、與淋巴結轉移和新輔助化療密切相關(P＜0．05)。結論腹腔鏡NPSRH手術雖然手術時間較長、失血量增加，但是安全有效及可行的。

腹腔鏡NPSRH;宮頸癌;神經保留;手術并發癥

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1240～1242)

盆腔自主神經保留被認為是傳統宮頸癌根治術后膀胱功能障礙的解決方案［1］，腹腔鏡下保留神經平面廣泛子宮切除術(nerve sparing radical hysterectomy，NPSRH)后膀胱功能恢復快也被證實［2］。近年來，婦科根治性手術已經快速發展為腹腔鏡NPSRH，但大多數研究認為，保留神經的概念是基于開腹根治性子宮切除術［3］。本研究探討腹腔鏡下完成NPSRH的可行性、有效性和安全性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

研究對象為125例行手術治療的FIGOⅠB期的宮頸癌患者，其中FIGOⅠB1為105例，ⅠB2為20例。

1．2 手術方法

28例ⅠB1和18例ⅠB2接受鉑類新輔助化療。所有患者均行腹腔鏡下NPSRH手術。手術方法:患者全麻成功后建立氣腹，腹腔鏡觀察腹腔，分離宮頸周圍組織，保留必要交感神經和副交感神經等自主神經，同時對病變的淋巴結進行清除處理，對周圍神經加以分開并保護。

1．3 觀察指標

觀察指標包括手術時間、術中失血量、住院時間、淋巴結轉移和并發癥等情況。

1．4 統計學分析

采用T檢驗進行子集間差異的比較，χ2檢驗進行比例間差異的比較，協方差分析評估多變量組間平均值的差異，Kaplan-Meier計算無病存活率和總存活率，對數秩檢驗確定差異的意義，所有的變量都有意義。用Spss軟件對數據進行統計分析。

2 結果

2．1 手術時間、失血量與臨床病理因素的關系

年齡較大、BMI較高的患者失血量高于年齡小、BMI較低的患者(P＞0．05)，但手術時間和住院時間無明顯差異(P＞0．05)。FIGOⅠB2期的患者在手術時間和失血量上均高于ⅠB1期，但差異均無統計學意義(P＞0．05);鱗狀細胞癌、有淋巴結轉移和有新輔助化療的患者在統計學上表現出更多的失血量。輸血人數比例與BMI、FIGO分期病理類型有關，手術時間和住院時間與臨床病理因素關系不明顯(表1)。

表1 腹腔鏡下NPSRH治療宮頸癌的手術情況分析

2．2 并發癥及預后

本組宮頸癌患者行腹腔鏡NPSRH術后均未見膀胱功能障礙等發生。在5年隨訪期中，125例患者中有7例復發(ⅠB1:n=9，ⅠB2:n=4)，其中6例死亡(ⅠB1:n=3，ⅠB2:n=3)。105例ⅠB1患者中，3例死亡，96例無病存活，6例帶病存活。20例ⅠB2患者中，3例死亡，16例無病存活，1例帶病存活。宮頸癌ⅠB1和ⅠB2期患者的5年無病存活率分別是91．4%和80．0%，5年總存活率分別是97．1%和85．0%。

2．3 生存期與臨床病理因素的關系

采用COX多因素分析發現本組宮頸癌患者5年無病存活率和總存活率與FIGO分期無關，與淋巴結轉移和新輔助化療密切相關(P＜0．05)(表2)。

表2 5年無病存活率和總存活率相關臨床病理因素

3 討論

對年輕婦女宮頸癌患者來說，根治性手術治療優于放射治療，因為放射治療會引發陰道、腸道、膀胱纖維化和瘺［4］，然而，經典的根治性子宮切除術發展進步到了微創和神經保留技術，微創和神經保留手術可以提高患者術后的生活質量。本研究顯示了腹腔鏡NPSRH具有手術時間長、失血量相對較多，且需要輸血的患者較多等特點。腹腔鏡NPSRH會發生輸血率高、失血量較多、手術時間較長的原因，可能腹腔鏡NPSRH的技術對醫生要求太高、醫生缺少經驗。近年來，隨著技術的改進和手術經驗的積累，腹腔鏡NPSRH手術輸血率高、失血量較多、手術時間長等得到了很好地改善［5］。腹腔鏡NPSRH要進行尿路、膀胱子宮韌帶后葉膀胱靜脈、膀胱陰道和下腹下神經叢

的直腸分支的解剖［6］，雖然進行尿路和神經血管的精密解剖時沒有出現泌尿系統并發癥和大出血，然而腹腔鏡NPSRH造成的組織創傷會增加手術并發癥的發生率。從Waldeyer鞘分離輸尿管并且剝離神經的血液供應，醫生對輸尿管剝離的不熟練可能會導致持續性腎積水［7-9］。隨著科技的進步及手術醫生的熟練程度提高，腹腔鏡NPSRH的失血量、手術時間、盆腔淋巴結轉移數目都與以往研究中無神經保留的腹腔鏡根治性子宮切除術相近［10-13］。腹腔鏡NPSRH的局限性在于手術并發癥和生存率，這些問題是需要解決的，我們除了積累醫生的經驗外，還需要改善手術技術和腹腔鏡器械。此外，研究表明術前新輔助化療可以提高生存率并降低手術并發癥發生率等［14-15］。

宮頸癌行根治術后最大的并發癥在盆底神經切除后相關功能性并發癥，最常見的并發癥為膀胱功能障礙，目前的研究表明宮頸癌根治術后膀胱功能障礙的并發癥發生率高達30%，極大影響了女性術后恢復及遠期生活質量，故降低宮頸癌根治術后并發癥發生率對提高患者生存質量具有重要作用。保留神經平面手術目前被認為是能保留相關神經支配臟器功能的最佳方法，與胰腺癌腹膜后神經浸潤不同，宮頸癌盡管存在可能盆底神經叢浸潤，但其發生率不高，保留盆底神經不增加腫瘤的殘存率，反而保留了神經功能支配而降低膀胱功能障礙等發生率。本研究中，行腹腔鏡NPSRH術后未見膀胱功能障礙發生，表明腹腔鏡NPSRH治療宮頸癌具有并發癥發生率低等優點，值得在臨床上廣泛推廣使用。值得注意的是，目前腹腔鏡NPSRH多適用于早期患者，對中晚期宮頸癌患者，因腫瘤侵犯范圍廣，腹腔鏡手術可能無法完全清除腫瘤。

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Study on the Effect of Laparoscopic Nerve Plane Sparing Radical Hysterectomy for Cervical Cancer

HU Ling，JIANG Ling，HU Jiao，et al．First Hospital of Qingshan District，Wuhan，430080

ObjectiveTo explore the feasⅠBility，effectiveness and safety of laparoscopic nerve plane sparing radical hysterectomy(NPSRH)for cervical cancer．MethodsClinical data of 125 patients with cervical cancer in stageⅠB1 andⅠB2 who underwent laparoscopic NPSRH was analyzed．ResultsThe ratio of blood transfusion were correlated with BMI and FIGO staging．The operating time and hospitalization time were not correlated with clinical factors．5-year disease-free survival and overall survival rates of stageⅠB1 andⅠB2 cervical cancer had no significant difference．COX multivariate analysis showed that 5-year disease-free survival and overall survival rates were not correlated with FIGO staging，but correlated with lymph node metastasis and neoadjuvant chemotherapy．ConclusionLaparoscopic NPSRH is safe and effective，although it has long operating time and bigger blood loss．

Laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy;Cervical cancer;Nerve-sparing;Operation complications

10．3969/j．issn．1001-5930．2015．08．041

R737．33

A

1001-5930(2015)08-1240-03

2014-09-07

2015-06-05)

(編輯:甘艷)

430080湖北武漢市青山區第一醫院婦產科(胡玲，姜玲，胡姣);441021湖北襄陽市中心醫院(蘭艷麗)

蘭艷麗