富血小板凝膠治療難愈性糖尿病足潰瘍
——4例臨床代表案例分享

李娜 甘利明 毛紅 趙湜

武漢市中心醫院內分泌科

富血小板凝膠治療難愈性糖尿病足潰瘍
——4例臨床代表案例分享

李娜 甘利明 毛紅 趙湜

武漢市中心醫院內分泌科

糖尿病足潰瘍是糖尿病的重要并發癥之一，其標準治療包括清創、引流、負壓吸引等技術，但療效欠佳，特別是在患者下肢合并周圍神經病變和/或周圍動脈病的情況下，傷口愈合時間長，部分患者不得不以截肢收場，且花費巨大[1-3]。近年來，自體富血小板凝膠（autologous platelet-rich gel，APG）作為一種促進局部組織生長的輔助療法，越來越多的應用于糖尿病傷口的臨床治療，為治療難愈性糖尿病足潰瘍提出了新的思路。

自體富血小板凝膠系抽取患者自身外周靜脈血，經離心、分離、濃縮制得富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP），按一定比例與凝血酶-鈣劑混合，凝固形成的凝膠狀物質。它不僅具有加速止血、封閉創面的特點，還含有豐富的生長因子，能加速創面愈合，促進組織再生和修復。APG來源患者自體外周血，花費少，無血緣傳播病原可能，已在創傷修復領域得到廣泛應用。

我科近年來開展自體血小板凝膠技術治療難愈性糖尿病足潰瘍，取得較好臨床療效。現選取其中代表性病例4例和大家分享。

病例報道

該4例患者糖尿病病史均大于5年，傷口病程2～18月，足潰瘍Wagner分級在3～4級，伴有糖尿病周圍神經病變，其中2例合并PAD，多次就診，經標準治療效果不佳。

患者基本情況及實驗室檢查見表1。

4例患者入院后均接受標準治療：嚴格控制血糖、血壓，予以抗血小板聚集、抗感染、改善微循環、營養神經等治療；傷口局部經過徹底清創，清除壞死組織，直至傷口無膿性分泌物滲出。經細菌學培養確定傷口無細菌生長后應用血小板凝膠技術。

自體富血小板凝膠制備：采用手工二次差速離心法制備PRP。抽取靜脈血，離心機2000轉/分離心4分鐘，取上清液。上清液繼續離心機4000轉/分離心6分鐘，去除上清液，根據傷口大小，留取底液。將二次離心后留取底液混勻，將其按一定比例（10∶1）與凝血酶-鈣劑（1毫升10%葡萄糖酸鈣：凝血酶4單位）通過三通管勻速噴射到潰瘍表面及注射到深部竇道內，約30分鐘內可在潰瘍表面凝固形成凝膠，隨后予以無菌凡士林紗布覆蓋。

血小板凝膠在10～14天后拆除，傷口未見任何感染跡象。經APG治療后，傷口內新生肉芽組織生長良好，竇道明顯變淺被新生肉芽組織填充，傷口邊緣肉芽表面開始形成新的上皮組織。傷口用生理鹽水沖洗，繼續按常規進行換藥及治療。

4例患者在接受血小板凝膠換藥后6～16周傷口完全愈合。

討論

上述報告的4例患者，通過血小板凝膠技術的應用，使經久不愈的傷口得到愈合，避免了患者病情加重甚至截肢的風險。

表1

利用血小板治療傷口的想法可以追溯到1985年[4]。隨后，富血小板血漿逐漸得到大家認可并應用到臨床。2006年美國在FDA指導下進行了一項前瞻性的隨機、對照、多中心的臨床研究，來自美國14個中心40名患者被隨機分成治療組和對照組，以評估血小板凝膠治療糖尿病足潰瘍安全性和療效。結果顯示血小板凝膠治療組治愈率和傷口愈合時間明顯優于對照組[5]。華西醫科大學內分泌科冉興無教授代領的團隊應用血小板凝膠技術治療糖尿病難治性皮膚潰瘍治療，總有效率84.6%，優于標準治療法，尤其是伴有竇道的傷口

[6，7]。

PRP含有高濃度的血小板和生長因子，包括血小板源性生長因子(PDGF) 、 轉化生長因子β(TGF-β)、血管內皮生長因子(VEGF) 、表皮生長因子( EGF) 、 成纖維細胞生長因子(FGF) 、胰島素樣生長因子(IGF)等[8]。這些生長因子對細胞的增殖、分化過程起著重要作用。它們可以促進細胞有絲分裂，增加膠原合成，激活巨噬細胞和其他生長因子，還能促進新生毛細血管的形成，加速表皮組織的修復與再生，促進慢性傷口愈合[9]。PRP中含有大量纖維蛋白、纖維結合蛋白、玻連蛋白，其凝固后形成的纖維蛋白支架對促進細胞粘附、防止細胞流失有一定作用[10]。此外，有文獻報道激活的血小板有明顯的潛在抗菌作用，它們能釋放一些抗菌活性肽。這些活性肽能以劑量依賴的方式殺滅某些細菌(金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏桿菌) 和真菌(白色念珠菌、新型隱球菌)，為創傷修復提供良好的微環境，從而幫助傷口愈合[11]。另有文獻報道血小板凝膠僅對金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏桿菌有殺滅作用，對肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌沒有活性，甚至可能加重銅綠假單胞菌的感染[12]。這需要更多的臨床研究來進一步證實。因此，在應用凝膠前患者傷口的病原學檢查非常重要。

為了減少因糖尿病足潰瘍導致的截肢，利用非手術治療方法治療糖尿病足潰瘍非常的重要。APG更加符合生理愈合的自然過程，是一個相對便宜而且微創的治療方法，值得臨床推廣，使之成為治療糖尿病難愈性足潰瘍的有效方法。目前，我們中心主要針對Wagner分級在2～4級的患者進行血小板凝膠治療，對于4級和4級以上足潰瘍患者，往往單用凝膠技術還不能達到滿意療效，在解決患肢血供的同時，需配合超聲水刀清創、VSD、皮瓣移植等聯合治療。對于富血小板凝膠技術來講，臨床上哪些患者更適合應用，其療效與患者的基本情況、傷口的特征（面積、深度、感染病原體、是否伴有骨質破壞缺損）、凝膠上敷料的選擇是否相關，這些問題還有待我們進一步解決。

1 Doucette MM， Fylling C， Knighton DR. Amputation prevention in a high-risk population through a comprehensive wound-healing protocol. Arch Phys Med Rehabil，1989，70：780-785.

2 Knighton DR， Fylling CP， Doucette MM. Wound healing and amputation in a high-risk diabetic population. Wounds，1989，2：107-114.

3 Knighton DR， Fylling CP， Fiegel VD， et al. Amputation prevention in an independently reviewed at-risk diabetic population using a comprehensive wound care protocol. Am J Surg，1990，160：466-471.

4 Knighton DR， Ciresi KF， Fiegel VD， et al. Classification and treatment of chronic nonhealing wounds： successful treatment with autologous platelet-derived wound healing factors (PDWHF).Am J Surg， 1986，3：322-330.

5 Driver VR， Hanft J， Fylling CP， et al. Autologel Diabetic Foot Ulcer Study Group： a prospective， randomized， controlled trial of autologous platelet-rich plasma gel for the treatment of diabetic foot ulcers. Ostomy Wound Manage，2006，52(6)：68-70，72，74.

6 袁南兵，王椿，王艷，等. 自體富血小板凝膠在糖尿病難治性皮膚潰瘍中的初步應用. 四川大學學報(醫學版)，2007，38(5)：900-903.

7 王艷，王椿，等. 自體富血小板凝膠與標準療法治療糖尿病難治性皮膚潰瘍的隨機對照研究. 中國糖尿病雜志，2009，17(11)：822-825，836.

8 Lacci KM， Dardik A. Platelet-rich plasma： support for its use in wound healing. Yale J Biol Med，2010，83(1)：1-9.

9 Hsu C， Chang J. Clinical implications of growth factors in flexor tendon wound healing[J]. Am J Hand Surg，2004，29(4)：551-563.

10 Marx RE， Carlson ER， Eichstaedt RM， et al. Platelet-rich plasma：Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1998，85：638-646.

11 Tang YQ， Yeaman MR， Selsted ME. Antimicrobial peptides from human platelets. Infect Immun，2002，70(12)：6524-6533.

12 Bielecki TM， Gazdzik TS， Arendt J， et al. Antibacterial effect of autologous platelet gel enriched with growth factors and other active substances： an in vitro study. J Bone Joint Surg Br，2007，89：417-420.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.08.013