內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌的可行性研究

吳學隊　沈靜俠　王東江　崔慶貴

作者單位：064400 河北省遷安市人民醫院腫瘤外科

內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌的可行性研究

吳學隊沈靜俠王東江崔慶貴

作者單位：064400 河北省遷安市人民醫院腫瘤外科

【摘要】目的探討內鏡黏膜下剝離術(ESD)治療早期胃癌的可行性。方法選取142例早期胃癌患者作為研究對象，觀察ESD與EMR(內鏡黏膜切除術)治療早期胃癌的臨床療效。結果ESD組一次性完全切除率、治愈性切除率均顯著高于EMR組(P<0.05)；ESD組可能治愈性切除率、非治愈性切除率顯著低于EMR組(P<0.05)；ESD組腫瘤復發率顯著低于EMR組(P<0.05)；ESD組術中出血率和穿孔率分別為3.53%和2.35%，均顯著低于EMR組的19.30%和8.77%(P<0.05)； ESD組3年生存率顯著高于EMR組(P<0.05)。結論ESD治療早期胃癌具有病灶切除徹底、復發率低、并發癥少等優點，具有較好的應用前景。

【關鍵詞】早期胃癌；內鏡黏膜下剝離術；內鏡黏膜切除術

Feasibility Study of Endoscopic Submucosal Dissection for Early Gastric Cancer

WUXuedui，SHENJingxia，WANGDongjiang，etal.Qian’anPeople’sHospital，Qian’an064400

【Abstract】ObjectiveTo study feasibility of endoscopic submucosal dissection(ESD) for early gastric cancer.Methods142 early gastric cancer patients were selected as the subjects，and the clinical efficacy of ESD and endoscopic mucosal resection(EMR) for early gastric cancer were observed.ResultsThe one-time complete resection rate and the curative resection rate of the ESD group were visibly higher than those of the EMR group(P<0.05)；the potentially curative resection rate and the non-curative resection rate of the ESD group were visibly lower than those of the EMR group(P<0.05)；the tumor recurrence rate of the ESD group were visibly lower than that of the EMR group(P<0.05)；the bleeding rate during the surgery and the perforation rate of the ESD group were 3.53% and 2.35%，respectively，which were visibly lower than 19.30% and 8.77% of the EMR group(P<0.05)；3-year survival rate of the ESD group was visibly higher than that of the EMR group(P<0.05).ConclusionThe ESD approach to early gastric cancer can remove the lesion completely，reduce the recurrence rate and complications.It has a bright prospect.

【Key words】Early gastric cancer；Endoscopic submucosal dissection(ESD)；Endoscopic mucosal resection(EMR)

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0398～0400)

早期胃癌是指局限于黏膜層和黏膜下層，無論病灶大小、是否有淋巴結轉移的一種早期惡性病變，分為黏膜內癌和黏膜下癌[1]。對于早期胃癌的治療，傳統手術方式主要以胃大部切除+淋巴結清掃術為主，雖可達到切除病灶的目的，但手術創傷較大，術后并發癥較多，嚴重影響了患者的生存質量。內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissec-tion，ESD)是近年來新型的一種內鏡切除術，它是利用高頻電刀及輔助設施將病灶整塊剝離的一種新型手術方式，其治療早期胃癌的臨床效果已得到諸多好評[2]。本研究觀察了ESD治療早期胃癌的安全性及有效性，并與同期給予內鏡黏膜切除術( EMR)治療的療效進行了對比分析，旨在探討ESD治療早期胃癌的優越性，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

研究對象共142例，均為2009年3月-2011年3月期間在我院接受治療的早期胃癌患者，全部患者均經胃鏡及病理學檢查確診，其中采用ESD治療患者85例(ESD組)：男性43例，女性42例；年齡54~71歲，平均(61.25±6.24)歲；腫瘤部位：胃竇43例，胃角 22例，賁門胃底 20例。采用EMR 治療患者57例(EMR組)：男性33例，女性24例；年齡54~70歲，平均(61.23±6.22)歲；腫瘤部位：胃竇29例，胃角 15例，賁門胃底 13例。排除標準：①伴有嚴重心、肝、腎疾病及不能耐受全身麻醉患者；②伴有凝血機制障礙及其他惡性腫瘤疾病患者；③經術后病理診斷病變已侵犯肌層患者。兩組患者在年齡、性別、腫瘤部位等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2　手術方法

全部患者均在術前完善血常規、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片、腹部CT等相關檢查，術前明確病變范圍、浸潤深度、有無淋巴結轉移等情況，常規禁食8~10 h。ESD組：采用全身靜脈麻醉，用ERBE氬氣刀進行氬離子凝固，在距離病灶邊緣5 mm處進行電凝標記(每個標記點間隔2 mm)，用0.9%生理鹽水和腎上腺素黏膜下注射，每個標記點注射液體約為2~3 ml，使黏膜隆起，與肌層分離，沿病灶邊緣標記點用IT刀將病變周圍黏膜切開，然后將黏膜下層全部切開，充分暴露病灶，用IT刀在病灶下方剝離黏膜下層，取出切除病灶，將標本裝入福爾馬林液中送病理檢查，常規創面止血，縫合切口。術后指導患者禁飲禁食1 d，常規補液，質子泵抑制劑、黏膜保護劑等對癥治療，對于創面較大、術中出血較多患者，給予胃腸減壓，延長禁食禁水時間。EMR組患者按照常規內鏡黏膜切除術治療[3]。

1.3　觀察指標

①觀察兩組患者手術時間、住院時間。②對兩組患者進行病理組織學療效評價，一次性完整切除：一次性將整個病灶完全剝離、切除。治愈性切除：切緣及基底部位無癌細胞浸潤。可能治愈性切除：切緣和(或)基底可能存在癌細胞浸潤。非治愈性切除：不滿足治愈性切除及可能治愈性切除標準。腫瘤復發：手術后6個月后切除部位發現腫瘤組織。③觀察兩組患者術中出血、穿孔發生率。④兩組患者均隨訪3年以上，觀察兩組患者1年、2年、3年生存率。

1.4　統計方法

2結果

2.1　兩組患者手術時間、住院時間比較

兩組患者手術時間及住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2　兩組患者療效評價

ESD組一次性完全切除率、治愈性切除率均顯著高于EMR組(P<0.05)；ESD組可能治愈性切除率、非治愈性切除率顯著低于EMR組(P<0.05)；ESD組腫瘤復發率顯著低于EMR組(P<0.05)，見表2。

表1　兩組患者手術時間及住院時間比較±s)

表2　兩組患者病理組織學療效評價(例，%)

2.3　兩組患者手術并發癥及遠期生存率比較

ESD組術中出血率和穿孔率分別為3.53%和2.35%，均顯著低于EMR組的19.30%和8.77%(P<0.05)；兩組患者1年、2年生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但ESD組患者3年生存率顯著高于EMR組(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者手術并發癥及遠期生存率比較(例，%)

3討論

近年來，隨著早期胃癌診出率的不斷上升，早期胃癌的治療已越來越受到重視，胃大部切除術是以往治療早期胃癌的經典術式，經胃大部切除術后，患者5年生存率可顯著提高，但多數患者術后生活質量明顯下降，且術后存在諸多并發癥，嚴重影響了患者的生存質量[4-5]。隨著微創技術的發展與完善，各種微創手術已在臨床上廣泛開展，自上世紀80年代開始，EMR在治療早期消化道腫瘤方面廣泛開展，它具有手術創傷小、操作簡單等優點，但無法將病灶整塊切除，存在腫瘤殘留及復發可能，而腫瘤病灶的完整切除是治療早期胃癌的關鍵[6]。

ESD是近年來新型的一種微創腫瘤切除術，ESD擴大了EMT的手術適應范圍，對于直徑>2 cm以上的病灶可一次性整塊切除，且有效減少了腫瘤病灶殘留，降低了患者術后復發率[7]。隨著ESD在臨床上的廣泛應用，國內諸多學者對ESD治療消化系統腫瘤方面的臨床效果進行了大量研究，我國學者余福兵等[8]認為，對于無淋巴結轉移、無脈管轉移的早期胃癌患者，無論病灶直徑大小，均可行ESD治療，且可達到完整剝離的治療效果。姚禮慶等[9]研究顯示，ESD治療直徑0.4~2 cm早期胃腸道腫瘤可達到較佳的剝離效果。本研究觀察了ESD與EMT治療早期胃癌的臨床效果，結果顯示，ESD組一次性完全切除率、治愈性切除率均顯著高于EMR組(P<0.05)；ESD組可能治愈性切除率、非治愈性切除率顯著低于EMR組(P<0.05)；ESD組腫瘤復發率顯著低于EMR組(P<0.05)。提示ESD在治療早期胃癌方面剝離完整，病灶切除徹底等優點，從而減少或降低了早期胃癌患者的術后復發率。本研究中，兩組患者手術時間及住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示ESD治療早期胃癌不會增加其手術難度，但也有研究顯示，ESD治療早期胃腸惡性腫瘤的手術時間長與EMR[10]。分析原因，可能與術者手術熟練程度不同有關。

出血及穿孔是內鏡下手術的常見并發癥，出血多發生在術中或術后24 h內，術中一旦發生出血，可引起手術視野模糊，術者往往因尋找出血部位而延長手術時間，而盲目的止血很易造成術中穿孔。因此，無論是那種內鏡下手術，操作過程中應盡量引起術中出血。由于ESD可用鈦夾將創面夾閉，在直視下，可用熱活檢鉗對小血管出血進行有效的預防，從而降低了術中出血率，減少了因出血而引起的穿孔，本研究中，ESD組術中出血率和穿孔率分別為3.53%和2.35%，均顯著低于EMR組的19.30%和8.77%(P<0.05)。惡性腫瘤患者的遠期生存率一直是諸多學者關注的重點，從理論上講，因ESD治療早期胃癌具有切除完整，腫瘤殘留及復發率低等優點，其遠期生存率勢必也有一定優越性，本研究中，兩組患者1年、2年生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但ESD組患者3年生存率顯著高于EMR組(P<0.05)。提示，ESD可提高早期胃癌患者的遠期生存率。由于本研究隨訪時間有限，未能對兩組患者5年生存率進行統計學分析，有待進一步研究證實。

參考文獻

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[10]韓龍才，劉遠廷，趙輝.等.內鏡黏膜下剝離術治療早期胃腸惡性腫瘤的臨床療效觀察〔J〕.實用癌癥雜志，2013，28(5)：516-518.

(編輯：吳小紅)

(收稿日期2014-07-24修回日期 2014-10-10)

中圖分類號：R735.2

文獻標識碼：A

文章編號：1001-5930(2015)03-0398-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.03.026

通訊作者：沈靜俠