與三叉神經傳導通路有關的誘發電位檢測

李秀華(綜述)，倪家驤(審校)

(首都醫科大學宣武醫院疼痛科，北京 100053)

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與三叉神經傳導通路有關的誘發電位檢測

李秀華△(綜述)，倪家驤※(審校)

(首都醫科大學宣武醫院疼痛科，北京 100053)

摘要：三叉神經為混合神經，含有一般軀體感覺和特殊內臟運動纖維，是最粗大的腦神經。分布于面部皮膚、眶內、口腔、鼻腔、鼻旁竇的黏膜及腦膜等。在頭面部因與其他腦神經交聯其感覺傳導通路頗為復雜，相關的臨床疾病診斷及治療也較為困難。目前與三叉神經傳導通路有關的誘發電位檢測已開始應用于頭面部疾病的診斷及治療，但檢測方法多樣，了解誘發電位的檢測機制有助于頭面部各種誘發電位檢測的應用及臨床診療工作。

關鍵詞：三叉神經；神經傳導；誘發電位

三叉神經為混合神經，是最粗大的腦神經，含有一般軀體感覺和特殊內臟運動兩種纖維，感覺纖維進入腦橋后繼續向前到達感覺主核、脊束核或中腦核。根據臨床經驗，感覺主核傳導輕觸覺，脊束及脊束核傳導痛溫覺，但是為這種認識確立生理學依據還比較困難[1]。在頭面部，三叉神經與其他腦神經及其核團或伴行傳導或有交通，出現復雜的頭面部疾病體征。根據三叉神經的解剖特點以及與其他腦神經的關聯，臨床上許多頭面部的疼痛性疾病均可依靠三叉神經的傳導通路進行檢測，有助于鑒別診斷及評估治療效果等。目前與三叉神經感覺傳導通路有關的神經電生理檢測方法有很多，現將其應用總結如下。

1常用誘發電位的檢測機制

1.1三叉神經體感誘發電位由電刺激或者物理刺激神經纖維后引發的，并且在頭皮或軀干記錄到的電信號，該誘發電位反映了大腦皮質和皮質下對刺激進行的處理，與刺激具有時間同步關系。當三叉神經被刺激時，所產生的誘發電位稱作三叉神經體感誘發電位。臨床上體感誘發電位由于其檢測方法和技術上的差別，在圖形和相關數據上尚未有統一結論。一般認為，記錄到的波形根據時程長短分為“早成分”和“晚成分”，“早成分”波為前50 ms內記錄的，“晚成分”為50 ms以后直到500 ms內記錄的波形[2]。在12 ms內的“早成分”波形，因其潛伏期極短、電位極低，說明它起源于遠離皮質的腦干，所以稱為“遠場電位”，目前應用較為廣泛。Leandri和Favale[3]認為，遠場電位中<4 ms潛伏期的波系來源于三叉神經根及三叉神經脊束的突觸前后的混合電位。檢測體感誘發電位記錄到潛伏期<4 ms的W1、W2、W3波，W1波為高幅正相波，W2和W3為低幅負相波，W1波對應于三叉神經第二支上頜神經進入三叉神經半月節的入口處，W2波對應于三叉神經橋腦入口區，W3波對應于三叉神經脊髓束突觸前電位。目前這一理論已基本得到認可。

1.2瞬目反射由于面部叩打、光、音、角膜觸覺等刺激而誘發引起的防御反射，起保護眼球的作用。該法與腦干聽覺誘發反應檢查法一樣，作為腦干功能的客觀檢查法而被廣泛應用于臨床。

瞬目反射是由三叉神經、面神經和腦干共同組成的反射環路，由三叉神經傳入至腦干，再由面神經傳出的腦干反射。尤其在檢查三叉神經的有髓纖維功能障礙和三叉神經與腦干的聯接方面，瞬目反射具有較高的敏感性和可靠性[4]。其包括兩個主要成分，分別是R1和R2(對側為R2′)。R1時相較早，起源于腦橋，沖動經三叉神經分支傳入達腦橋的三叉神經感覺主核后，經該核鄰近一個中間神經元，與同側面神經核連接，基本形成單突觸聯系。R1潛伏期延長往往與脫髓鞘疾病中周圍神經或中樞段通路受損、三叉神經或面神經病損，或兩者都受損有關。R2時相較晚，起源于延髓，沖動經三叉神經分支先進入腦橋、延髓外側的三叉神經脊髓束，由此下降達頸髓(至少到頸2水平)，并與三叉神經脊束核形成突觸，再由后者發出纖維，在延髓的外側網狀結構內，經多突觸通路上行，鄰近橋延交界處分支，大雙側面神經核。R2常在反射弧直接受損或病變間接影響多突觸連接興奮時出現異常[5]。

1.3腦干聽覺誘發電位(brainstem auditory evoked potential，BAEP)在給予適當的聲音刺激后，在頭皮10 ms之內可從皮質下聽覺通路的幾個不同水平直接記錄到一系列電位，相當于該通路中周圍、橋延結合部、腦橋及中腦的順序激活，當這些聽神經和腦干電位經容積傳導，到達頭頂部-耳垂的表面記錄電極時就構成了一系列復合正負波。

BAEP記錄的是聽覺傳導通路中的神經電位活動，因此任何累及聽通道的病變或損傷都會影響BAEP。BAEP的波形存在多位點復合性起源可能性，但目前已基本形成共識，認為Ⅰ波是來自于聽神經的動作電位，Ⅱ波來自于耳蝸神經核，Ⅲ波來自腦橋上橄欖復合核與斜方體，Ⅳ波與Ⅴ波分別代表外側丘系和中腦下丘核，Ⅵ波與Ⅶ波是丘腦內膝狀體和聽放射的動作電位波形。Ⅰ波潛伏期代表聽覺通路的周圍性傳導時間，Ⅰ~Ⅴ波的波間潛伏期系腦干段聽覺中樞性傳導時間，也代表腦干功能的完整性[1]。BAEP作為一項反映腦干受損程度的檢測技術，能較為客觀、靈敏地反映中樞神經系統的功能。

1.4激光誘發電位痛覺誘發電位的一種，它是指采用激光這種痛刺激形式來誘發神經系統的反應，選擇性經過有髓的Aδ和無髓的C纖維，痛覺信號上行通過脊髓背角的神經元、脊髓丘腦束及丘腦的神經元和核團，形成痛覺誘發電位。

激光誘發電位能選擇性興奮細徑的有髓Aδ纖維和無髓的C纖維，客觀反映痛溫覺傳導徑路情況。激光是一種特殊的輻射熱且應用操作簡便，很適合用于痛覺的研究[6]。據出現的峰潛伏期長短，激光誘發電位的波形潛伏期分為“早成分”“晚成分”和“超晚成分”。“早成分”是指潛伏期在150 ms之內的成分；“晚成分”是指潛伏期在150~400 ms，由與快痛有關的Aδ纖維介導；“超晚成分”為潛伏期在800~1500 ms的波形，在Aδ纖維損傷而C纖維功能良好的患者可引出激光誘發電位的“超晚成分”，此成分由與慢痛有關的C纖維介導[7]。

2臨床應用

三叉神經疾患可在沒有任何臨床癥狀之前神經系統就出現生理功能的改變，例如神經沖動的傳導速度減慢或者傳導阻滯和神經突觸的異常放電，誘發電位能客觀反映電沖動在外周及腦干三叉神經通路上的傳導情況，任何發生在電沖動傳導通路的損傷或病變均可導致興奮傳導的障礙，表現為誘發電位波形或參量的改變，目前誘發電位檢測已經在臨床上得到了初步開展，應用于頭面部疾病的診斷、三叉神經痛患者手術的圍術期檢測，評估術后的療效等。

2.1灼口綜合征灼口綜合征是臨床上表現為健康口腔黏膜的疼痛綜合征，其主要診斷標準為臨床上看似正常但雙側舌黏膜下疼痛至少6個月，是一種多起源的病因不明確的慢性疾病[8]。味覺障礙和口腔干燥癥狀短暫。Mendak-Ziótko等[9]曾對灼口綜合征的患者應用三叉神經體感誘發電位、BAEP、瞬目反射進行了神經生理學的評估，回歸分析顯示上述誘發電位的檢測差異有統計學意義。

2.2叢集性頭痛三叉神經體感誘發電位和瞬目反射評估叢集性頭痛發作期和緩解期的變化，癥狀側和非癥狀側的不同，患者和健康志愿者的不同，可重復測定并有一定的敏感性[10]。盡管神經生理學的評估對原發性頭痛的診斷不起作用，但可通過反射和誘發電位理解疼痛的病理生理機制、評估三叉神經感覺傳導通路的中樞和外周部分，評估療效及探索疼痛的發展[11]。

2.3多發性硬化多發性硬化是中樞神經系統脫髓鞘中最常見的一種疾病，臨床特點是病灶播散廣泛，病程中常有緩解復發的神經系統損害癥狀。該病的病變位于腦部或脊髓。神經電生理檢查在診斷多發性硬化中起非常重要的作用，其中樞神經系統脫髓鞘斑塊在時間和空間的分布情況主要是通過磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)和神經電生理檢查來確定。Ko[12]對誘發電位和MRI診斷多發性硬化的有效性進行了比較，研究發現與MRI比較，視覺誘發電位在檢測視神經損害上更可靠，而三叉神經體感誘發電位在檢測神經束的損害上不敏感，BAEP在沿聽覺傳導通路疾病的定位診斷上有和MRI一樣的功能。MRI未能檢測出的異常，誘發電位可檢測出來而且誘發電位形態的改變增加了檢測的敏感性。

2.4三叉神經痛患者顱內微血管減壓術國內研究人員在對三叉神經痛患者微血管減壓術行三叉神經神經誘發電位檢測做了很多的研究工作，葛建偉等[13]采用針電極插入眶下孔刺激眶下神經檢測三叉神經神經誘發電位，研究發現顱內微血管減壓術后神經電生理的數值迅速恢復，疼痛立即緩解；三叉神經神經誘發電位作為一項技術預測微血管減壓術的效果具有可行性，是驗證手術效果的一種工具。和腦干三叉神經神經誘發電位一樣，BAEP也應用在顱后窩手術、三叉神經痛患者微血管減壓術的術中及術后檢測及療效評估上[14]。

2.5半月節射頻熱凝術Leandri和Gottlieb[15]在對30例行射頻熱凝術的三叉神經上頜支疼痛患者進行了全麻下術中腦干三叉神經神經誘發電位的檢測，指導術中治療效果滿意。Acioly等[16]研究三叉神經心臟反射時發現，三叉神經心臟反射的發生能導致BAEP發生幾分鐘的變化，為半月節射頻熱凝術中行BAEP檢測提供理論支持。Ying等[17]認為，頭面部手術術中檢測BAEP，Ⅲ~Ⅴ波間期延長提示病損可能影響到腦橋至中腦段傳導通路，Ⅰ~Ⅴ波間期延長提示病損可能影響外周至腦干的傳導。李晨軍等[18]研究認為，射頻熱凝術前BAEP的Ⅴ潛伏期延長與三叉神經出現病損時聽通路受影響有關，術后BAEP值恢復正常與聽通路的影響減輕有關。

2.6三叉神經痛的應用Cruccu等[19]對三叉神經痛患者的反射和誘發電位的檢測作了總結，給臨床提供了診斷思路。患者的疼痛在三叉神經區域內，甚至在那些沒有臨床征象或主訴的患者，三叉神經功能的神經電生理檢測可為臨床醫師提供有用的信息[20]，在癥狀性的三叉神經痛，三叉神經反射產生非常高的敏感性，最敏感的反射是R1瞬目反射和早期靜息期咬肌抑制反射[21]。雖然偶爾看見患者有輕的反射異常，但在大多數原發性三叉神經痛患者，所有的反射是正常的[4]。多數研究發現，三叉神經痛患者的病史越長，BAEP異常率越高[22]，腦干出現彌散性改變，其病變多位于腦干上位[23]。

2.7頭面部細纖維Aδ和C纖維的檢測為了調查三叉神經C纖維的功能， Cruccu等[24]把激光脈沖定向在面部皮膚來研究感覺和頭皮誘發電位與Aδ和C纖維的關系，雙側面肌麻痹的患者缺乏三叉神經-面神經反射，有正常的Aδ和C纖維相關的頭皮電位；有三叉神經疾病的患者特點是有髓丟失無髓纖維缺乏，有缺失的Aδ但正常的C纖維電位；延髓背外側綜合征的患者缺乏Aδ和C纖維的電位。研究證實，在影響三叉神經痛溫覺傳導通路的患者激光誘發電位的檢測是有用的[25]。

2.8糖尿病患者三叉神經功能的檢測接觸性熱痛誘發電位和激光誘發電位一樣，作為痛覺誘發電位的一種，可對痛覺周圍和中樞通路進行評估，可作為一種小纖維傳入通路研究的手段[26]。李倩等[27]研究認為，糖尿病三叉神經小纖維在瞬目反射及大的有髓纖維神經傳導正常階段即可受損，接觸性熱痛誘發電位對評價糖尿病患者腦神經纖維功能狀態具有潛在的臨床應用價值。

3結語

神經電生理檢測方法種類繁多，誘發電位檢測技術是其中的一類，該技術對頭面部與三叉神經傳導通路有關的疾病提供了輔助診斷、治療及效果評估的方法。雖然信號平均技術提高了中樞神經系統通路檢測的有效性，但頭面部三叉神經因與腦神經、上位頸神經有交聯，感覺傳導通路比較復雜，有關的誘發電位檢測仍處于臨床研究階段，存在一定的局限性。隨著先進檢測設備的出現及與肌電檢測技術的聯合，誘發電位的研究應用越來越廣泛，其必將成為一項成熟的技術應用于臨床。

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Study on the Detection of Evoked Potentials Related with Trigeminal Conduction Pathways

LIXiu-hua,NIJia-xiang.

(DepartmentofPainManagement,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China)

Abstract:Trigeminal nerve is the most massive cranial nerve and mixed nerve with general somato-sensory and special visceral motor fibers.It is distributed in the facial skin,orbit,oral cavity,nasal cavity,paranasal sinus mucosa and meninges,etc.Its feeling conductive pathways are complicated in the head and face region because of the cross-linking with other cranial nerves.So the diagnosis and treatment of head and face diseases are relatively difficulty.Currently the detection of evoked potentials has been applied in the diagnosis and treatment of head and facial diseases in clinic as an effective method,while through various approaches.Therefore,it is helpful for the clinicians to be acquaintant with the detection mechanism of evoked potentials in order to guide its clinical application.

Key words:Trigeminal nerve; Nerve conduction; Evoked potential

收稿日期：2014-05-04修回日期：2014-09-15編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.034

中圖分類號：R741.044; R745.11

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)07-1240-04