曲安奈德注射液痛點注射對秋水仙堿初始治療無效急性痛風發作的療效分析

朱科達 劉風云

曲安奈德注射液痛點注射對秋水仙堿初始治療無效急性痛風發作的療效分析

朱科達 劉風云

目的分析曲安奈德注射液痛點注射對秋水仙堿初始治療無效急性痛風發作的療效。方法選取60例經口服秋水仙堿初始治療無效的急性痛風患者，隨機分為治療組和對照組，每組各30例，兩組均繼續口服秋水仙堿0．5 mg/次，每日2次，治療組予曲安奈德注射液5 mg痛點皮下注射，對照組加用依托考昔治療，60 mg/次，每日1次，比較兩組治療后第1天、第3天、第7天的臨床療效及不良反應。結果（1）與治療前比較，治療后第1天和第3天，治療組鎮痛療效評分均高于對照組（P＜0．01）。治療第7天，鎮痛療效評分高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0．05）；治療后第1天、第3天關節紅腫評分低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0．05），治療后第7天，關節紅腫評分低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0．05）；（2）治療期間，兩組患者均無惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，黑便出現；（3）治療前后，兩組患者谷丙轉氨酶，血尿酸，血肌酐，空腹血糖對比，差異無統計學意義（P＞0．05）。結論治療組對單藥初始治療無效急性痛風發作抗炎起效快，鎮痛作用強，使用安全，廉價，依托考昔對痛風急性發作有效。

曲安奈德注射液；痛點注射；秋水仙堿；初始治療；急性痛風發作

痛風是嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少后單鈉尿酸鹽沉積引起的一組代謝性風濕病，目前美國成人發病率為3.9%，我國上海地區痛風發病率高達1.35%。關節紅、腫、熱、痛是痛風最常見的首發癥狀，秋水仙堿、非甾體類抗炎藥（NSAIDS）、糖皮質激素均是痛風急性發作美國風濕病學會（ACR）推薦的一線治療藥物[1]。如果急性發作24小時內疼痛改善＜20%或超過24小時后疼痛改善＜50%則認為初始治療無效[2]。對初始單藥治療無效的患者可加用適宜的藥物聯合治療。本文觀察了曲安奈德注射液痛點注射對秋水仙堿初始治療無效急性痛風發作的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按1977年ACR急性痛風性關節炎分類標準選取2014年1月～2016年6月張家港市中醫醫院風濕科住院痛風急性發作，經秋水仙堿初始治療失敗的患者60例，均為男性，年齡35～85歲，平均年齡（65.23±8.46）歲，所有患者一個以上關節紅、腫、熱、痛表現，受累關節為第一跖趾關節、踝關節、掌指關節、腕關節、指間關節，無膝關節受累，且均非首次發作。隨機分為治療組30例和對照組30例，兩組均繼續口服秋水仙堿0.5 mg/次，每日2次，兩組患者年齡、發病時間，受累關節數等參數方面對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

1.2.1 1977年ACR有關痛風的診斷標準[3]關節液中有特異性尿酸鹽結晶；用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶；具備以下12條（臨床、實驗室、X線表現）中6條，（1）急性關節炎發作＞1次，（2）炎癥反應在1天內達高峰，（3）單關節炎發作，（4）可見關節發紅，（5）第一跖趾關節疼痛或腫脹，（6）單側第一跖趾關節受累，（7）單側跗骨關節受累，（8）可疑痛風石，（9）高尿酸血癥，（10）不對稱關節內腫脹（X線證實），（11）無骨侵蝕的骨皮質下囊腫（X線證實），（12）關節炎發作時關節液微生物培養陰性。

1.2.2 初始治療無效 如果24 h 內疼痛改善＜20%或超過24 h后疼痛改善＜50%，認為初始治療無效。

1.3 排除標準

（1）繼發性痛風，包括慢性腎臟疾病，血液病，腫瘤化療及藥物導致的繼發性痛風患者；（2）肝功能不全者；（3）糖尿病患者；（4）精神病患者；（5）慢性胃腸道疾病患者；（6）痛風性關節炎有破潰的患者；（7）伴有心血管和（或）腦血管疾病患者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 予以曲安奈德注射液行關節處皮下注射1次，每個關節處5 mg，并繼續口服秋水仙堿0.5 mg/次，每日2次，連續7天。

1.4.2 對照組 予依托考昔60 mg/次，每日1次，并繼續口服秋水仙堿0.5 mg/次，每日2次，連續7天。

1.5 觀察指標

1.5.1 治療后第1、第3、第7天鎮痛療效評分標準 0分：很差，疼痛改善＜20%；1分：一般，疼痛改善20%～40%；2分：尚可，疼痛改善40%～60%；3分：好，疼痛改善60%～80%；4分：很好，疼痛改善＞80%。

1.5.2 治療后第1、第3、第7天關節紅腫評分標準[4]0分（正常），皮膚無紅腫；1分（輕度），局部皮膚略紅；2分（中度），局部皮膚紅熱，關節較發病前稍腫；3分（重度）：局部皮膚明顯發紅發燙，關節伴有明顯的急性腫脹。

1.5.3 兩組患者治療中的不良反應 惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，黑便，大便隱血陽性，蛋白尿。

1.5.4 各項指標 兩組患者治療前后血沉、CRP、血WBC、血清肌酐、尿酸、谷丙轉氨酶水平。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19．0軟件進行統計分析。計量資料以采用（均數±標準差）表示，組間比較，正態分布數據采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前實驗室檢查結果比較

治療前，兩組患者血WBC、CRP、血沉、谷丙轉氨酶、血肌酐、血尿酸比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前實驗室檢查結果比較（±s）

表1 兩組患者治療前實驗室檢查結果比較（±s）

組別 n 時間 WBC（×109/L） CRP（mg/L） ESR（mm/H） GPT（U/L） CR（μmol/L） UA（μmol/L）治療組 30 治療前 9.30±2.24 54.45±18.28 57.60±15.86 30.03±9.55 78.37±16.21 526.33±59.93對照組 30 治療前 9.10±1.88 60.26±18.74 62.07±12.94 29.77±8.55 79.33±16.27 500.67±67.01

2.2 兩組患者治療后實驗室檢查結果比較

治療后，兩組患者血WBC、CRP、血沉、谷丙轉氨酶、血肌酐、血尿酸比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后實驗室檢查結果比較（±s）

表2 兩組患者治療后實驗室檢查結果比較（±s）

組別 n 時間 WBC（×109/L） CRP（mg/L） ESR（mm/H） GPT（U/L） CR（μmol/L） UA（μmol/L）治療組 30 治療后 6.23±1.51 7.83±3.21 16.63±6.07 29.23±9.32 72.60±19.05 503.30±60.78對照組 30 治療后 7.11±1.34 8.24±2.17 19.27±6.96 28.77±8.29 78.57±26.17 476.90±62.14

2.3 兩組治療前后比較

治療后,兩組患者WBC、CRP、血沉、谷丙轉氨酶、血肌酐、血尿酸與治療前比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組患者治療前后鎮痛療效評分和紅腫評分比較

兩組間比較，治療后第1天、第3天、第7天，治療組鎮痛療效評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療后第1天和第3天，治療組紅腫評分低于對照組（P ＜0.01）；治療后第7天，兩組間紅腫評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療后第1、3、7天兩組鎮痛療效評分均高于治療前，紅腫評分均低于治療前，差異具有統計學意義（P＜0.01）。與治療后第1天比較，治療組第3、7天鎮痛評分均升高，差異具有統計學意義（P＜0.05），對照組第3天、第7天鎮痛評分升高，差異具有統計學意義（P ＜0.05）；第7天，治療組紅腫評分低于第1天（P＜0.01），對照組紅腫評分均低于第1天（P＜0.01），差異具有統計學意義，見表3。

2.5 不良反應的觀察

兩組患者治療期間均無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大便隱血情況出現。

3 討論

痛風是尿酸鈉沉積于關節、滑膜、組織間隙和器官引起的臨床綜合征，尿酸鈉能夠活化半胱氨酸蛋白酶-1，促進IL-1β、IL-18、TNF-α等促炎細胞因子的成熟和分泌[5]，導致中性粒細胞募集，誘發炎癥反應，從而出現關節紅、腫、熱、痛等癥狀。發作時關節疼痛劇烈，同時伴有關節周圍紅、腫、熱等癥狀。急性痛風的治療目的是迅速控制急性炎癥。我國指南推薦秋水仙堿、非甾體類抗炎藥為一線治療藥物，如前兩者有禁忌時選用糖皮質激素[6]。而在ACR指南中，秋水仙堿、非甾體類抗炎藥、糖皮質激素均是急性痛風傳統一線治療藥物。如膝關節等大關節受累可予長效糖皮質激素關節腔注射治療，療效安全可靠。但在程留慧[7]等對高尿酸血癥及痛風患者四肢尿酸鹽結晶的雙源CT分析中，48例患者中膝關節受累僅15例，由此分析，大部分痛風患者發作為小關節或為關節周圍發作，此類患者關節腔注射激素治療不適用，故本研究使用曲安奈德注射液痛點注射治療。

表3 兩組患者治療前后鎮痛療效評分和紅腫評分比較（±s）

表3 兩組患者治療前后鎮痛療效評分和紅腫評分比較（±s）

注：兩組間比較，△P＜0.05，▲P＜0.01；兩組治療前后比較，☆P＜0.05，★P＜0.01；與治療后第1天比較，◇P＜0.05，◆P＜0.01

組別 n 治療后鎮痛療效評分 治療后紅腫評分第1 天 第3 天 第7 天 第1 天 第3 天 第7天治療組 3 0 3 . 5 7 ± 0 . 5▲★ 3 . 8 3 ± 0 . 3 8▲★◇ 3 . 9 3 ± 0 . 2 5△★◇ 1 . 3 3 ± 0 . 4 8▲★ 1 . 1 3 ± 0 . 3 5▲★ 0 . 1 3 ± 0 . 3 5★◆對照組 3 0 2 . 3 3 ± 0 . 8 8★ 3 . 0 0 ± 0 . 6 9★◇ 3 . 7 0 ± 0 . 4 7★◆ 2 . 7 3 ± 0 . 4 5★ 1 . 5 7 ± 0 . 5 0★◆ 0 . 2 3 ± 0 . 4 3★◆

秋水仙堿是治療痛風急性發作的首選藥物，其可抑制白細胞的趨化、吞噬作用，由此減輕炎癥反應而控制痛風發作，24小時內使用有效率為75%，1963年公布的痛風羅馬診斷標準中增加疼痛部位對秋水仙堿的反應[8]。根據2010年發表的AGREE研究，發現傳統大劑量組和小劑量組秋水仙堿的藥物峰濃度相似，進而又進行了隨機對照雙盲研究，結果顯示大劑量組和小劑量組療效相當，而小劑量組的腹瀉等副作用顯著減少，且小劑量秋水仙堿的耐受性與安慰劑相當[9]，故建議淘汰傳統的大劑量秋水仙堿用法。ACR指南進一步明確了秋水仙堿的使用方法，即要求在痛風急性發作36小時內使用，如使用1 mg/片劑型，初始負荷劑量為1 mg，1小時后再服用0.5 mg，12小時后按照1～2次/天，0.5 mg/次使用。但是秋水仙堿并不能完全阻斷所有痛風患者的急性發作，如使用秋水仙堿后急性發作24小時內疼痛改善＜20%或超過24 小時后疼痛改善＜50%則認為秋水仙堿初始治療無效。則應及時聯合另一種抗炎藥物，NSAIDS類藥物和糖皮質激素均可選用。聯合用藥的原則，一種藥物足量，另一種藥物預防量[2]。

NSAIDS藥物通過抑制前列腺素合成達到抗炎，抑制疼痛的作用。其特點為起效快，療效確切，臨床上得到廣泛使用[10]。傳統NSAIDS藥物胃腸道不良反應較多，降低了患者的耐受性。新型的高選擇性COX-2抑制劑在胃腸道副反應方面明顯減少，而臨床療效與非選擇性COX抑制劑相似[11]。依托考昔是COX-2抑制劑中的代表產品，具有抗炎作用強，起效快，胃腸道副反應輕的優點，半衰期達22小時，能滿足24小時內的強效陣痛作用，2012年ACR指南中，推薦選用COX-2 抑制劑，首選依托考昔[1]。部分研究顯示，每日1次依托考昔，可顯著緩解急性痛風患者關節疼痛，腫脹[12-13]。本研究中，采用維持低劑量秋水仙堿，聯合依托考昔，在用藥后第1，3，7天的臨床觀察，患者關節疼痛，腫脹情況逐漸好轉。顯示此方案療效確切。

糖皮質激素也是急性痛風的一線用藥，具有強大而快速的抗炎作用，在痛風患者中，能抑制白細胞的浸潤和吞噬以減輕炎癥，通過抑制毛細血管擴張而減輕滲出和水腫，通過抑制前列腺素合成緩解疼痛，但因可導致骨質疏松，消化道潰瘍，高血壓，糖尿病，脂代謝紊亂等不良反應，而受到眾多患者的抵觸。但這些副作用在全身使用糖皮質激素情況下比較明顯，局部給藥具有累積劑量低，無明顯常見糖皮質激素副反應，局部藥物濃度高，抗炎作用強，能快速緩解急性炎癥。曲安奈德為人工合成長效糖皮質激素激素，其血漿半衰期5小時，組織半衰期18～36小時，局部注射后效應作用可維持2～3周，抗炎作用強而持久[14]，本研究中，曲安奈德注射液治療組治療后第1天，第3天，第7天鎮痛療效評分顯著高于對照組，第1天，第3天關節紅腫評分顯著低于對照組；提示治療組在降低痛風急性炎癥方面優于對照組，但至第7天，兩組患者總體治療相當，顯示兩者均對控制痛風急性發作有很好的療效。

綜上所述，曲安奈德注射液局部注射治療費用低，無肝腎損害、胃腸道副反應，患者有很好的耐受性。但患者痛風發作處存在尿酸鹽結晶，可能出現發作，再次發作是否可以反復注射曲安奈德仍需進一步研究。

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Analysis of Clinical Effect of Triamcinolone Acetonide Injection Injecting Pain Spot in Patient With Acute Gout Arthritis With Ineffective Treatment With Colchicina

ZHU Keda LIU Fengyun Rheumatology Department, Zhangjiagang TCM Hospital, Zhangjiagang Jiangsu 215600, China

ObjectiveTo analyze the clinical effect of Triamcinolone acetonide injection injecting pain spot in the patient with acute gout arthritis with ineffective treatment with colchicina.Methods60 cases of patients with acute gout arthritis with ineffective treatment with colchicina into treatment group and control group, 30 cases in each group. The two groups were given colchicina with 0.5 mg/times, twice a day, the treatment group was added to Triamcinolone Acetonide Injection 5 mg in the pain spot with hypodermic injection, the control group was added to etoricoxib 60 mg/times, once a day. Thrapeutic efect and side efect were observed after treating in the frst day, the third day, the seventh day.Results(1) Compare with before the treatment, in the first day and in the third day, analgesic effect score in the treatment group were obviously higther than that of control group (P＜0.01), in the seventh day, analgesic effect score in the treatment group were higher than that of control group (P＜0.05). Swollen score in the treatment group lower than the control group in the frst day an in the third day after treating, the diference was statistically signifcant (P＜0.05), in the seventh day, swollen score lower than the control group, but the diference was no statistically signifcant (P＞0.05). (2) during the treatment, both the two groups were no nausea, vomiting, abdominal pain, diarrhea and melena. (3) compared with the control group, the treatment group was no statistically signifcant in the laboratory examinations, such as glutamic-pyruvic transaminase, blood uric acid, serum creatinine, blood glucose (P＞0.05).ConclusionThe treatment group takes faster in the antiinfammation, stronger analgesic efect, lower price and higher safty than the control group in the patient with acute gout arthritis with ineffective treatment with single drug. The therapy of Etoricoxib is effective in the patient with acute gouty arthritis.

Triamcinolone acetonide injection, Point injection, Colchicines, Initial therapy, Acute gout

R642

A

1674-9308（2016）35-0141-04

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．35．079

江蘇省張家港市中醫醫院風濕科，江蘇 張家港 215600

劉風云，E-mail：liufengyun2006@163．com