320例胎兒生長受限臨床分析

阮　焱，王　欣

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)科,北京 100026)

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論著

320例胎兒生長受限臨床分析

阮焱，王欣※

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)科,北京 100026)

摘要：目的分析320例胎兒生長受限(FGR)患者臨床資料，探討母體血流動(dòng)力學(xué)改變與發(fā)病的相關(guān)因素。方法選擇2012年1~12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的FGR患者320例，已分娩310例，分析孕婦D-二聚體、血細(xì)胞比容(HCT)、MP-妊娠高血壓疾病監(jiān)測系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，結(jié)合羊水量、臍血流阻力指數(shù)及胎盤病理，分析臍帶、胎盤因素對(duì)FGR及胎兒預(yù)后的影響。結(jié)果235例(73.4%)HCT≥0.36，122例(65.6%)MP監(jiān)測血流異常，MP血流異常組臍血流阻力增高的發(fā)生率顯著增加(χ2=4.776，P=0.029)。FGR無論是否并發(fā)妊娠高血壓疾病，羊水過少的發(fā)生率均在20%左右(P=0.873)。122例胎盤病理顯示，119例(97.4%)慢性包蛻膜或底蛻膜炎，1例(1.4%)急性絨毛膜板炎，40例(32.8%)可見慢性梗死灶，49例(40.2%)絨毛間隙狹窄。結(jié)論FGR與妊娠高血壓疾病發(fā)病機(jī)制相似，除血流動(dòng)力學(xué)改變相似外，胎盤發(fā)育和循環(huán)功能障礙造成胎兒營養(yǎng)供應(yīng)不足是FGR的直接原因。

關(guān)鍵詞：胎兒生長受限；妊娠高血壓疾病；胎盤灌注

胎兒生長受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)亦稱胎盤功能不良綜合征或稱胎兒營養(yǎng)不良綜合征，系指胎兒體質(zhì)量低于其孕齡平均體質(zhì)量第10百分位數(shù)或低于其平均體質(zhì)量的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。病因較為復(fù)雜，受到遺傳、營養(yǎng)、臍帶、胎盤以及母兒血流動(dòng)力學(xué)等多方因素影響，其預(yù)后也各不相同，部分病例在妊娠中晚期發(fā)生妊娠高血壓或子癇前期。我國發(fā)生率為6.39%，是圍生兒死亡的第二大原因[1]。本研究主要對(duì)320例 FGR患者的臨床資料進(jìn)行分析，以分析其發(fā)病相關(guān)因素以及治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1~12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院收治的FGR患者320例，已分娩310例。患者均依據(jù)妊娠早期超聲數(shù)據(jù)核對(duì)孕周，并依據(jù)妊娠28周前超聲測量胎兒生長速度進(jìn)一步核對(duì)。診斷孕周21~41周，平均(31±5)周。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)超聲影像測量胎兒雙頂徑或股骨長低于該孕齡平均值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或兩者均低于1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或體質(zhì)量低于同孕齡正常體質(zhì)量的第10百分位數(shù)[2]。胎兒窘迫：羊水Ⅲ度污染；自然減速；胎心監(jiān)護(hù)中、重度可變減速；晚期減速；縮宮素試驗(yàn)(+)。新生兒窒息:因本研究在于評(píng)價(jià)宮內(nèi)狀況，故以出生后1 min Apgar評(píng)分≤7分為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3方法深圳德夏科技發(fā)展有限公司提供的意大利DIESSE Diagnostica Sense S.P.A公司TORCH(TORCH是指一組病原體：To弓形蟲，R風(fēng)疹病毒,C巨細(xì)胞病毒，H單純皰疹病毒) IgG/IgM抗體檢測試劑盒(酶聯(lián)免疫法)，應(yīng)用瑞士澳斯邦酶免之星全自動(dòng)酶免分析儀進(jìn)行TORCH篩查；北京易思醫(yī)療器械有限責(zé)任公司生產(chǎn)的MP-妊娠高血壓疾病監(jiān)測系統(tǒng)進(jìn)行橈動(dòng)脈血流監(jiān)測；StagoSTA-R全自動(dòng)血凝儀(法國Stago)進(jìn)行凝血功能檢測；全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行全血細(xì)胞計(jì)數(shù)分析。

1.4觀察指標(biāo)監(jiān)測孕婦D-二聚體、血細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)、外周阻力、半更新時(shí)間及血液黏稠度等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，結(jié)合羊水量、臍血流阻力指數(shù)及胎盤病理，分析臍帶、胎盤因素對(duì)FGR及胎兒預(yù)后的影響。

2結(jié)果

2.1基礎(chǔ)資料情況320例患者的年齡為18~41歲，平均(30±4)歲，年齡>35歲者54例次(16.9%)；雙胎妊娠39例次(12.2%)，其中雙胎輸血綜合征3例次；選擇性生長受限36例次；試管嬰兒17例次(5.3%)。12例妊娠12周前曾有上呼吸道感染病史。18例風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒之一IgG顯著升高，風(fēng)疹病毒IgG滴定度≥40 U/mL，巨細(xì)胞病毒IgG≥20 U/mL或細(xì)小病毒B19病毒檢測IgM(+)。320例FGR中其他妊娠合并癥與并發(fā)癥的發(fā)生率見表1。

表1　FGR伴發(fā)其他妊娠并發(fā)癥發(fā)生率

FGR：胎兒生長受限；妊娠高血壓疾病患者中有44例(13.6%)發(fā)生在妊娠34周后；臍帶過度扭轉(zhuǎn)：臍帶螺旋扭轉(zhuǎn)>11周；臍帶、胎盤附著異常：帆狀胎盤、球拍胎盤、前置或低置胎盤

本研究中高齡孕婦共54例，唐氏篩查高風(fēng)險(xiǎn)者17例，超聲影像學(xué)顯示胎兒心室強(qiáng)回聲、雙腎盂分離、腸管回聲增強(qiáng)者共75例次，但經(jīng)介入性產(chǎn)前診斷及分娩證實(shí)未檢出胎兒非整倍體異常。

2.2FGR的血流動(dòng)力學(xué)狀況320例患者檢測D-二聚體水平，202例(63.1%)D-二聚體<500 μg/L，118例(36.9%)D-二聚體≥500 μg/L。除16例貧血、血紅蛋白<110 g/L外，其余304例HCT為0.39±0.04，235例(73.4%)≥0.36，其中121例(37.8%)達(dá)到或超過40%。186例行MP-妊娠高血壓監(jiān)測系統(tǒng)檢測，122例(65.6%)顯示一項(xiàng)指標(biāo)異常，包括外周阻力增大(>1.20 PRU)、半更新時(shí)間延長(>23 s)或血液黏稠度增高(>4.5 CP)。

2.3不同羊水量與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較本研究中67例(20.9%)羊水過少(羊水量<300 mL)。羊水量<300 mL MP參數(shù)的異常率高于羊水量≥300 mL者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　不同羊水量患兒的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較[例(%)]

HCT： 血細(xì)胞比容

MP參數(shù)異常包括外周阻力增大(>1.2 PRU)、半更新時(shí)間延長(>23 s)或血液黏稠度增高(>4.5 CP)。21例羊水過少者伴發(fā)妊娠高血壓疾病，46例羊水過少但并未伴發(fā)妊娠高血壓疾病(χ2=0.271,P=0.873)。

2.4不同臍血流阻力MP參數(shù)比較306例檢測臍血流，臍動(dòng)脈血流收縮期最大血流速度/舒張末期最小血流速度比值(systolic/diastolic ratio,S/D)異常后于3 d內(nèi)復(fù)查。其中64例(20.9%)臍血流阻力異常增高；但因妊娠28周以后臍血流阻力增高者通常在短期內(nèi)終止妊娠，故在此僅分析孕28周以前臍血流阻力增加者的分娩孕周和宮內(nèi)狀況。孕28周前臍血流阻力異常者，平均分娩孕周明顯提前；胎兒窘迫和新生兒窒息的發(fā)生率也明顯增加,見表3。

a與t值，余為χ2值

MP異常組(117例)臍血流阻力增高的發(fā)生率為30.8%(36/117)，與MP正常組(63例)的15.9%(10/63)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.776，P=0.029)。

臍血流阻力指數(shù)正常組(246例)羊水過少52例(21.1%)，臍血流阻力指數(shù)異常組(60例)為12例(20.0%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.038，P=0.846)。

2.5臍帶、胎盤因素與羊水量及臍血流阻力的關(guān)系310例已分娩FGR患者中40例表現(xiàn)為胎盤臍帶異常，其中18例球拍胎盤、15例帆狀胎盤、7例為低置或前置胎盤。在胎盤臍帶異常者中羊水過少9例(22.5%)，臍帶及胎盤附著位置正常者羊水過少58例(21.5%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.021，P=0.884)。胎盤臍帶附著異常組及正常組中臍血流阻力指數(shù)異常的發(fā)生率分別為22.5%(9例)和17.8%(48例)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.518，P=0.472)。

2.6不同時(shí)段診斷的FGR血液流變學(xué)及胎盤病理比較本研究中出生后診斷FGR、低出生體質(zhì)量兒組(124例)，25例(20.2%)羊水過少，與孕期診斷FGR組(196例)的42例(21.4%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.074，P=0.786)。孕期診斷組及出生后診斷組中臍血流阻力異常分別為31例(15.8%)和26例(21.0%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.377，P=0.241)。

不同發(fā)病時(shí)段HCT、D-二聚體及MP參數(shù)等血液流變學(xué)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

122例胎盤病理顯示，119例(97.4%)慢性包蛻膜或底蛻膜炎，1例(1.4%)急性絨毛膜板炎，另外2例胎盤病理無異常。40例(32.8%)可見慢性梗死灶；49例(40.2%)絨毛間隙狹窄。不同發(fā)病時(shí)段的胎盤病理改變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

FGR：胎兒生長受限；HCT：血細(xì)胞比容

表5　不同發(fā)病時(shí)段的胎盤病理比較　[例(%)]

FGR: 胎兒生長受限

3討論

FGR仍然是目前產(chǎn)科診斷治療難點(diǎn)，首先，影響胎兒生長的因素繁雜，另外，同為生長受限胎兒，轉(zhuǎn)歸則各不相同。母體、胎兒以及胎盤臍帶因素均可影響胎兒的生長以及預(yù)后。

文獻(xiàn)報(bào)道，胎盤發(fā)育異常或循環(huán)功能障礙是FGR的一個(gè)重要影響因素，與妊娠高血壓疾病絨毛缺血缺氧再灌注損傷、絨毛植入過淺、血管重構(gòu)的發(fā)病機(jī)制相近[1]。

本研究對(duì)320例FGR臨床資料分析顯示，F(xiàn)GR最常見的妊娠并發(fā)癥及合并癥為妊娠高血壓疾病者，其中30例發(fā)生于妊娠34周或34周以后。實(shí)驗(yàn)室檢查，除外合并貧血患者外， 73.4%的患者HCT增高，65.6%的患者表現(xiàn)為外周循環(huán)阻力增高或血液黏稠度增大。陳敏等[3]報(bào)道，F(xiàn)GR母血中凝血酶、抗凝血酶復(fù)合物、纖維蛋白溶酶原活化劑水平升高，而其抑制劑水平降低，凝血系統(tǒng)部分激活，患者處于高凝高纖溶相互代償狀態(tài)。

雖然本研究中D-二聚體檢測并未顯示出血液高凝與高纖溶的平衡狀態(tài)，但血液黏稠、外周阻力增加確與妊娠高血壓疾病的血流動(dòng)力學(xué)改變相似。有學(xué)者認(rèn)為，F(xiàn)GR孕婦的血壓較正常孕婦血壓更高，妊娠期高血壓發(fā)生的生理機(jī)制可能是為了保證足夠的血液供應(yīng)給FGR孕婦胎盤的一個(gè)補(bǔ)償機(jī)制[4]。本研究中30例(27.3%)孕婦于妊娠34周或以后發(fā)生妊娠高血壓疾病，也說明上述觀點(diǎn)。

FGR與妊娠高血壓疾病發(fā)病機(jī)制相似，除血流動(dòng)力學(xué)改變相似外，胎盤發(fā)育和循環(huán)功能障礙造成胎兒營養(yǎng)供應(yīng)不足是FGR的直接原因。余艷紅和王志堅(jiān)[5]研究報(bào)道，F(xiàn)GR胎盤絨毛間質(zhì)纖維化及纖維蛋白樣壞死明顯高于正常妊娠組，表明FGR 胎盤絨毛存在損傷。妊娠中期以后，羊水量主要來自胎兒排尿，如果胎盤灌注不足則可影響胎兒腎血流量，排尿減少，羊水量減少。本研究結(jié)果顯示，MP參數(shù)異常組羊水過少的發(fā)生率為79.5%、臍血流阻力增大的發(fā)生率為30.8%，與MP正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.040，P=0.029)。羊水量<300 mL MP參數(shù)的異常率高于羊水量≥300 mL者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此結(jié)果提示，當(dāng)血液黏稠度增大、微循環(huán)阻力增加時(shí)，胎盤絨毛單位時(shí)間血流減少，影響母兒間血氧交換。MP異常多見于妊娠高血壓疾病，本研究顯示，是否并發(fā)妊娠高血壓，羊水過少的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.873)，說明FGR本身存在胎盤循環(huán)障礙。同樣，比較妊娠期與出生后診斷FGR、低出生體質(zhì)量兒的血流動(dòng)力學(xué)變化，兩組均呈現(xiàn)出HCT增高、MP阻力增大和黏稠度增大的趨勢，從另一方面說明了FGR的病理機(jī)制。

本研究中，胎盤病理檢查證實(shí)FGR有效胎盤循環(huán)減少。同時(shí)分析了臍帶因素、臍血流阻力指數(shù)對(duì)羊水量及胎兒預(yù)后的影響。本研究中，伴有帆狀胎盤、球拍胎盤及前置/低置胎盤40例，與臍帶及胎盤附著位置正常者相比較，羊水過少的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.884)，兩組間臍血流阻力指數(shù)異常的發(fā)生率分別為22.5%和17.8%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臍血流阻力正常組和臍血流阻力增高組羊水過少的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.846)，說明胎盤有效循環(huán)面積是胎盤交換功能的有效保證。但臍血流阻力指數(shù)是否異常與分娩孕周以及胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率密切相關(guān)。鑒于妊娠28周后臍血流異常者通常在短期內(nèi)終止妊娠，故本研究僅對(duì)妊娠28周前發(fā)生臍血流阻力異常者進(jìn)行分析，雖經(jīng)治療后，部分病例臍血流阻力恢復(fù)正常，但其平均分娩孕周明顯提前；胎兒窘迫和新生兒窒息的發(fā)生率仍明顯增加。因此認(rèn)為，臍血流是評(píng)估宮內(nèi)狀況的有效指標(biāo)。FGR胎盤形態(tài)學(xué)異常難以改變，但如改善血液黏稠度和降低微循環(huán)阻力，增加胎盤有效循環(huán)量，則有助于胎兒營養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)胎兒生長。另外，對(duì)于FGR患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，及時(shí)診斷妊娠高血壓疾病，并及時(shí)治療。

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Clinical Analysis of 320 Cases Diagnosed Fetal Growth Restriction

RUANYan，WANGXin.

(DepartmentofPerinatology,BeijingObstetricsandGynecologyHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100026,China)

Abstract：ObjectiveTo detect the related factors of the maternal hemodynamic change and disease onset by analyzing 320 cases of fetal growth restriction(FGR).MethodsRetrospective analysis of 320 in-patients with FGR from Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital,Capital Medical University during January and December 2012 were included in the study,including 310 cases after delivery.All statistical comparisons were performed,investigating the change of D-dimmer,hematocrit(HCT) and pregnant induced hypertension surveillance system test(MP)，with combined consideration of amniotic fluid volume,umbilical cord resistance index(RI) and placenta pathology,analyzing the effect of umbilical cord and placenta on FGR and outcome of the fetus.Results235 cases(73.4%) HCT≥0.36，122 cases(65.6%) MP were abnormal, who had higher incidence of abnormal RI(χ2=4.776，P=0.029).Regardless of PIH complication,the incidence of oligohydramnios was about 20%(P=0.873).Placenta pathology were performed for 122 cases,119 cases(97.4%) were chronic deciduitis,1 case(1.4%) was acute inflammation of chorionic plate,40 cases(32.8%) showed chronic focus of infarction,49 cases(40.2%) showed stenosis intervillous lacuna.ConclusionThe pathologic change of FGR is similar with PIH, besides changes of hemodynamics, placenta dysfunction of development and circulation is the direct cause of FGR.

Key words:Fetal growth restriction; Pregnant induced hypertension; Placenta perfusion

收稿日期：2014-08-12修回日期：2014-12-19編輯：伊姍

基金項(xiàng)目：北京市科技計(jì)劃(D101100050010066)；北京市教育委員會(huì)科技計(jì)劃面上項(xiàng)目(KM201110025021)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.053

中圖分類號(hào)：R714

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)07-1287-03