閉環輸注羅庫溴銨在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

羅　云,覃兆軍,劉怡菲

(三峽大學人民醫院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

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閉環輸注羅庫溴銨在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

羅云※,覃兆軍,劉怡菲

(三峽大學人民醫院麻醉科，湖北 宜昌 443000)

摘要：目的探討閉環肌肉松弛劑注射系統輸注羅庫溴銨在腹腔鏡膽囊切除術中的可行性和安全性。 方法選擇2013年6~12月在三峽大學人民醫院擇期腹腔鏡單純膽囊切除術患者40例，采用隨機數字表法分為兩組，每組20例。經驗組：術中每隔30分鐘或根據需要靜脈追加羅庫溴銨0.15 mg/kg；閉環輸注組：采用閉環肌肉松弛劑注射系統自動持續用藥。觀察誘導前(T0)、插管前(T1)、插管后5 min(T2)、拔管后5 min(T3)時平均動脈壓(MAP)及心率；記錄蘇醒時間、拔管時間、羅庫溴銨使用總量、氣管插管條件分級、T3時四個成串刺激(TOF)值及不良反應。 結果與T0時相比，經驗組和閉環輸注組患者T1時MAP均下降[經驗組：(66±10) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)比(81±10) mmHg，閉環輸注組：(68±9) mmHg比(81±10) mmHg]；與T1時[心率：經驗組(70±8)次/min，閉環輸注組(72±10)次/min；MAP：經驗組(66±10) mmHg,閉環輸注組(68±9) mmHg]相比，兩組患者T2、T3時MAP[T2：經驗組(89±8) mmHg，閉環輸注組(91±11) mmHg；T3：經驗組(83±10) mmHg，閉環輸注組(84±11) mmHg]及心率[T2：經驗組(91±10)次/min，閉環輸注組(90±11)次/min；T3：經驗組(84±9)次/min，閉環輸注組(86±9)次/min]均升高(P<0.05)；經驗組蘇醒時間、拔管時間長于閉環輸注組[(22±3) min 比(16±4) min，(30±5) min 比(21±4)min]，肌肉松弛劑使用總劑量大于閉環輸注組[(53±5) mg比(45±4) mg]；T3時TOF值小于閉環輸注組[(0.70±0.20)比(0.90±0.20),P<0.05]。經驗組術中抱怨肌緊張、體動反應及拔管后殘余肌肉松弛發生率均高于閉環輸注組(P<0.05)。結論與經驗用藥法相比，腹腔鏡膽囊切除術中使用閉環肌肉松弛劑注射系統輸注羅庫溴銨安全性更高。

關鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術；閉環肌肉松弛劑注射系統；羅庫溴銨

腹腔鏡單純膽囊切除術手術時間短，但手術本身仍需完善的肌肉松弛，以便在較低的腹內壓下提供良好的術野。如果術中肌肉松弛劑使用不當，既影響患者術后快速蘇醒，也會增加殘余肌肉松弛和術后呼吸系統并發癥發生率。羅庫溴銨是一種起效迅速、中時效的新型甾體類非去極化肌肉松弛劑。閉環肌肉松弛劑注射系統是運用神經肌肉傳導監控技術和微型計算機控制技術開發的藥物自動注射裝置，可實現肌肉松弛劑的個體化用藥。本研究旨在探討閉環肌肉松弛劑注射系統輸注羅庫溴銨在腹腔鏡膽囊切除術中的可行性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年 6~12月在三峽大學人民醫院擇期全身麻醉下行腹腔鏡單純膽囊切除術患者40例，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ~Ⅱ級[1]。采用隨機數字表法分為經驗組和閉環輸注組，經驗組男14例、女6例，年齡35~60 歲，平均(53±3)歲，體質指數19~27 kg/m2，平均(23.8±0.7) kg/m2，手術時間45~68 min，平均(57±4) min。閉環輸注組男13例、女7例，年齡38~61歲，平均 (54±3)歲，體質指數20~27 kg/m2，平均 (24.5±0.8) kg/m2，手術時間45~70 min，平均(57±5) min。兩組患者性別、年齡、體質指數、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2排除標準有明顯心、肺、肝、腎及中樞神經功能障礙、酸堿平衡失調或電解質紊亂、神經肌肉疾病病史及神經肌肉傳導功能障礙、近期使用影響神經肌肉功能藥物的患者。

1.3麻醉方法采用全憑靜脈麻醉?；颊呷胧液?，開放外周靜脈通道，監測脈搏血氧飽和度、心電圖、心率及血壓。采用咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司生產，批號：20111210)0.05 mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，批號：1212108)4 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司生產，批號：1201242)1.5 mg/kg及羅庫溴銨0.6 mg/kg(浙江仙琚制藥股份有限公司生產，批號：121013)靜脈快速誘導，氣管插管后機械控制通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓30~40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。靜脈持續泵注丙泊酚3~5 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司生產，批號：1211206)0.1~0.3 μg/(kg·min)維持麻醉。經驗組：靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，術中每隔30 分鐘或根據手術需要靜脈追加0.15 mg/kg；閉環輸注組：從誘導開始采用閉環肌肉松弛劑注射系統(廣西威力方舟科技有限公司)自動持續用藥。設置注射參數：藥物羅庫溴銨，藥物劑量100 mg，溶劑體積10 mL，輸入患者體質量，誘導量0.6 mg/kg；閉環控制參數：T1模式，T1≥25%，增藥速度30 μg/(kg·min)，維持速度1.6 μg/(kg·min)，刺激電流60 mA，脈沖寬度200 μs；上述操作完成，待患者生命體征平穩5 min后開始誘導。肌肉松弛監測儀對照值的校準時機均選在全身麻醉誘導后，靜脈注射肌肉松弛劑前。手術至膽囊切除后停止肌肉松弛劑輸注，手術結束時停止輸注所有全身麻醉藥。不用新斯的明拮抗，以觀察肌肉松弛自主恢復情況。氣管導管拔管指征：患者清醒、抬頭能持續5 s以上、吸入空氣維持脈搏血氧飽和度0.95以上。為了獲得穩定的數據，妥善固定外展的手臂，溫毯維持鼻咽溫>36 ℃，拇內收肌表面皮膚溫度>32 ℃；刺激電極的位置相對固定，在拇指和手掌之間應用固定力臂等措施提高肌肉松弛監測的可靠性。所有患者均在氣管導管拔出后5 min時進行肌肉松弛監測，測定四個成串刺激(train-of-four stimulation，TOF)值[即T4(第4個肌顫搐 )/T1(第1個肌顫搐)的比值]。所有手術及麻醉均由同一組醫師完成。

1.4觀察指標

1.4.1術中生命體征記錄誘導前(T0)、插管前(T1)、插管后5 min(T2)、拔管后5 min(T3)時的平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)及心率。

1.4.2反映肌肉松弛效果的指標蘇醒時間定義為停用肌肉松弛劑至呼叫有反應的時間；拔管時間定義為停用肌肉松弛劑至拔管的時間；記錄肌肉松弛劑使用總量，評價氣管插管條件分級。按照Copper評級方法[2]評級，優(4分)：下頜肌肉松弛良好，聲門開放無活動，嗆咳反應；良(3分)：下頜松弛，聲帶輕度活動，但無嗆咳反應；中(2分)：下頜較緊，聲帶活動明顯，有嗆咳，插管過程困難尚能完成；差(1分)：下頜肌緊，聲帶內收，有明顯嗆咳和四肢活動，插管過程無法進行。記錄T3時TOF值。

1.4.3不良反應記錄術中術者抱怨肌緊張和患者體動反應發生率，術中術者抱怨肌緊張發生率=每組術中術者抱怨肌緊張病例數/每組總病例數×100%；術中患者體動反應發生率=術中每組患者體動反應出現病例數/每組總病例數×100%。記錄拔管后殘余肌肉松弛發生率(殘余肌肉松弛定義為TOF值<0.9，呼吸空氣時脈搏血氧飽和度<0.95，殘余肌肉松弛發生率=每組殘余肌肉松弛出現病例數/每組總病例數)×100%；隨訪術后24 h呼吸系統并發癥：術后24 h內發生上呼吸道梗阻、低氧血癥、呼吸窘迫綜合征、主訴呼吸困難、需要重新插管。

2結果

2.1術中生命體征變化比較兩組患者T1時MAP均低于T0(P<0.05)，而兩組患者在T2及T3時MAP及心率均高于T1時(P<0.05)。兩組患者各時點MAP及心率組間比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1　兩組行腹腔鏡單純膽囊切除術患者術中生命體征的比較　±s)

MAP：平均動脈壓；T0:誘導前；T1:插管前；T2：插管后5 min；T3：拔管后5 min；1 mmHg=0.133 kPa;a與本組T0比較，P<0.05；b與本組T1比較，P<0.05

2.2肌肉松弛效果比較與經驗組比較，閉環輸注組蘇醒時間及拔管時間縮短，羅庫溴銨使用總劑量明顯減少(P<0.05)；但兩組氣管插管條件分級比較差異無統計學意義(P>0.05)；T3時，閉環輸注組TOF值大于經驗組(P<0.05)。見表2。

2.3不良反應經驗組術中術者抱怨肌緊張發生率為20.0%(4/20)、患者體動反應發生率為15.0%(3/20)，拔管后殘余肌肉松弛發生率為25.0%(5/20)；閉環輸注組術中術者抱怨肌緊張發生率為0%(0例)、患者體動反應發生率為0%(0例)，拔管后殘余肌肉松弛發生率為0%(0例)，兩組抱怨肌緊張發生率和體動反應發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組拔管后殘余肌肉松弛發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后24 h內均未出現呼吸系統并發癥。

表2　兩組行腹腔鏡單純膽囊切除術患者術中肌肉松弛效果的比較　±s)

T3：拔管后5 min；TOF(四個成串刺激)：T4(第4個肌顫搐)/T1(第1個肌顫搐)

3討論

羅庫溴銨是迄今為止臨床上起效最快的新型中效非去極化肌肉松弛劑，其不良反應少、代謝產物無生物活性、血流動力學穩定。有研究認為，患者性別[3]、年齡及體溫[4]均可影響羅庫溴銨的肌肉松弛效應。本研究中兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義，全身體溫及監測部位皮膚溫度嚴格控制，可排除這方面影響。研究認為芬太尼、丙泊酚等靜脈麻醉藥對持續輸注羅庫溴銨的肌肉松弛效應均無增強作用[5]。因此，本研究采用這些藥物進行全憑靜脈麻醉。為了排除人為因素可能對研究結果產生的影響，本研究中麻醉及手術均由同一組人員完成。

肌肉松弛劑的臨床作用時間存在明顯的個體差異。本研究中經驗組根據羅庫溴銨的半衰期(30 min)進行經驗性追加藥物，因而出現有的患者可能存在肌肉松弛作用時間過長而影響蘇醒，有的可能存在肌肉松弛作用時間較短或效果欠佳，而需再次追加藥物，這樣增加了用藥總量及風險。閉環肌肉松弛劑注射系統是在靶控輸注基礎上結合肌肉松弛監測技術和自動反饋給藥的一項新技術，能科學地實現根據患者的實時肌肉松弛監測情況自動控制給藥模式，客觀反映神經肌肉接頭的恢復情況，解決患者對肌肉松弛劑代謝的個體差異。本研究結果顯示，與經驗組相比，閉環輸注組雖肌肉松弛劑使用總量減少，但氣管插管條件滿意、術中肌緊張和體動反應發生率均明顯降低，肌肉松弛效果并未受到影響，這表明術中采用閉環肌肉松弛劑注射系統輸注羅庫溴銨是可行的。

全憑靜脈麻醉使用中時效非去極化肌肉松弛劑后存在一定的殘余肌肉松弛作用，拔管時患者的神經肌肉傳導功能并未完全恢復正常，即使臨床醫師判斷患者神經肌肉傳導功能完全恢復，可安全送回病房時仍然存在一定的殘余肌肉松弛作用。本研究采用的臨床拔管指征是肌肉松弛劑研究中應用比較多的標準，即抬臂、抬頭持續5 s以上，吸入空氣維持脈搏血氧飽和度≥0.95。經驗組雖達到常規拔管標準，但一部分患者TOF值仍低于0.9，表明傳統經驗給藥方法存在較高的肌肉松弛殘余率，而閉環輸注組未見肌肉松弛殘留。與經驗組相比，閉環輸注組肌肉松弛恢復快、拔管時間短，表明閉環輸注羅庫溴銨更安全，這可能與其實時肌肉松弛監測、個體化用藥，維持羅庫溴銨最低有效血藥濃度有關，這與梁斌等[6]的研究結果相似。杜建龍等[7]研究認為閉環輸注順阿曲庫胺也可減少肌肉松弛劑使用劑量，降低術后殘余肌肉松弛的發生率，提高老年患者麻醉安全性。有學者比較了閉環和開環(即人工調節)靶控輸注羅庫溴銨在腹部手術中的肌肉松弛效果，認為兩種輸注方式均可安全、有效地應用于腹部手術中，并且閉環輸注方式可明顯減少麻醉醫師的工作量[8]。

本研究兩組患者術中血流動力學雖存在一定波動，但均在臨床許可范圍之內，組間差異無統計學意義，術后24 h隨訪也未見嚴重呼吸系統并發癥，這表明兩種用藥方法均是安全的。

綜上所述，傳統的經驗用藥法和閉環輸注羅庫溴銨均可安全用于腹腔鏡膽囊切除術中，與經驗用藥法相比，閉環輸注法安全性更高。

參考文獻

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑒.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2003：792-793.

[2]Cooper R,Mirakhur RK,Clarker RS,etal.Comparision of intubating conditions after administration of Org9426(rocuronium) and Suxamethonium[J].Br J Anaesth,1992,69(1):269-273.

[3]袁志國,謝紅.性別與年齡對腹部手術患者羅庫溴銨肌松效應的影響[J].蘇州大學學報:醫學版,2012,32(2):272-273.

[4]劉伍,李士通,馬皓琳.體溫對羅庫溴銨殘余肌松恢復和拮抗效果的影響[J].上海醫學,2010,33(10):906-908.

[5]Olkkola KT,Tammisto T.Quantifying the interaction of rocuronium(Org 9426)with etomidate,fentanyl,midazolam,propofol,thiopental,and isoflurane using closed-loop feedback control of rocuronium infusion[J].Anesth Analg,1994,78(4):691-696.

[6]梁斌,鄭恒興,王紅運,等.肌松閉環注射系統在全身麻醉中的應用[J].臨床醫藥實踐,2010,19(7B):820-823.

[7]杜建龍，吳純西，孫翼，等.肌松閉環注射系統聯合聽覺誘發電位指數在老年人全身麻醉中的應用研究[J].中華老年醫學雜志, 2013,32(4):413-415.

[8]吳奇偉，岳云，張忱.腹部手術中閉環與開環靶控輸注羅庫溴銨的藥效比較[J/CD].中華臨床醫師雜志:電子版,2012,6(6):1605-1606.

Study on the Application of Rocuronium Infusion by the Close-loop Muscle Relaxant Injection System in Laparoscopic Cholesystectomy

LUOYun,QINZhao-jun,LIUYi-fei.

(DepartmentofAnesthesiology,People′sHospitalofThreeGorgesUniversity,Yichang443000,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of rocuronium infusion by close-loop muscle relaxant injection system in laparoscopic cholesystectomy.MethodsA total of 40 patients underwent laparoscopic cholesystectomy in People′s Hospital of Three Gorges University From Jun.2013 to Dec.2013 were randomly divided into two groups according to the random number table method,with twenty cases in each group.In experience group(group E):patients were given intravenous injection of rocuronium(0.15 mg/kg) every 30 min or when needed,while in close-loop muscle relaxant injection group(group C):patients were continously injected with rocuronium by close-loop muscle relaxant injection system.Mean artery pressure(MAP) and heart rate(HR) were monitored before induction(T0),before intubation(T1),5 min after intubation(T2) and 5 min after extubation(T3) in both groups.The awakening time,extubation time,total dosages of rocuronium,intubation conditions,train-of-four stimulation(TOF) ratio after extubation and adverse reactions of the two groups were recorded.ResultsCompared with T0,MAP was decreased at T1 in both groups[group E:(66±10) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) vs (81±10) mmHg;group C:(68±9) mmHg vs (81±10) mmHg](P<0.05).Compared with T1[HR：group E(70±8) beat/min，group C(72±10) beat/min；MPA:group E(66±10) mmHg,group C (68±9) mmHg],MAP and HR were increased at T2，T3 in both groups[T2 MAP：group E(89±8) mmHg，group C(91±11) mmHg；T3 MAP：group E(83±10) mmHg，group C(84±11) mmHg;T2 HR：group E(91±10) beat/min，group C(90±11)beat/min；T3 HR：group E(84±9) beat/min，group C(86±9) beat/min](P<0.05).Compared with group C,the awakening time and extubation time of group E were extended[(22±3) min vs (16±4) min，(30±5) min vs (21±4) min,P<0.05],the total dosage of rocuronium of group E was more than group C[(53±5) mg vs(45±4) mg,P<0.05],TOF ratio after extubation of group E was lower than group C[(0.70±0.20)vs(0.90±0.20),P<0.05].The incidences of complaining about muscle tension by operators,body movement response of patients,and residual muscle relaxant effect of rocuronium after extubation in group E were higher than those in group C(P<0.05).ConclusionCompared with empirical administration,rocuronium is more safely infused by close-loop muscle relaxant injection system in laparoscopic cholesystectomy.

Key words:Laparoscopic cholesystectomy; Close-loop muscle relaxant injection system; Rocuronium

收稿日期：2014-04-28修回日期：2014-09-25編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.067

中圖分類號：R971.8

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)07-1319-03