超聲定位在肥胖患者鎖骨上臂叢神經阻滯中的應用

林偉雄，曾志文，張淼源

(梅州市人民醫院麻醉一科，廣東 梅州 514000)

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超聲定位在肥胖患者鎖骨上臂叢神經阻滯中的應用

林偉雄※，曾志文，張淼源

(梅州市人民醫院麻醉一科，廣東 梅州 514000)

摘要：目的觀察超聲定位應用于肥胖患者鎖骨上臂叢神經阻滯效果。方法選擇2013年6月至2014年6月梅州市人民醫院收治的需行鎖骨上臂叢神經阻滯的肥胖患者60例作為研究對象，采取隨機數字表法分為兩組，各30例。超聲組于超聲定位下行鎖骨上臂叢神經阻滯，盲探組于盲探下行鎖骨上臂叢神經阻滯，比較兩組運動阻滯效果及不良反應發生情況。結果超聲組運動阻滯效果顯著優于盲探組(P<0.05)。超聲組麻醉效果優良率為100.0%(30/30)，盲探組為76.6%(23/30)，超聲組麻醉效果顯著高于盲探組(P<0.05)。超聲組1例(3.3%)發生不良反應，盲探組6例(20.0%)發生不良反應，超聲組不良反應發生率顯著低于盲探組(P<0.05)。結論超聲定位應用于肥胖患者鎖骨上臂叢神經阻滯效果較佳，可顯著降低不良反應發生率，具有重要臨床價值。

關鍵詞：肥胖患者；鎖骨上臂叢神經阻滯；超聲定位；不良反應

目前，臂叢神經阻滯麻醉廣泛應用于臨床，對于短時間、區域手術，優點較為顯著。臂叢麻醉在達到手術要求的同時避免了全身麻醉相關并發癥的發生，并對血流動力學影響較小[1-2]。肥胖患者因各種原因而需行臂叢神經阻滯臨床并不少見，此類患者頸部較粗，解剖部位不清，盲探操作易損傷神經、血管，甚至發生氣胸，且麻醉藥物難以充分到達神經周圍，阻滯效果欠佳。隨著臨床研究深入，可視化麻醉理念逐步提出、發展，采取超聲定位下進行神經阻滯逐漸興起，取得較佳效果。本研究旨在探討超聲定位應用于肥胖患者鎖骨上臂叢阻滯的療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年6月至2014年6月梅州市人民醫院收治的60例肥胖患者，均需行鎖骨上臂叢神經阻滯。60例患者均符合世界衛生組織肥胖診斷標準[3]，均未合并先天性心臟病、臂叢麻醉部位損傷、感染、嚴重肝腎功能不全及凝血功能異常等，按照隨機數字表法分為超聲組及盲探組，各30例。超聲組男18例、女12例，年齡20~57歲，平均(38±8)歲，體質指數30~35 kg/m2,平均(32.3±1.6) kg/m2；盲探組男19例、女11例，年齡23~59歲，平均(39±7)歲，體質指數30~36 kg/m2, 平均(32.9±2.3) kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體質指數等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究均經患者及家屬知情同意，且符合本院倫理委員會基本要求。

1.2方法60例患者入院后均完善相關檢查，術前1 d訪視患者，簽署知情同意書。入室后開通靜脈通道，連接監護儀，備好麻醉機及相關藥物。超聲組于超聲定位下行鎖骨上臂叢神經阻滯，盲探組于傳統盲探下進行鎖骨上臂叢神經阻滯。

1.2.1超聲定位下行鎖骨上臂叢神經阻滯由麻醉醫師應用Sonosite便攜式超聲診斷儀，設置頻率為2~10 MHz，將耦合劑涂抹探頭，并用無菌薄膜包裹。將探頭垂直置于鎖骨上方，進行鎖骨上臂叢神經掃描，清楚地顯示鎖骨下動、靜脈的橫斷面后，可見到呈低回聲的神經束。在探頭的外方進針，穿刺針保持與探頭同一平面，到神經叢時注射1%利多卡因(上海朝暉藥業有限公司生產,批號:1401J14)+0.25%羅哌卡因(AstraZeneca生產,批號:NAEU)混合液，其中，體質量70~90 kg 患者，給予混合藥液30 mL，體質量>90 kg患者給予35 mL。在超聲圖像上可見神經束被藥液浸潤，若有部分神經束未被浸潤，則改變針尖位置，靠近此神經束并注藥，直至所有神經均被浸潤。臂叢神經超聲圖像表現：橢圓形或類圓形，低回聲束。

1.2.2傳統盲探下進行鎖骨上臂叢神經阻滯以鎖骨中點上方1~1.5 cm處為穿刺點，常規消毒鋪巾，經盲探尋找異感，對于反復進針 5次找不到異感的患者采用突破感法完成臂叢神經阻滯。

1.3觀察指標觀察兩組患者注藥15 min后運動阻滯情況；比較兩組患者麻醉效果；觀察兩組患者并發癥發生情況。

1.4療效評定標準運動阻滯程度評估：采取Bromage改良方法，0級代表無運動阻滯，1級為患者感覺上肢沉重，2級為患者不能抬起上肢，3級為患者不能屈肘，4級為患者不能曲腕，5級為患者不能活動手指[4]。麻醉效果評價：①優為手術全程未使用輔助鎮痛、鎮靜藥物，患者無痛；②良為患者略有微痛，輔助使用鎮靜鎮痛藥物可完成手術，③差為患者難以忍受手術疼痛刺激，不能完成手術，需更改麻醉方式[5]。

2結果

2.1兩組患者運動阻滯程度情況比較超聲組運動阻滯效果顯著優于盲探組(Z=9.852，P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者麻醉效果評價分析超聲組麻醉效果優良率為100.0%(30/30)，盲探組為76.6%(23/30)，兩組麻醉效果比較差異有統計學意義(Z=7.968，P<0.05)，見表2。

表2　兩組肥胖患者麻醉效果評價分析　[例(%)]

2.3兩組患者不良反應發生率比較超聲組出現聲音嘶啞1例，不良反應發生率為3.3%，盲探組穿刺過程中刺入動脈3例，聲音嘶啞3例，共6例(20.0%)發生不良反應。超聲組不良反應發生率顯著低于盲探組(χ2=4.043，P<0.05)。

3討論

臂叢神經阻滯麻醉廣泛應用于上肢手術，阻滯效果佳，對患者全身影響小，且費用低廉[6]。以往，多采取盲探方法完成鎖骨上臂叢神經阻滯，該方法雖多數情況下可取得較佳效果，但并發癥發生率較高。血管損傷、神經損傷及氣胸等并發癥的發生給患者帶來一定安全隱患，嚴重影響患者術中安全及預后。部分患者出現阻滯效果不理想，未能滿足手術要求，甚至給藥后無麻醉效果出現，影響手術進程，此類患者通常需更改麻醉方式，增加患者痛苦，且增加醫療費用。輔助性應用阿片類鎮痛藥物或者苯二氮艸卓類鎮靜藥物，雖可達到滿意效果，但一定程度上增加了不良反應的發生，如血流動力學改變、呼吸抑制等，嚴重者影響患者術中安全。對于肥胖患者，因體型特殊，通常頸部較短且粗，盲探操作時難度增加，給藥后藥物難以到達滿意部位，麻醉效果通常較差[7-10]。可視化麻醉為近年興起理念，超聲下定位臂叢神經，可通過超聲圖像辨別神經及周圍組織的結構及相互之間關系，明確神經、血管及相關組織位置后，進針至神經周圍位置，可避免因盲探而導致的神經、血管損傷，降低神經、血管損傷以及氣胸等并發癥發生，臨床應用安全性更高。超聲引導下行神經阻滯還可動態觀察局麻藥擴散，實時監測藥物擴散范圍。當發現局麻藥偏離神經束時，可立即調整針尖位置，然后繼續注射藥物，可保證局麻藥達到最佳擴散，確保麻醉效果[11]。超聲定位行臂叢神經阻滯具有起效快、阻滯效果完善，持續時間長、局麻藥用量小以及阻滯成功率高等優點[12]，本研究觀察了超聲定位應用于肥胖患者鎖骨上臂叢神經阻滯，取得較佳效果，運動阻滯效果及麻醉效果等均低于盲探操作，該研究表明超聲定位下行神經阻滯，尤其對于肥胖患者，具有重要優勢，藥物可于較為直觀條件下注入，有助于藥物到達準確部位，阻滯效果精確，麻醉效果較佳。

總之，超聲定位應用于肥胖患者鎖骨上臂叢神經阻滯，麻醉效果好，并發癥發生率較低，操作中可實時觀察局麻藥分布，可通過調整針尖方向等促進神經阻滯完善，具有重要臨床價值。但本研究要求麻醉科醫師掌握一定的超聲使用技術及應用技巧，熟悉臂叢神經超聲圖像，并且在操作過程中需具有良好的手眼協調能力，對麻醉醫師要求較高。

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Application of Ultrasonic Location in Obese Patients with Supraclavicular Brachial Plexus Block

LINWei-xiong,ZENGZhi-wen,ZHANGMiao-yuan.

(DepartmentOneofAnesthesiology,People′sHospitalofMeizhouCity,Meizhou514000,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of ultrasonic location in obese patients with supraclavicular brachial plexus block.MethodsA total of 60 obese patients who needed supraclavicular brachial plexus block in Meizhou City People′s Hospital during Jun.2013 and Jun.2014 were included in the study,they were randomly divided into two groups according to random number table method:the ultrasonic group adopted ultrasonic guided brachial plexus block,while the blind detection group took brachial plexus block with blind detection,then the effect of the two groups was compared.ResultsThe effect of ultrasonic motor block group was better than the blind detection group (P<0.05).The good rate of anesthesia was 100.0% (30/30) in the ultrasonic group and was significantly better than the blind detection group′s 76.6% (23/30)(P<0.05).The incidence of adverse reactions in the ultrasonic group was 1 case (3.3%), in the blind detection group was 6 cases (20.0%),there was statistically significant difference(P<0.05).ConclusionThe effect of ultrasonic location in obese patients with supraclavicular brachial plexus block is better,since it has smaller incidence of adverse reactions and great clinical value.

Key words:Obese patients; Supraclavicular brachial plexus block； Ultrasonic location; Adverse reactions

收稿日期：2014-08-20修回日期：2014-11-06編輯：相丹峰

基金項目：梅州市醫藥衛生科研立項(2013-B-7)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.077

中圖分類號：R445.1

文獻標識碼:A

文章編號：1006-2084(2015)07-1342-02