重癥醫學科中嚴重創傷患者隱匿傷診斷進展

李　昶(綜述)，楊萬杰(審校)

(天津市第五中心醫院重癥醫學科，天津 300450)

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重癥醫學科中嚴重創傷患者隱匿傷診斷進展

李昶※(綜述)，楊萬杰(審校)

(天津市第五中心醫院重癥醫學科，天津 300450)

摘要：多種致傷因素作用于人體的不同部位,進而產生一系列病理生理變化，使創傷更加復雜。嚴重創傷患者多因合并重要器官損傷而出現漏診。不同部位的漏診可對患者產生不同程度的影響。其發生可見于治療過程的各個階段。特別是ICU內此類患者因其自身常伴發意識障礙或應用鎮靜治療而顯得尤為重要。相關文獻報道了漏診發生的原因，表明采取相應措施可減少漏診發生。

關鍵詞：創傷；多發傷；隱匿傷；漏診；重癥醫學科

創傷是和人類發展共存的課題，特別是近現代以來工業革命以及現代科技的突飛猛進，使創傷的發生率與日俱增，被稱為發達社會疾病[1]。創傷發生的多種致病因素作用于人體的不同部位以及創傷后產生的一系列病理生理變化決定了創傷本身是一個非常復雜的臨床問題。正是其復雜性導致了醫務人員在搶救治療過程中對于不同部位隱匿性損傷的認識不足，出現漏診以致延誤治療。此外，創傷患者死亡具有3個“高峰”，既往報道多為急診或?？疲匕Y醫學科中此類報道少見。現就近年來重癥醫學科中嚴重創傷患者隱匿傷的診斷進展予以綜述。

1創傷概述

狹義的創傷指機械性致傷因子造成的損傷；廣義的概念是指外界的各種致傷因子(物理性、化學性、生物性等)所造成的損傷[2]。其中，兩個或兩個以上解剖部位出現的損傷，而其中一處可危及生命者稱為多發傷，創傷嚴重評分(injury severity score,ISS)>16分者定為嚴重多發傷[3]。據統計，創傷所導致的病死率約占全球7%[4]，其中，交通事故傷1990年占疾病負擔(包括死亡和殘疾)的第9位；預計到2020年躍居第3位[5]；我國的相關數據顯示，每年死于各類創傷人數達70萬，在人口死因構成中占第4位[6]。

正是由于創傷所導致的嚴重后果，使得該領域的研究不斷發展。1918年，研究者根據第一次世界大戰中戰傷者救治的經驗總結出“黃金一小時(golden hour)”概念，對以后醫療界創傷救治做出了開創性的貢獻[7]。此后，于1978年逐步形成的高級創傷生命支持計劃成為世界范圍內的創傷救治指南[8]。

2隱匿傷原因解析

雖然，臨床醫師在創傷發病機制的研究以及治療手段的不斷進步上取得了進展，但是，創傷特別是多發傷的特點之一就是損傷部位多，多同時合并閉合性損傷及開放性損傷，明顯外傷和隱匿性損傷同時存在。而入住ICU的患者多為危重患者，其自身表達能力多受限或處于鎮靜狀態。因此，此類患者的漏診問題一直困擾著臨床醫師。目前，漏診還沒有一個統一的定義，有人認為“經初次和再次檢查，復蘇室和手術室初始檢查、探查而遺漏的所有創傷”為漏診[9]；也有研究認為多發傷漏診指對比出院(或死亡)記錄，在早期病歷記錄沒有記載的損傷，并排除24 h內患者自動出院再發現的損傷、外科探查性手術確定的損傷和基礎性疾病[10]。多發傷往往表現為外傷與隱匿傷同時存在，易于發生漏診[1]。研究表明，漏診最多的部位是骨關節，誤診率為12%～15%，漏診率為8.9%[11]。

楊帆等[10]研究認為，多發傷患者漏診見于以下因素①客觀因素：患者意識、交流障礙，功能障礙或癱瘓掩蓋病情，延遲臨床表現，病情危重限制檢查，乙醇中毒或濫用精神類藥物，面頜創傷、氣管插管或切開；②主觀因素：各種檢查不完善，漏報或錯誤理解檢查結果，檢查條件受限和結果誤差，經驗不足；③其他因素：不遵從醫囑，患方或肇事方隱瞞、篡改病情。

此外，相關研究認為漏診的發生見于以下原因①早期表現隱匿：損傷初期相應器官損傷表現不明顯而延誤治療；②四肢傷掩蓋內臟損傷：多見于長骨骨折合并脾破裂時；③早期多個系統傷似乎都不嚴重，導致分科后互相推諉，延誤治療時間；④車輛撞壓傷患者在救治過程中治療順序、藥物應用等混亂而導致延誤治療。

國外相關研究取得類似結果。Clarke等[12]前瞻性研究表明，漏診的發生與醫師年資高低無關。Teixeira等[13]研究表明，在病情不穩定、意識障礙、查體不合作、多發傷治療中，漏診是不可避免的。Lekovic和Harrington[14]認為漏診原因在于以下3種：①未進行充分或正確的檢查；②進行了充分的檢查，但是錯誤理解或遺漏檢查結果；③進行了充分的檢查，也準確理解了檢查結果，但該檢查靈敏度低，陽性率低。此外，Sharma等[15]研究表明，在治療的各個階段均可能發生漏診。

3各系統隱匿傷詳解

創傷多為高能量損傷，多發傷發生率高，多個系統或器官的損傷可能互相掩蓋，特別是重癥患者伴隨休克、意識障礙或鎮靜治療時，容易出現漏診，導致病死率成倍增高。研究者[10]通常按照創傷嚴重評分六分法[16]將人體劃分為6個區域：頭頸、面部、胸部、腹部及盆腔、骨盆及四肢、體表，據此來詳細檢查患者并努力減少漏診的發生。

3.1頭頸主要涉及腦或頸椎損傷、顱骨或頸椎骨骨折。上述部位損傷一旦出現漏診，可能導致患者死亡或神經功能嚴重受損的嚴重后果。腦損傷中重點關注遲發性外傷性顱內血腫，包括遲發性外傷性腦內血腫、遲發性外傷性硬腦膜外血腫以及遲發性外傷性硬腦膜下血腫。王登等[17]針對28例外傷性遲發性后顱窩血腫患者進行回顧性分析，病死率為7.14%。

頸椎損傷的嚴重性并不是骨折或脫位本身，而是取決于有無神經損害及其程度以及日后有無神經損害可能。頸椎損傷常常作為多發傷的一部分而被忽略導致漏診。龔錦源[18]對314例頸椎損傷患者進行分析表明，此類患者發生漏診常常因為將無神經損害的頸椎損傷當作軟組織損傷處理、頸6椎以下損傷行X線檢查時傷椎被肩部組織遮擋以及合并顱腦損傷或多發傷伴昏迷以致頸椎損傷被忽略所致。

3.2面部全身外傷時眼部損傷并不少見，但因醫師注意力往往集中于致命傷，且患者處于昏迷狀態或鎮靜狀態而被忽略，導致視力喪失等嚴重后果。崔仁哲等[19]報道1例摔傷患者傷后20 d診斷外傷后遲發性眶尖綜合征，因就診延誤而致其視力無法恢復；而通常此類損傷多發生于傷后數小時內。此外，約50%的脂肪栓塞綜合征患者合并視網膜病變，表現為棉毛斑和視網膜出血，因此，常規眼底檢查可早期發現隱匿性脂肪栓塞綜合征。

3.3胸部胸部損傷的漏診如不能及時發現，常使患者失去搶救機會。涉及膈肌、胸腔內所有臟器、肋骨及胸椎損傷。創傷性膈肌破裂是胸外科嚴重急癥之一，常因表現不明顯而漏診。高瑞忠和王秋紅[20]對21例腹部閉合性損傷合并膈疝患者分析表明，其中16例漏診。

創傷性窒息多見于胸部或胸腹部受強烈擠壓而造成的閉合性損傷，可于頭面頸部及胸上部、上肢廣泛密集的針尖大小出血點或紫紅色瘀斑。張恩忠等[21]對8例胸腰段脊柱損傷創傷性窒息患者分析表明，4例漏診。胸部鈍性或銳性損傷后延遲性心臟壓塞比較少見。創傷性主動脈破裂病情兇險,患者常伴有嚴重多臟器創傷,病死率極高?；颊吲R床表現為血胸、心臟壓塞或縱隔血腫。崔瑩等[22]對6例創傷性主動脈破裂患者分析表明延遲診斷4例。此類患者大約有38%出現兩側的血壓、脈搏不一致，此外，18%～30%的患者有神經系統損害，以腦缺血和腦卒中最常見[23]。

胸椎創傷一般致傷力大，傷情嚴重，常合并胸腹部器官損傷，漏診可導致嚴重后果。Bohlman[24]總結了300例頸椎損傷,有33.3%漏診。Enderson等[25]在一項對399例患者的前瞻性研究中發現有36例患者的41處損傷被漏診,其中有5處為胸腰椎骨折。此外，肋骨亦因其彎曲走行及易被軟組織遮蓋而出現漏診。

3.4腹部及盆腔腹部損傷主要涉及腹腔內臟器，實質臟器破裂可導致失血性休克，空腔臟器破裂可導致腹膜炎。常見器官損傷包括肝膽胰脾及腸道損傷。李憶魯等[26]報道1例上腹部鈍器傷后59 h手術診斷為胰腺不全離斷，因手術及時而預后良好。文獻報道，胰腺損傷占腹部損傷1%～2%，易漏診或延誤診斷，病死率可達20%[27]。

延遲性脾破裂是創傷性脾破裂的一種，因其病情隱匿，極易誤診。劉建斌和柴滿榮[28]對13例漏診患者分析表明，影像學、B超檢查對脾損傷的診斷具有較高準確性。Bülent等[29]報道了1例13歲兒童腹部被足球擊中，72 h后死亡，尸體解剖證實為延遲性脾破裂。小腸是腹部外傷中最常見的器官損傷之一，但腹部閉合性損傷中只有<1%病例合并小腸損傷[30]。十二指腸因大部分位于腹膜后，故腹部癥狀不明顯。陳方慧等[31]回顧22例多發傷合并十二指腸損傷患者，發現2例首次手術漏診，漏診率為9.09%。陳駕君等[32]統計20例創傷患者，其中9例腹部損傷均未能及時診斷而進展至腹腔室隔綜合征。9例均為多發傷，ISS 25～41分，患者均行手術治療，4例死亡，病死率為44.4%，存活5例均發生并發癥。分析誤診原因，其中6例合并顱腦損傷，3例合并胸部損傷、骨盆骨折、股骨骨折和脊柱損傷以至掩蓋了腹部癥狀。

3.5骨盆及四肢最易被誤漏診的是同一肢體多發傷中癥狀較輕微者，尤其是關節部位損傷[33]。李瑩等[34]分析 1104例創傷患者，57例60處四肢骨與關節被誤漏診，其中56處為同一肢體多發損傷中較輕微的損傷。脂肪栓塞綜合征是骨折后的嚴重并發癥之一，病死率高。長骨骨折是脂肪栓塞綜合征發生的重要危險因素，特別是股骨骨折，其次是脛骨骨折。李仁杰等[35]統計5074例創傷患者，脂肪栓塞綜合征25例，其中漏診10例。

四肢損傷時應關注重要血管是否存在損傷，如因漏診出現血流無法恢復則可能造成嚴重后果。馬軍等[36]統計外傷合并四肢主要血管損傷136例，其中隱匿性重要動脈損傷36例，其中3例因漏診而導致截肢，8例合并小腿筋膜間區綜合征，1例因反復出現股動脈血栓導致肌肉壞死、感染性休克而死亡。孫兆廉等[37]報道1例嚴重多發傷失血性休克患者傷后24 d發現臀部血腫，因認識不足于切開引流時發生大出血，一度血壓為零，后經手術證實為閉孔動脈破裂出血加自身凝血功能障礙所致。

4隱匿傷預防措施

嚴重創傷因多為多發傷、復合傷、病情危重、涉及多個學科而極易出現隱匿傷的診斷延遲，產生嚴重后果。多年來，研究者在臨床實踐中不斷摸索總結了一些經驗與措施以期減少對隱匿傷的漏診：①醫護人員應詳細詢問受傷過程，以了解受傷機制；②檢查時要充分暴露軀體，認真進行體格檢查；③提高對重要器官、肢體損傷所產生的特征性表現的認識，特別是跨學科、跨專業知識的掌握；④根據患者受傷情況制訂有針對性的檢查方法，并實行動態觀察；⑤實行“兩次檢查法”，即在處理危及生命損傷后，再次進行全身系統檢查；⑥患者入院后24 h內與放射學專家協同對影像學資料進行重新評估；⑦合理配置醫療資源；⑧培養創傷外科醫師，做到“全中有專，專中有全”，減少各科推諉所導致的診治延遲；⑨成立專門搶救小組，明確分工，提高診治效率。應該強調的是，沒有任何輔助檢查可替代醫師多次重復對患者進行物理檢查。

5結語

隨著急救技術水平的提高，更多的嚴重多發傷患者得以進入重癥醫學科治療。由于此類患者自身病情所具有的復雜性、涉及多個系統、多個學科以及遺漏診斷或延誤治療對預后可能產生嚴重不良影響，使醫務人員更加重視多發傷患者隱匿傷的排查，加強對外科、骨科等學科知識的了解，進一步強調重復臨床評估，建立多學科協作，可能是減少隱匿傷漏診的有效方法。

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The Diagnosis of the Hidden Wounds in Patients with Severe Multiple Trauma in ICULIChang,YANGWan-jie.(IntensiveCareUnit,TianjinFifthCentralHospital,Tianjin300450,Chima)

Abstract:Multi-wound factors act on different parts,causing a series of pathophysiological changes,and make the trauma more complicated.Severe trauma patients are always missed diagnoszed because complicated organ injuries.The missed diagnosis of different organs has different degrees of influence on the patients.It could exist in each phase of the treatment,which is especially important to patients in ICU because of disorder of consciousness or sedation.Related literature has reported the reasons of missed diagnosis and indicated that taking corresponding measure may reduce the incidence of missed diagnosis.

Key words:Trauma; Multiple injuries; The hidden wounds; Missed diagnosis; Intensive care unit

收稿日期：2014-08-11修回日期：2014-12-26編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.029

中圖分類號：R641； R642

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)14-2574-04