功能性內鏡鼻竇手術聯合藥物治療中-重度不伴鼻息肉慢性鼻-鼻竇炎的療效分析

李賢斌，吳海麗，肖艷林

(棗陽市第一人民醫院耳鼻咽喉科，湖北 棗陽 441200)

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功能性內鏡鼻竇手術聯合藥物治療中-重度不伴鼻息肉慢性鼻-鼻竇炎的療效分析

李賢斌，吳海麗※，肖艷林

(棗陽市第一人民醫院耳鼻咽喉科，湖北 棗陽 441200)

摘要：目的比較功能性內鏡鼻竇手術(FESS)聯合藥物治療中-重度不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎(CRSsNP)的臨床療效。方法將2010年1月至2014年6月棗陽市第一人民醫院收治的224例CRSsNP患者依據隨機數字表法分為藥物治療組和綜合治療組，各112例。藥物治療組采用綜合藥物治療，每日噴施鼻用糖皮質激素丙酸氟替卡松鼻噴霧劑200 μg，每日口服克拉霉素片250 mg，每日口服3次黏液溶解促排劑標準桃金娘油腸溶膠囊，每次300 mg；綜合治療組采用FESS結合藥物治療。比較兩組患者的臨床療效，治療前和治療后6個月癥狀視覺模擬量表(VAS)評分、鼻腔鼻竇結局測試-20(SNOT-20)生活質量評分以及治療后患者滿意度。結果藥物治療組總有效率為90.2%(101/112),綜合治療組為93.8%(105/112)，差異無統計學意義(P>0.05)。綜合治療組治療后6個月VAS總評分顯著低于藥物治療組[(1.1±0.5)分比(2.2±0.8)分]，差異有統計學意義(P<0.01)。綜合治療組治療后6個月心理健康、軀體功能及SNOT-20總評分均低于藥物治療組[(13.0±0.8)分比(15.1±6.2)分、(11.0±1.3)分比(15.8±5.1)分、(12.3±2.3)分比(19.4±7.2)分]，差異均有統計學意義(均P<0.01)。藥物治療組滿意率為86.6%(97/112),綜合治療組為98.2%(110/112)，差異有統計學意義(P<0.05)。結論FESS結合藥物治療可有效控制CRSsNP的總體癥狀，明顯改善患者生活質量，改善程度和時間均優于單獨藥物治療，綜合療效優于藥物治療。

關鍵詞：鼻息肉；慢性鼻-鼻竇炎；藥物治療；內鏡鼻竇手術；綜合治療

慢性鼻-鼻竇炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是一種常見的耳鼻咽喉科疾病，臨床分為伴鼻息肉CRS和不伴鼻息肉CRS(CRS without nasal polyps，CRSsNP)兩種亞型[1]，其中CRSsNP是一種鼻與鼻竇黏膜持續性炎性病變，占CRS總量的80%以上，嚴重影響患者的生活質量[2]。目前CRSsNP臨床治療主要采用功能性內鏡鼻竇手術(functional endoscopic sinus surgery，FESS)和藥物治療。以往研究均只對上述單一治療方式的臨床結果進行觀察[3]。因此，本研究在同樣診療評定標準和同等臨床技術條件下同時、同步對上述兩種治療方法相結合的臨床療效進行比較，旨在為CRSsNP治療方法的選擇提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月至2014年6月棗陽市第一人民醫院收治療的224例CRSsNP 患者為研究對象。其中男129例、女95例；年齡18～61歲，平均(36±8)歲；病程1～17年，平均(6.2±1.3)年。將上述患者依據隨機數字表法分為兩組：藥物治療組112例，其中男64例，女48例，年齡(36±7)歲，病程(6.2±1.4)年；綜合治療組112例，其中男65例，女47例，年齡(36±8)歲，病程(6.2±1.3)年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。 本研究經醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準符合中國CRS臨床診斷指南-2008的診斷標準[4]，病情嚴重程度評價為中、重度，視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)總癥狀評分>5分；排除標準：排除妊娠、有變應性鼻炎癥狀和病史，重要器質性疾病，皮膚點刺試驗或特異性IgE陽性等病例。

1.3治療方法

1.3.1藥物治療組給予綜合藥物治療，具體如下：使用鼻用糖皮質激素丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(商品名：輔舒良，葛蘭素史克公司生產，批號：2014011345)，每日200 μg，口服克拉霉素片(商品名：克拉克，上海雅培公司生產，批號：2014024228，規格：250 mg×8片)，每日250 mg，每日口服3次黏液溶解促排劑標準桃金娘油腸溶膠囊(商品名：吉諾通，德國保時佳大藥廠，批號2014145516，規格：300 mg×10片)，每次300 mg，每日用0.9%氯化鈉注射液鼻腔盥洗1次，聯合持續治療12周為1個療程。

1.3.2綜合治療組在藥物治療的基礎上采用FESS治療，手術前1～2周給予綜合抗炎治療。FESS采用氣管插管靜脈復合麻醉，按Messer-klinger由前向后入路術式，主要處理竇口鼻道復合體病變，切除鉤突，打開前篩，擴大上頜竇口，必要時處理后篩及額竇，不處理蝶竇，術后用Mero-cel高膨脹海綿填塞術腔。術后1～2 d取出填塞物，術后7、15、30、45、60 d局部麻醉鼻內鏡下換藥；根據鼻黏膜恢復情況，可適當增減換藥次數和間隔時間。住院手術期間以及術后給予綜合抗炎治療。術后患者定期隨訪，對復發者要求其隨時復查并繼續同綜合藥物治療1個療程。

1.4觀察指標及判定標準比較兩組患者的臨床療效，治療前和治療后6個月VAS評分、鼻腔鼻竇結局測試-20(sino-nasal outcome test-20,SNOT-20)生活質量評分以及治療后患者滿意度。療效判定標準參照慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012，昆明)[5]。VAS評分基本方法是用一根長10 cm的游動標尺，兩端分別為“0”分和“10”分，“0”分用于表示無癥狀，“10”分代表癥狀最嚴重。臨床應用時讓患者在標尺上標出最能代表自身狀況的刻度，醫師根據刻度的位置對其癥狀進行評分，分數越高癥狀越明顯[6]。SNOT-20包括心理健康和軀體機能，每個維度包括多個選項，根據癥狀的輕重分為重、較重、中、輕和無5個等級，分別對應0、1、2、3、4分。生存質量為各項癥狀評分總和，分數越低表示生存質量越高[7]。

2結果

2.1兩組患者臨床療效比較藥物治療組總有效率為

90.2%(101/112),綜合治療組為93.8%(105/112)(χ2=0.97，P>0.05)，兩組臨床療效比較差異無統計學意義(Z=1.06,P>0.05)，見表1。

表1　兩組不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎患者臨床療效比較　(例)

2.2兩組患者治療前后癥狀VAS總評分比較治療前，兩組癥狀VAS總評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后6個月，兩組VAS總評分均低于治療前，且綜合治療組顯著低于藥物治療組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2　兩組不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎患者

2.3兩組患者治療前后SNOT-20評分比較治療前，兩組患者心理健康、軀體功能及SNOT-20總評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后6個月，兩組心理健康、軀體功能及SNOT-20總評分均低于治療前，且綜合治療組各項評分均顯著低于藥物治療組，差異均有統計學意義(均P<0.01)。見表3。

2.4兩組術后滿意度情況比較治療后對患者進行隨訪，藥物治療組滿意率為86.6%(97/112),綜合治療組為98.2%(110/112)，兩組術后滿意率比較差異有統計學意義(χ2=7.74，P<0.05)，綜合治療組滿意度優于藥物治療組(Z=2.01,P<0.05),見表4。

表3　兩組不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎患者治療前后SNOT-20評分比較　±s，分)

SNOT-20：鼻腔鼻竇結局測試-20

表4　兩組不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎

3討論

CRS的病理生理學機制復雜，因此診斷和治療難度較大。以往臨床研究認為，藥物治療對CRS具有顯著控制率，對CRS的治療可先進行藥物治療，藥物治療未獲得有效改善才選擇手術治療[8]。然而，CRS病程長短、發病機制、病情嚴重程度、炎癥反應類型等均會對治療效果產生影響。藥物治療對于輕中度病程較短的CRS可能效果較好，而對中-重度病程較長的CRS，特別是伴有多發性鼻息肉受等患者效果可能會比較差，且病情在暫時被藥物控制后容易出現反復。此外，在藥物治療癥狀未改善情況，再采取手術治療仍需要3個月以上的藥物治療或加強藥物治療，這樣增加了藥物用量，延長了治療時間，增加了患者經濟負擔[9-10]。此外，Smith等[11]研究結果顯示，手術治療療效較藥物治療好，認為手術治療優于藥物治療。因此，對于CRS特別是中、重度的CRSsNP不宜簡單地用首選藥物治療或首選手術治療。

本研究采用FESS與藥物相結合的綜合模式進行治療，結果顯示，在獲得與藥物治療相同的總有效率的前提下，其心理健康、軀體功能及SNOT-20總評分改善程度均優于且早于藥物治療，綜合治療組滿意率顯著高于藥物治療組。進一步分析其原因主要與以下幾方面有關。首先，FESS可立即改善鼻腔、鼻竇的通氣；其次，FESS改善了竇口鼻道復合體的引流和通暢，可恢復竇口鼻道復合體區域的通暢，以維護上額竇、頜竇、前組篩竇的引流，使改善竇口和竇口鼻道復合體通暢引流的效果最大化。再次，手術后有利于鼻內用藥和鼻腔、鼻竇盥洗。局部用藥的治療效果是有限的。FESS的同時也進行了鼻腔擴容手術，這種FESS+鼻腔擴容術的方式可以立即緩解患者的鼻塞癥狀。因此，其對CRS癥狀和生活質量的改善程度優于單純藥物治療，且滿足了患者的要求，可獲得更高的滿意率。本研究結果與迪麗達爾等[12]的研究結果一致。

綜上所述，FESS結合藥物治療可有效控制慢性鼻-鼻竇炎總體癥狀，明顯改善生活質量，改善程度和時間均優于單獨藥物治療，綜合療效優于藥物治療。

參考文獻

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Efficacy Analysis of the Functional Endoscopic Sinus Surgery Combined with Drug Therapy on Moderate to Severe Chronic Rhinosinusitis without Nasal Polyps-SinusitisLIXian-bin,WUHai-li,XIAOYan-lin.(DepartmentofE.N.T.,ZaoyangCityFirstPeople′sHospital,Zaoyang441200,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the efficacy of the functional endoscopic sinus surgery (FESS) combined with drug therapy on moderate to severe chronic rhinosinusitis without nasal polyps-sinusitis(CRSsNP).MethodsA total of 224 cases of CRSsNP admitted to Zaoyang City First People′s Hospital from Jan.2010 to Jun.2014 were randomly divided into the medication treatment group and the combined treatment group,each group with 112 cases.The medication treatment group was treated with comprehensive drug therapy(daily spray nasal glucocorticoid fluticasone propionate nasal spray 200 μg,daily oral administration of clarithromycin tablets 250 mg,daily oralmucus discharge prometor,myrtol standardized enteric coated capsules 3 times,300 mg/time),while the comprehensive treatment group was treated with the FESS combined with the drug therapy.The efficacy,visual analogue scale (VAS)scores,sino-nasal outcome test-20(SNOT-20)scores,quality of life and satisfaction of patients of the two groups before treatment and 3 and 6 months after treatment were compared.ResultsThe total effective rate of the medication treatment group was 90.2%(101/112),of the comprehensive treatment group was 93.8% (105/112),the difference was not statistically significant(P>0.05).6 months after treatment,VAS total score of the comprehensive treatment group was significantly lower than the medication treatment group [(1.1±0.5) vs (2.2±0.8)],the difference was statistically significant(P<0.01).6 months after treatment,the mental health,physical function and SNOT-20 total score of the comprehensive treatment group were lower than the medication treatment group[(13.0±0.8) vs (15.1±6.2),(11.0±1.3) vs (15.8±5.1),(12.3±2.3)vs (19.4±7.2)],the differences were statistically significant(all P<0.01).The satisfaction rate of the comprehensive treatment group was 98.2%(110/112),significantly higher than the medication treatment group [86.6%(97/112)](P<0.05).ConclusionThe FESS combined with drug treatment can effectively control the symptoms of CRSsNP,significantly improve the quality of life.The degree of the improvement and time is better than the single drug therapy,and the comprehensive effect is superior to the drug therapy.

Key words:Nasal polyps; Chronic rhinosinusitis; Drug therapy; Functional endoscopic sinus surgery; Comprehensive therapy

收稿日期：2015-01-04修回日期：2015-04-28編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.063

中圖分類號：R765

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)14-2660-03