中老年2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者脂肪細胞因子與下肢動脈粥樣硬化的相關性

車立群　趙文杰　徐紅雙　單　潔　解洪杰　楊秀靜　劉力軍(齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院內分泌科，黑龍江　齊齊哈爾　161000)

中老年2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者脂肪細胞因子與下肢動脈粥樣硬化的相關性

車立群趙文杰徐紅雙單潔解洪杰楊秀靜劉力軍
(齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院內分泌科，黑龍江齊齊哈爾161000)

〔摘要〕目的探討血清脂肪細胞因子與2型糖尿病(T2DM)合并非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者下肢動脈粥樣硬化的相關性。方法記錄176例T2DM合并NAFLD患者入院后的一般臨床資料，檢測入院時血清脂聯素、瘦素、白細胞介素(IL) -6且均接受彩色多普勒超聲檢測下肢動脈，按照動脈內-中膜厚度(IMT)及踝臂指數(ABI)分為Ⅰ組(IMT＜1 mm，n=42)、Ⅱ組(1 mm≤IMT≤1.2 mm，n=55)、Ⅲ組(IMT＞1.2 mm，n=79) ; ABI＞1.3 組(n=64)、0.9～1.3組(n=76)及＜0.9組(n=36) ;同期另選50例體檢健康者為對照組。結果Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、對照組體質指數(BMI)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FPG)、2 h餐后血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)存在統計學差異(P＜0.05)，Ⅲ組BMI、DBP高于對照組;Ⅲ組FPG、2 h PG、HbA1c、LDL-C高于Ⅱ組、Ⅰ組及對照組(P＜0.05) ;Ⅲ組TG、TC亦高于Ⅰ組及對照組(P＜0.05) ;四組血清脂聯素、瘦素、IL-6亦存在顯著差異(P＜0.05)，血清瘦素、IL-6水平從對照組到Ⅲ組逐漸增高(P＜0.05)，而血清脂聯素則逐漸降低(P＜0.05) ; ABI＞1.3組、ABI 0.9～1.3組及ABI＜0.9組血清瘦素、IL-6水平逐漸增高(P＜0.05)，血清脂聯素則逐漸降低(P＜0.05) ; IMT及ABI分別與瘦素、IL-6呈現正相關，而與脂聯素呈負相關;多元逐步回歸分析提示:血清瘦素、IL-6與IMT呈獨立正相關(P＜0.05)，而脂聯素則與其呈獨立負相關(P＜0.05) ;多因素非條件Logistic回歸分析提示:血清瘦素、IL-6是發生ABI＜0.9的高危因素，而脂聯素則是其保護因素。結論血清高水平瘦素、IL-6與T2DM合并NAFLD患者下肢動脈粥樣硬化的形成及發展密切相關，脂聯素則可能抗炎抑制粥樣硬化形成，從而延緩下肢動脈粥樣硬化性疾病的發生。

〔關鍵詞〕2型糖尿病;非酒精性脂肪肝;脂聯素;瘦素;白細胞介素-6;下肢動脈粥樣硬化

第一作者:車立群(1979-)，男，碩士，主治醫師，主要從事內分泌代謝病研究。

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是過多脂肪蓄積于肝臟而呈現出的一種非正常代謝的病理狀態，且常與代謝綜合征及糖尿病共存〔1〕。NAFLD不僅可進展為糖尿病、肝硬化、代謝綜合征，相關研究顯示其還與動脈粥樣硬化(AS)的發生發展密切相關，可能是早期AS形成的獨立危險因素〔2〕。脂肪組織作為一種內分泌器官所具有的特殊分泌功能已經得到一定認可，其釋放的血清瘦素、白細胞介素(IL) -6等脂肪細胞因子參與了炎性反應、胰島素抵抗等過程〔3〕，因此，此類因子可能在NAFLD致外周AS發生中起到一定作用。本研究通過檢測2型糖尿病(T2DM)合并NAFLD患者血清脂聯素、瘦素、IL-6水平，探討其與下肢AS相關性及作用機制。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年2月至2014年12月我院T2DM合并NAFLD患者176例，其中男108例，女68例;年齡35～75歲，平均(57.0±12.6)歲; T2DM診斷均按照1999年WHO中關于糖尿病診斷分型標準執行; NAFLD診斷參照中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)》執行〔4〕。排除標準:妊娠糖尿病及繼發性糖尿病;飲酒史或大量飲酒史(女性酒精攝入量＜10 g/d，男性＜20 g/d) ;自身免疫系統疾病;血液病;腫瘤;病毒性肝炎;遺傳性疾病或者藥物性所致的肝病。按照動脈內-中膜厚度(IMT)分為Ⅰ組(IMT＜1 mm，n = 42)、Ⅱ組(1 mm≤IMT≤1.2 mm，n=55)、Ⅲ組(IMT＞1.2 mm，n= 79) ;按踝臂指數(ABI)分為ABI＞1.3組(n=64)、ABI0.9～1.3組(n= 76)及ABI＜0.9組(n=36)。同時選取同期本院健康體檢者50例為對照組，其中男29例，女21例;年齡41～73歲，平均年齡(53.1±10.3)歲，四組年齡、性別構成比較無顯著性差異(P＜0.05)，具有可比性。1.2觀察指標及方法記錄患者入院后的一般臨床資料如年齡、性別、體重指數(BMI)、是否吸煙、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP) ;均于入院后次日清晨抽取靜脈血，檢測總膽固醇(TC)、血甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)及餐后2 h血糖(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。HbA1c測定采用高壓液相層析法;血脂指標及FPG測定采用日立7170型全自動生化分析儀;脂聯素、瘦素及IL-6水平測定采用雙夾心酶聯免疫吸附法(ABC-ELISA)及MK3型全自動酶標儀(荷蘭雷勃公司生產)，試劑盒產自美國Phoenix公司，具體步驟嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.3下肢動脈超聲檢測及方法患者取俯臥位、側臥位或仰臥位，應用飛利浦IE33型彩色多普勒超聲診斷儀測定頸動脈，探頭頻率設置在7～11 MHz，檢測股動脈、脛前和脛后動脈、腘動脈及足背動脈，記錄血管內膜厚度、內徑及有無AS斑塊形成。記錄IMT〔5〕:血管腔內膜界面前緣到中膜與外膜交界面之間的垂直距離，＜1 mm為內膜正常;≥1.1 mm判斷為內膜增厚，≥1.2 mm則判定為粥樣斑塊形成。ABI〔6〕測定按照美國心臟病學會(ACC)和美國心臟學會(AHA)指南規定執行，由專人分別測出靜息條件下兩側脛后動脈或下肢足背動脈SBP，以及雙上肢肱動脈SBP，左側ABI =左脛后動脈或下肢足背動脈SBP高值/雙上肢肱動脈SBP高值，右側ABI=右脛后動脈或下肢足背動脈SBP高值/雙上肢肱動脈SBP高值，以左右兩側ABI最低值為最終值。

1.4統計學方法應用SPSS19.0統計軟件進行單因素方差分析(F檢驗)和Pearson相關分析;組間兩兩比較采用LSD-t 及χ2檢驗;多重線性相關分析采用多元逐漸回歸分析;相關因素分析采用二分類非條件Logistic回歸模型。

2　結果

2.1四組一般實驗室檢查指標的比較四組BMI、DBP、FPG、2 h PG、HbA1c、TG、TC、LDL-C存在統計學差異(P＜0.05)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組BMI高于對照組;Ⅱ、Ⅲ組DBP顯著高于對照組(P＜ 0.01) ;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組FPG、2 h PG、HbA1c、TG、TC、LDL-C高于對照組(P＜0.05) ;Ⅲ組TG、TC亦高于Ⅰ組及對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2四組血清脂聯素、瘦素、IL-6水平比較四組血清脂聯素、瘦素、IL-6亦存在顯著差異(P＜0.05)，血清瘦素、IL-6水平從對照組到Ⅲ組逐漸增高(P＜0.05)，而血清脂聯素則逐漸降低(P＜0.05)。見表2。

2.3ABI亞組血清脂聯素、瘦素、IL-6水平比較ABI＞1.3組、0.9～1.3組及＜0.9組血清瘦素、IL-6水平逐漸增高(P＜0.05)，血清脂聯素則逐漸降低(P＜0.05)。見表3。

2.4IMT及ABI相關性分析IMT及ABI分別與血清瘦素、IL-6呈現正相關，而與脂聯素呈負相關。見表4。

表1　4組一般臨床資料及實驗室檢查指標的比較(±s)

表1　4組一般臨床資料及實驗室檢查指標的比較(±s)

與對照組比較: 1) P＜0.05，與Ⅰ組比較: 2) P＜0.05;與Ⅱ組比較: 3) P＜0.05;表2同

項目　　對照組(n=50)　　Ⅰ組(n=42)　　Ⅱ組(n=55)　　Ⅲ組(n=79)　F或χ2值　P值年齡(歲)　53.1±10.3　55.7±11.4　56.8±10.8　58.1±12.2　2.012　0.113 男/女(n)　29/21　25/17　35/20　48/31　0.375　0.945 BMI(kg/m2)　23.1±2.6　24.3±3.01)　24.6±2.81)　25.1±3.01)　5.099　0.002 SBP(mmHg)　130.1±18.6　133.2±17.4　135.2±19.2　137.1±20.3　1.487　1.219 DBP(mmHg)　78.1±9.7　80.2±10.4　82.1±9.81)　85.2±10.61) 2)　4.469　0.005吸煙〔n(％)〕　20(40.0)　18(42.9)　28(50.9)　42(53.1)　2.755　0.431 FPG(mmol/L)　4.9±1.2　5.7±1.41)　7.4±1.81) 2)　8.3±2.01) 2) 3)　49.508　0.000 2 h PG(mmol/L)　6.3±1.4　8.6±2.11)　10.8±2.71) 2)　11.9±3.21) 2) 3)　54.208　0.000 HbA1c(％)　5.1±0.6　6.8±1.71)　8.2±2.01) 2)　8.6±2.41) 2) 3)　36.579　0.000 TC(mmol/L)　4.70±0.91　5.33±0.941)　5.39±1.021)　5.51±1.241) 2)　6.360　0.000 TG(mmol/L)　1.55±0.66　2.48±0.531)　2.64±0.621)　2.81±0.601) 2)　11.387　0.000 LDL-C(mmol/L)　2.12±0.52　2.41±0.591)　2.83±0.681) 2)　3.11±0.751) 2) 3)　26.887　0.000 HDL-C(mmol/L)　1.22±0.33　1.15±0.31　1.14±0.35　1.09±0.27　2.421　0.067

表2　4組血清脂聯素、瘦素、IL-6水平比較(±s)

表2　4組血清脂聯素、瘦素、IL-6水平比較(±s)

組別　n　脂聯素(mg/L)　　瘦素(μg/L)　 IL-6(pg/ml)對照組　50　 18.21±2.45　 1.37±0.31　 6.11±1.14Ⅰ組　42　 15.32±1.471)　1.69±0.331)　7.27±1.191)Ⅱ組　55　 14.15±1.321) 2)　1.86±0.381) 2)　8.18±1.241) 2)Ⅲ組　79　 12.95±1.211) 2) 3)　2.13±0.451) 2) 3)　9.43±1.271) 2) 3)F/P值　110.923/＜0.01　 41.797/＜0.01　 81.547/＜0.01

表3　ABI亞組血清脂聯素、瘦素、IL-6水平比較(±s)

表3　ABI亞組血清脂聯素、瘦素、IL-6水平比較(±s)

與ABI＞1.3組比較: 1) P＜0.05;與ABI 0.9～1.3組比較: 2) P＜0.05

組別　n　脂聯素(mg/L)　瘦素(μg/L)　 IL-6(pg/ml) ABI＞1.3組　64　 15.87±1.42　 1.62±0.40　 6.87±1.20 ABI 0.9～1.3組76　 13.41±1.371)　1.96±0.361)　8.50±1.311)ABI＜0.9組　36　 10.75±1.301) 2)2.35±0.391) 2)10.57±1.481) 2)F/P值　164.139/＜0.01 43.159/＜0.01 93.266/＜0.01

表4　IMT及ABI相關性分析

2.5影響IMT水平的多重線性逐步回歸分析以IMT為因變量(連續變量)，年齡、性別、BMI、吸煙、SBP、DBP、FPG、2 h PG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、HDL-C、血清瘦素、IL-6、脂聯素為自變量，做多重逐步回歸分析。經過多元逐步回歸分析最終篩選出血清瘦素、IL-6與IMT呈獨立正相關(P＜0.05)，而脂聯素則與其呈獨立負相關(P＜0.05)。見表5。

2.6T2DM合并NAFLD患者外周動脈ABI(＜0.9)多因素Logistic回歸分析以ABI為因變量(二分類因變量: 1 =＜0.9，2=≥0.9)，將年齡、性別、BMI、吸煙、SBP、DBP、FPG、2 h PG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、HDL-C、血清瘦素、IL-6、脂聯素定義為自變量，做二分類非條件二分類分析。經過Logistic回歸模型最終篩選出血清瘦素、IL-6是發生ABI＜0.9的高危因素，而脂聯素則是其保護因素。見表6。

表5　影響IMT的多元逐步回歸分析

表6　T2DM合并NAFLD患者外周動脈ABI(＜0.9)多因素Logistic回歸分析

3　討論

T2DM與NAFLD由于存在相似的或相同的危險因素而常常共存，兩種疾病的患病率隨人群中不斷增多的胰島素抵抗、代謝綜合征、肥胖而同步增長。相關的流行病學調查顯示，NAFLD患病率呈現逐年增加趨勢，其患病率目前在10％～20％，而在T2DM患者中高達60％～80％的可伴有NAFLD〔7〕，目前的研究也證實了NAFLD與糖尿病之間存在相對復雜的相互作用，相互促進使機體糖脂代謝異常、炎癥因子水平及胰島素抵抗程度加重，增加了慢性血管并發癥及肝臟相關死亡事件的風險〔8〕。

下肢動脈粥樣硬化性疾病(LEAD)是T2DM患者常見的血管慢性并發癥，是T2DM患者致殘致死的主要原因之一，目前國內相關指南中的流行病學調查顯示〔6〕，T2DM患者中LEAD發病率在19.2％左右，而在合并有代謝綜合征的患者中22.5％可發展為LEAD，與本文結果基本一致。外周動脈血管超聲檢查目前被一直認為是評價外周動脈硬化情況的重要手段，不僅能夠直觀判斷外周動脈狹窄程度，還能夠對IMT等做出評估，IMT目前已被用來作為評估AS的重要指標，大量文獻均已經證實應當盡早檢測高危患者外周動脈的IMT情況，以此為“窗口”來預測心腦血管不良事件發生的風險〔5〕，本研究AS斑塊發生率與張曉菲等〔9〕報道的基本一致，由此可見，T2DM合并NAFLD患者發生下肢AS比例較高，進展為LEAD的人數亦不在少數。

脂肪組織目前不再被認為是一個僅儲存能量的組織，而是一個能夠參與調控機體中諸多病理生理過程的內分泌器官，目前已經證實脂肪組織能夠產生一系列可溶性因子和多種蛋白，包括瘦素、抵抗素、脂聯素、IL-6等，這些因子目前被統稱為脂肪細胞因子，并且已經證實了這些因子與糖尿病、肥胖癥、炎癥性疾病及代謝綜合征的發生發展密切相關，亦參與了NAFLD發病的病理生理過程，Ouchi等〔10〕、劉韻資等〔11〕均報道顯示了NAFLD患者中血清抵抗素、瘦素、TNF-α及IL-6顯著增高，而脂聯素降低，這種機制最主要的是上述因子能夠通過一些信號轉導產生胰島素抵抗或誘發炎性反應，增加代謝異常的風險，而脂聯素能夠抑制炎性反應，抑制氧化應激，改善胰島素抵抗。此類脂肪細胞因子通過炎性反應、胰島素抵抗在NAFLD發病中起到關鍵作用，與外周AS發生中亦有一定聯系，張帆等〔12〕報道血清抵抗素、瘦素及IL-6與腦梗死患者頸AS形成及斑塊的穩定性有一定關聯，此類脂肪細胞因子水平越高，患者的硬化程度越重，斑塊穩定性亦越差。

本研究提示血清高水平瘦素、IL-6與T2DM合并NAFLD患者下肢AS形成及發展密切相關，而脂聯素則能抑制AS，延緩下肢AS發生，具有保護性質。脂聯素目前被認為是一種具有拮抗AS形成的保護性細胞因子〔13〕。血清脂聯素與其相應受體結合后具有調節機體能量代謝、促進血糖利用，降低空腹血糖，改善血管內皮細胞功能、抗胰島素抵抗及抗炎等效應〔14〕。Jaleel等〔15〕報道顯示脂聯素能夠抑制核因子(NF) -κB的信號轉導途徑，增加循環中一氧化氮(NO)的含量，降低內皮素水平，改善內皮細胞功能，進而延緩或抑制AS斑塊的形成。瘦素是脂肪組織產生的一種重要的多肽類激素，具有增強交感神經活性、增強胰島素抵抗、升血壓、誘導氧化應激及炎癥反應、促進血小板聚集、促血管生成等功能，因此，瘦素能夠通過多種途徑促進AS的形成〔16〕。IL-6目前已經證實為是動脈硬化的早期預測指標，IL-6能夠誘導肝細胞產生C反應蛋白(CRP)、纖維蛋白原及血清黏蛋白等，CRP能夠損害血管內皮細胞、亦能夠減少NO;此外，亦能夠誘導機體增加單核細胞趨化蛋白(MCP) -1及細胞黏附分子(ICAM) -1的表達，導致炎癥反應呈級聯式擴大，加速動脈內膜損傷硬化〔17〕。本研究說明血清瘦素、IL-6與脂聯素與T2DM合并NAFLD患者下肢AS形成及病變發展有相關性。

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〔2014-05-19修回〕

(編輯苑云杰)

通訊作者:趙文杰(1961-)，女，主任醫師，碩士生導師，主要從事糖尿病研究。

基金項目:黑龍江省教育廳科學技術研究項目(No．12531812)

〔中圖分類號〕R587

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4548-04;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.057