免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能及臨床預(yù)后的影響

王玉果　劉　莉　吳建紅　田曉玲　王少華　劉雅平(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科三病區(qū)，山東　濱州　256600)

免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能及臨床預(yù)后的影響

王玉果劉莉吳建紅田曉玲王少華劉雅平
(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科三病區(qū)，山東濱州256600)

〔摘要〕目的探討免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能及臨床預(yù)后的影響。方法收集該院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室2012年12月至2013年12月收治的急危重癥腦卒中患者73例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(37例)和常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(36例)，分別測(cè)定患者治療前、治療第1、2周營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能及預(yù)后等指標(biāo)變化。結(jié)果兩組治療前總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血紅蛋白(Hb)等營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療第1、2周后兩組TP、PA、TC、TG、Hb水平差異顯著(P＜0.05)，ALB水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。組內(nèi)各指標(biāo)治療后與治療前相比差異顯著(P＜0.05)。兩組治療前免疫學(xué)指標(biāo)免疫球蛋白(Ig) G、IgM、IgA、CD4、CD8、CD4/CD8無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療第1、2周后，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，組內(nèi)各指標(biāo)治療后與治療前相比差異顯著(P＜0.05) ;兩組治療前為器官功能障礙綜合征(MODS)評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分、血糖及急性生理學(xué)及慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療第1、2周時(shí)，差異均顯著(P＜0.05)，兩組血糖水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是維持正常水平。患者經(jīng)過相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療MODS評(píng)分降低、GCS評(píng)分升高、血糖降低及APACHEⅡ評(píng)分降低，與治療前相比差異顯著(P＜0.05)。結(jié)論免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以明顯改善重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫功能，改善患者預(yù)后，提高患者生命質(zhì)量。

〔關(guān)鍵詞〕免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);重癥腦卒中;營(yíng)養(yǎng)狀況;免疫功能

第一作者:王玉果(1974-)，女，主管護(hù)師，主要從事神經(jīng)外科臨床護(hù)理方面的研究。

重癥腦卒中會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況差、免疫功能低下，損害身體各個(gè)系統(tǒng)〔1〕。臨床主要采取常規(guī)性的營(yíng)養(yǎng)療法和免疫增強(qiáng)性營(yíng)養(yǎng)療法來補(bǔ)充患者營(yíng)養(yǎng)、提高免疫〔2〕。本文擬分析免疫增強(qiáng)療法對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能及預(yù)后等指標(biāo)的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料收集我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室2012年12月至2013年12月收治的急危重癥腦卒中患者73例，其中男48例，女25例，年齡50～75〔平均(62.45±12.31)〕歲。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS) 3～8分，平均(5.23±1.23)分。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者均符合全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的重癥腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)過臨床影像學(xué)CT及磁共振成像(MRI)檢查確定為腦出血或腦梗死。②患者均為急性入院，發(fā)病24 h內(nèi)入院搶救，并且對(duì)研究使用的藥物無任何過敏或者耐受。③本次研究方案對(duì)病人疾病治療均有利，符合倫理道德，并且和家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有嚴(yán)重器官衰竭性疾病或惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病或消化道系統(tǒng)疾病。②患者入院之前因?yàn)閯e的疾病正在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，或者患有消耗營(yíng)養(yǎng)的疾病。③患者家屬對(duì)研究不配合，或者拒絕檢查及治療，或者研究期間患者家屬選擇其他方式治療或者轉(zhuǎn)院治療者。④在治療過程中病情突然加重或死亡。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(37例)和常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(36例)，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組基本資料的比較(±s)

表1　兩組基本資料的比較(±s)

組別　n　　男/女(n)　　年齡(歲)　　發(fā)病時(shí)間(d)　GCS評(píng)分　　疾病類型(n)腦出血　　腦梗死免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組　37　23/14　61.75±5.78　3.23±1.23　5.33±1.58　25　12常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組　36　25/11　62.55±4.76　3.11±0.98　5.17±1.89　20　16 T/χ2/P值　0.430/0.512　0.786/0.234　0.568/0.334　1.231/0.089　1.113/0.291

1.2研究方法入院后采血測(cè)定患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、免疫指標(biāo)等。免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組給予免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(茚沛，美國(guó)Novartis Nutrition Corporation，H20080644，2008-12-08) ;常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組給予常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞素(華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040188)。兩組患者同時(shí)開始營(yíng)養(yǎng)支持治療，根據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體重〔身高(cm)－105〕，計(jì)算患者所需的能量，兩組給的非蛋白營(yíng)養(yǎng)量均相同，給藥途徑均采用鼻腸管喂入(應(yīng)用紐迪希亞公司的復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管)。按照20 ml(30 kCal)·kg－1·d－1，持續(xù)給予鼻腸管泵注，營(yíng)養(yǎng)制劑在24～48 h觀察有沒有嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)，耐受的接下來可以加量，治療過程血糖水平維持在11.1 mmol/L以下，血糖升高的給予相應(yīng)的胰島素治療，盡量將營(yíng)養(yǎng)液溫度維持在38℃左右，用藥過程中一定要注意藥物適應(yīng)證，一旦發(fā)現(xiàn)患者有不良反應(yīng)及時(shí)停止。

1.3研究指標(biāo)患者在治療前和治療后第1、2周抽取外周血應(yīng)用相應(yīng)的方法檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)、免疫等指標(biāo)(酶聯(lián)免疫吸附法、流式細(xì)胞儀)。營(yíng)養(yǎng)變化指標(biāo)(血液指標(biāo)、血脂指標(biāo)) :總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血紅蛋白(Hb) ;免疫指標(biāo):免疫球蛋白(Ig) G、IgM、IgA，流失細(xì)胞分析儀測(cè)定CD4、CD8、CD4/CD8的變化;同時(shí)測(cè)定患者多器官功能障礙綜合征(MODS)評(píng)分、GCS評(píng)分、血糖、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分(APACHE)Ⅱ等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析和χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能比較如表1、表2所示，兩組治療前TP、ALB、PA、TC、TG、Hb等營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療第1、2周后，兩組TP、PA、TC、TG、Hb差異顯著(P＜0.05)，ALB水平差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。組內(nèi)各指標(biāo)均明顯的降低或者升高(P＜0.05)。兩組治療前兩組免疫學(xué)指標(biāo)IgG、IgM、IgA、CD4、CD8、CD4/CD8差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療第1、2周后，兩組差異顯著(P＜0.05)，組內(nèi)各指標(biāo)均明顯的降低或者升高顯著(P＜0.05)。見表1，表2。

2.2兩組預(yù)后評(píng)分比較兩組治療前MODS評(píng)分、GCS評(píng)分、血糖及APACHEⅡ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療第1、2周時(shí)，兩組間差異顯著(P＜0.05)，血糖水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是維持正常水平。患者經(jīng)過相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療MODS評(píng)分降低、GCS評(píng)分升高、血糖降低及APACHEⅡ評(píng)分降低，與治療前相比差異顯著(P＜0.05)。見表3。

表1　兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化比較(±s)

表1　兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化比較(±s)

與治療前相比: 1) P＜0.05;下表同

因素　　時(shí)間　　免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(n=37)常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(n=36)　t值　P值TP(g/L)　治療前　72.10±12.45　 71.45±13.15　 0.897　 0.233 第1周　69.27±10.89　 66.76±11.35　 2.338　 0.032 第2周　66.72±9.981)　61.48±9.581)　5.678　 0.000 ALB(g/L)治療前　42.36±8.95　 43.11±8.68　 0.125　 0.788 第1周　41.51±7.79　 41.23±8.25　 0.124　 0.876 第2周　40.55±8.821)　40.98±8.951)　0.543　 0.456 PA(mg/L)治療前　210.36±23.45 209.55±21.78 0.998　 0.129 第1周　230.47±20.88 220.56±21.77 3.278　 0.015 第2周　250.36±23.771)230.17±20.721)6.231　 0.000 TC(mmol/L)治療前　4.78±1.24　 5.00±1.53　 0.867　 0.327 第1周　4.55±1.30　 4.67±1.56　 2.200　 0.039 第2周　4.24±1.271)　4.36±1.251)　2.136　 0.035 TG(mmol/L)治療前　1.25±0.52　 1.26±0.67　 0.215　 0.823 第1周　1.48±0.33　 1.23±0.42　 3.786　 0.007 第2周　1.67±1.201)　1.13±0.771)　3.998　 0.003 Hb(g/L)　治療前　145±29　146±30　 0.247　 0.785 第1周　142±27　135±35　 3.844 0.005 第2周　136±231)　123±261)　5.000　 0.000

表2　兩組免疫指標(biāo)變化比較(±s)

表2　兩組免疫指標(biāo)變化比較(±s)

因素　　時(shí)間　　免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(n=37)常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(n=36)　t值　P值IgG(g/L)治療前　18.34±5.67　 17.89±6.49　 0.432　 0.665 第1周　15.23±4.26　 13.45±3.69　 3.322　 0.012 第2周　13.89±2.451)　12.34±2.311)　1.879　 0.045 IgM(g/L)治療前　0.77±0.08　 0.76±0.10　 0.035　 0.998 第1周　0.85±0.05　 0.81±0.07　 2.234　 0.037 第2周　2.67±0.651)　1.23±0.151)　4.876　 0.000 IgA(g/L)治療前　2.15±0.23　 2.20±0.34　 0.458　 0.532 第1周　2.40±0.31　 2.32±0.26　 2.564　 0.023 第2周　4.21±1.231)　3.22±0.881)　3.579　 0.008 CD4(％)治療前　23.3±4.5　 23.6±5.12　 0.143　 0.859 第1周　24.2±5.2　 23.4±4.48　 1.857　 0.047 第2周　42.4±10.91)　34.6±7.881)　6.433　 0.000 CD8(％)治療前　37.3±12.5　 37.2±10.8　 0.068　 0.869 第1周　34.2±8.8　 37.8±11.2　 2.487　 0.026 第2周　28.5±7.91)　38.2±11.81)　4.231　 0.001 CD4/CD8治療前　1.5±0.3　 1.5±0.4　 0.001　 0.998 第1周　1.8±0.6　 1.4±0.6　 3.679　 0.005 第2周　2.1±0.31)　1.2±0.31)　3.898　 0.003

表3　兩組患者預(yù)后評(píng)分比較(±s)

表3　兩組患者預(yù)后評(píng)分比較(±s)

類別　　時(shí)間　　免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(n=37)常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(n=36)　t值　P值MODS評(píng)分治療前　12.37±2.45　 12.67±2.17　 0.238 0.675 第1周　6.46±1.56　 8.34±2.14　 2.145　 0.036 第2周　5.23±1.241)　6.31±1.261)　2.899　 0.027 GCS評(píng)分　治療前　5.33±1.58　 5.17±1.89　 1.231　 0.089 第1周　10.34±2.34　 8.67±1.78　 1.996　 0.042 第2周　12.23±2.451)　10.45±2.721)　3.455　 0.012血糖(mmol/L)治療前　12.56±3.48　 12.73±3.88　 0.546 0.454 第1周　7.38±2.26　 7.56±2.30　 0.978　 0.127 第2周　6.69±1.331)　6.71±1.421)　1.357　 0.079 APACHEⅡ治療前　21.45±6.17　 22.13±3.25　 0.867 0.342 第1周　16.34±3.16　 17.45±4.24　 3.126　 0.017 第2周　14.44±2.671)　15.89±2.471)　2.852　 0.028

3　討論

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全常見的難治性疾病，發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高〔3〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)每年腦卒中發(fā)病率高達(dá)120/10萬(wàn)，致殘率高達(dá)75％。重癥腦卒中病死率、致殘率更高〔4〕。重癥腦卒中患者腦部血量大、范圍廣，腦梗死范圍大，并且患者同時(shí)合并有營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等疾病，對(duì)疾病的抵抗力很容易發(fā)生嚴(yán)重感染〔5〕，嚴(yán)重威脅著患者生命健康，主要發(fā)生于中老年群體中，但是現(xiàn)在發(fā)生年齡具有年輕化趨勢(shì)，臨床上治療重癥腦卒中除了基本治療措施外就是采用營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)支持治療是根據(jù)患者自身的身體情況給予相應(yīng)成分或者能量的營(yíng)養(yǎng)藥物，以維持患者正常身體需求和健康，以達(dá)到治療或緩解疾病，增強(qiáng)治療的臨床效果〔6〕，其基本形式一般包括治療膳、鼻飼、管飼膳、要素膳與靜脈營(yíng)養(yǎng)，是維持與改善器官、組織、細(xì)胞的功能與代謝，防止多器官功能衰竭發(fā)生的重要措施〔7〕。

臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療主要有蛋白營(yíng)養(yǎng)和非蛋白營(yíng)養(yǎng)，在營(yíng)養(yǎng)支持治療之前首先對(duì)患者基本身體狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算患者每天所需要的能量，各種蛋白質(zhì)、脂肪、糖類所需要的比例合理用藥，臨床大部分采用鼻飼導(dǎo)管胃腸給藥。現(xiàn)在臨床上對(duì)于重癥腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)支持治療已經(jīng)成為公認(rèn)的方法。本研究結(jié)果與最近研究結(jié)論相一致〔8〕。

綜上所述，免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重癥腦卒中患者可以明顯改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)免疫功能，改善患者預(yù)后，提高患者生命質(zhì)量，但是同時(shí)要注意營(yíng)養(yǎng)支持療法的適應(yīng)證，合理使用，以減輕患者的生命危險(xiǎn)和生活質(zhì)量。

4　參考文獻(xiàn)

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〔2015-01-06修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號(hào)〕R743

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015) 16-4555-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.060