影響老年重癥肺炎患者療效及預后的危險因素

施佳民(慈溪市急救站，浙江　慈溪　315300)

影響老年重癥肺炎患者療效及預后的危險因素

施佳民
(慈溪市急救站，浙江慈溪315300)

〔摘要〕目的探究影響老年重癥肺炎患者及其預后的危險因素。方法對該院近年來收治的96例老年重癥肺炎患者分為死亡組(n=49)和存活組(n=47) ;分析影響老年重癥肺炎死亡的相關危險因素、影響老年重癥肺炎預后的相關因素。結果年齡≥75歲、低血壓、呼吸頻率快、胸腔積液、肺部多處炎癥病變、并發肺部基礎疾病等是影響老年重癥肺炎死亡的主要因素(P＜0.05) ;而影響老年重癥肺炎預后的相關因素則主要為機械通氣、肺部基礎疾病、酸中毒、心腦血管事件、多器官功能障礙等。結論要重視影響老年重癥肺炎死亡和預后的主要危險因素，在臨床中及時采取有效正確的處理措施，以減少老年重癥肺炎的死亡率。

〔關鍵詞〕重癥肺炎;預后

第一作者:施佳民(1975-)，男，主治醫師，主要從事院前急救研究。

感染性疾病在老年人中越來越常見，尤其是肺部感染〔1〕。有研究表明，肺部感染約占老年感染性疾病的50％〔2〕，由于老年患者年高體弱，同時又有很多基礎性疾病，肺部感染很容易轉化為重癥肺炎。一旦未能采取及時有效的院前急救和院內治療措施，將對老年患者生命安全造成極大威脅。近年來我院對影響老年重癥肺炎患者療效及預后的危險因素進行探究。

1　資料和方法

1.1臨床資料選取我院2011年9月至2013年9月收治的96例老年重癥肺炎患者，其中男65例，女31例，年齡63～87〔平均(71.36±6.49)〕歲。所有患者中合并慢性阻塞性肺疾病(COPD) 28例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病24例，高血壓27例，心力衰竭12例，糖尿病23例，既往發生過腦血管意外事件的患者16例。患者臨床表現為咳嗽、咳痰78例;胸悶、胸痛、呼吸困難57例;發熱61例;惡心、嘔吐21例;意識障礙18例。將所有患者分為死亡組和存活組，死亡組49例，男32例，女17例;存活組47例，男33例，女14例。

1.2診斷標準〔3〕根據《中華人民共和國老年人權益保障法》，所有患者均為60歲以上，即符合保障法規定的老年人群。

按照2007年美國感染學會和美國胸科學會(IDSA/ATS)制定的成人社區獲得性肺炎(CAP)的處理共識指南中關于重癥CAP的診斷標準，主要指標: (1)需要行機械通氣; (2)出現感染性休克的癥狀，需要使用血管收縮劑等藥物。次要指標: (1)呼吸≥30次/min; (2)氧合指數(PaO2/FiO2)≤250; (3)感染浸潤多個肺葉; (4)意識或定向能力障礙; (5)出現氮質血癥〔尿素氮(BUN)水平≥7 mmol/L〕; (6)白細胞計數減少(WBC＜4.0×109/L) ; (7)血小板計數減少(＜10.0×109/L) ; (8)體溫降低(T＜36℃) ; (9)血壓降低，需補液復蘇。其中符合1項主要標準或3條次要標準以上，即可考慮診斷為重癥肺炎。

1.3排除標準〔4〕(1)年齡＜60歲; (2) CAP患者; (3)患有免疫系統疾病或近期服用激素或免疫抑制劑; (4)合并其他部位的感染或伴有惡性腫瘤; (5)既往有血液病或骨髓移植術后; (6)肺炎合并肺栓塞或肺部腫瘤。

1.4觀察指標對兩組患者可能影響預后的危險因素進行收集分析，統計所有患者姓名、年齡、性別、患有的基礎疾病;院前急救時立即評估患者的呼吸頻率、脈搏、血壓、體溫、心率、神志、意識狀態，是否存在休克、腦水腫、抽搐等危重征象。實驗室檢查結果，血糖、血常規中白細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白、血小板計數等;腎功能指標如尿素氮、肌酐、肌酐清除率等;電解質如鉀、鈉、鈣等;肝功能指標如白蛋白、球蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶等;動脈血氣監測指標。通過胸部X線片檢查統計有無胸腔積液、肺炎部位和程度。患者有無長期臥床、有無誤吸及并發多器官功能障礙〔5〕。

1.5統計學方法應用SPSS19.0軟件，進行χ2檢驗和Logistic分析。

2　結果

2.1老年重癥肺炎患者死亡相關危險因素分析在存活組和死亡組中，年齡≥75歲、收縮壓(SBP)＜90 mmHg或舒張壓(DBP)≤60 mmHg、呼吸頻率≥30次/min、胸腔積液、肺部多處炎癥病變、并發肺部基礎疾病和多個臟器衰竭等危險因素比較差異顯著(P＜0.05)。見表1。

2.2影響老年重癥肺炎患者預后相關因素的Logistic回歸分析影響老年重癥肺炎患者預后的程度由大到小依次為機械通氣、肺部基礎疾病、酸中毒、腦血管事件、心血管事件、多器官功能障礙、低白蛋白血癥、低鈉血癥和年齡。見表2。

表1　老年重癥肺炎患者死亡相關危險因素分析(n)

表2　影響老年重癥肺炎患者預后的Logistic回歸分析

3　討論

重癥肺炎是老年人呼吸系統常見的急重癥之一，常常合并有其他系統的基礎疾病，或者累及到全身其他各重要器官，病情進展迅速，死亡率較高〔6〕。據統計每年患肺炎的老年人約占肺炎病例的70％甚至以上，而且重癥肺炎的死亡率也較高，可高達50％以上〔7〕，幾乎所有的老年重癥肺炎患者如果不進行積極的治療，病情將很快發展，進展為多器官功能障礙或多器官衰竭，嚴重威脅患者的生命。

肺炎是一種發病率較高的肺部感染性疾病，主要是由各種病原微生物，如細菌、病毒、支原體等或者理化因素、免疫因素和藥物所導致的終末氣道、肺泡或者肺間質的炎癥。CAP主要是病原體通過空氣吸入、血液播散或者臨近部位的感染等途徑抵達下呼吸道，不斷繁殖，引起肺泡等組織毛細血管的充血、水腫、滲出等一系列炎性改變，甚至引起肺組織的壞死〔8〕。臨床主要表現為發熱、咳嗽、咳痰和胸痛等癥狀。

老年重癥肺炎往往累及較多的肺葉和肺段，氧的彌散功能相對較差，進一步發展將會造成低氧血癥，而低氧血癥又會促使炎癥反應的進一步發展，引起全身炎性反應綜合征，累及到全身其他各個器官，引起全身多器官功能障礙、衰竭。此時將會錯過控制炎癥和疾病進一步發展的最佳時機，患者的死亡率也會大大增加。有研究表明老年患者的年齡、基礎疾病、呼吸道黏膜萎縮和屏障功能受損程度、呼吸道纖毛的運動程度、咳嗽、排痰能力以及患者血壓、呼吸頻率等都是判斷患者肺炎嚴重程度以及影響其預后的重要指標〔9〕。

相關研究表明幾乎所有的重癥肺炎都將很快發展為多器官功能障礙，甚至衰竭，因此在對重癥肺炎進行處置時應積極處置患者存在的威脅其生命安全的重要因素，同時亦應重視解除影響患者預后的危險因素，比如有創的機械通氣、低白蛋白血癥和酸堿平衡、水電解質紊亂等〔10〕。對于極危重患者應采取必要的院前急救措施: (1)保持呼吸道通暢; (2)建立可靠的靜脈輸液通道，以方便救護車轉運過程中靜脈通道的通暢; (3)對于部分患者行氣管插管術，如患者已昏迷應插胃管后抽吸胃內容物，防止嘔吐后誤吸現象的發生。

4　參考文獻

1吳雷琪，米娜瓦爾·胡加，武云，等.影響老年重癥社區獲得性肺炎預后危險因素的回顧性分析〔J〕．中國現代醫學雜志，2013; 23 (4) : 75-8.

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3陳灝珠，鐘南山，陸再英.內科學〔M〕．第8版.北京:人民衛生出版社，2013: 43-5．

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9 Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelineson the management of community-acquired pneumonia in adults〔J〕．Clin Infect Dis，2007; 44(2) : S27-72.

10 Yadav R，Prasad K，Padma VM，et al.Influence of socioeconomic status on inhospital mortality and morbidity after stroke in India: retrospective hospital-based cohort study〔J〕．Indian J Community Med，2013; 38(1) : 39-41.

〔2014-12-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R563

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4591-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.079