關節鏡下兩種手術方式治療老年膝關節半月板損傷的療效比較

姚曉濱(福建醫科大學附屬第二醫院骨科，福建　泉州　362000)

關節鏡下兩種手術方式治療老年膝關節半月板損傷的療效比較

姚曉濱
(福建醫科大學附屬第二醫院骨科，福建泉州362000)

〔摘要〕目的探討老年膝關節半月板損傷關節鏡下半月板切除術與半月板成形術的臨床效果差異。方法回顧性分析62例老年膝關節半月板損傷關節鏡下手術治療患者，根據手術方法不同分為兩組，其中切除術組患者32例，給予關節鏡下半月板切除術治療;成形術組患者30例，給予關節鏡下半月板成形術治。觀察比較兩組患者臨床療效、膝關節功能情況及生活質量情況。結果關節鏡下半月板成形術優良率優于半月板切除術，膝關節功能改善優于半月板切除術(P＜0.05)。結論老年半月板損傷患者采用關節鏡下半月板成形術在近期患者膝關節功能改善情況優于半月板切除術，患者生活質量得到良好提升，臨床療效顯著。

〔關鍵詞〕關節鏡;半月板損傷;半月板切除術;半月板成形術

第一作者:姚曉濱(1971-)，男，副主任醫師，主要從事運動醫學與關節鏡研究。

相對于中青年，老年膝關節半月板損傷患者有暴力導致的外側半月板損傷較少，退行性變導致的半月板變性及磨損為主的半月板損傷較多〔1〕。關節鏡作為半月板損傷微創治療的常用方法，由于老年患者病理病程的特殊性，鏡下操作也有一定的差異〔2〕。本文回顧性分析我院近年來采用關節鏡下半月板損傷成形術及半月板損傷切除術治療老年半月板損傷患者的臨床資料，對其相關因素進行對照評價。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2012年1月至2013年12月收治采用關節鏡微創治療的老年半月板損傷患者62例，所有患者經磁共振成像(MRI)或關節鏡下檢查確診;其中男40例，女22例，年齡60～78〔平均(66.4±4.5)〕歲，右膝34例，左膝28例，病程3個月～15年，平均(2.2±0.7)年。關節鏡下損傷部位及類型:前1/3處14例(橫裂3例，縱裂2例，斜裂1例，層裂6例，復合裂2例)，中1/3處25例(橫裂4例，縱裂3例，斜裂3例，層裂10例，復合裂5例)，后1/3處23例(橫裂5例，縱裂2例，斜裂4例，層裂8例，復合裂4例)。

1.2手術方法硬脊膜外阻滯麻醉成功后患者取平臥位，常規消毒鋪巾，止血帶充氣，取膝前髕韌帶兩側旁入路，切口約0.5 cm，穿刺錐進入關節后置入關節鏡，關節腔內注入生理鹽水，全面檢查半月板損傷部位及類型、程度，確定后根據半月板損傷的類型決定手術方法，手術方法主要分為半月板切除術(含次切除術)及半月板成形術，其中半月板切除術分為部分逐塊咬除法及整塊切除法，逐塊咬除法采用藍鉗逐塊進行咬除并用刨削器負壓吸出關節內碎屑，整塊切除法采用鉤刀自欲切除處自后向前鉤開半月板，半月板剪向前后方延長，藍鉗咬斷并鉗夾出，半月板成形術時半月板組織寬度保留6～8 mm，成形術后盡量保留半月板組織，將殘余殘月版修復接近正常狀態，射頻刀修平殘余半月板邊緣。術后1 d直腿抬高運動，2～3 d屈膝運動，3 d后拄拐下床。

1.3觀察指標根據手術方法不同分為:切除術組32例，給予關節鏡下半月板切除術(全切、次全切)治療;成形術組30例，給予關節鏡下半月板成形術治療;術后隨訪1年;術前及術后1年采用lysholm膝關節功能評分表對患者膝關節功能進行評價〔3〕;臨床療效以lysholm評分情況判定，其中90分以上為優，80～89分為良，70～79分為可，60分以下為差。觀察比較兩組患者術后1年臨床療效差異，比較兩組手術前后lysholm評分改善情況。

1.4統計學方法應用SPSS17.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2　結果

2.1兩組臨床療效對比關節鏡下半月板成形術優良率(90.0％)優于半月板切除術(65.6％) (χ2= 5.261，P＜0.05)。其中優17例(56.7％) vs 11例(34.4％)，良10例(33.3％) vs 10 例(31.3％)，可3例(10.0％) vs 9例(28.1％)，差0例vs 2例(6.3％)。

2.2兩組lysholm膝關節功能改善對比治療前及治療1年后關節鏡下半月板成形術膝關節功能改善優于半月板切除術(P＜0.05)。見表1。

表1　兩組lysholm膝關節功能評分改善對比(±s)

表1　兩組lysholm膝關節功能評分改善對比(±s)

組別　n　　治療前　　治療1年后　　改善程度切除術組　32　 57.41±14.73　 78.15±9.85　 20.51±9.84成形術組　30　 60.32±15.12　 92.41±4.67　 31.51±11.25 t/P值　1.415/＞0.05　 3.541/＜0.05　 5.419/＜0.05

3　討論

老年半月板損傷在病理方面與中青年半月板損傷有一定的差異性，中青年半月板損傷多與直接或間接暴力所致為主〔4〕。老年半月板損傷多直接或間接與半月板變性有關，隨著年齡的增加，半月板會逐漸失去水分，厚度變薄，彈性降低，同時有些患者合并有滑膜炎的癥狀，可導致半月板的粘連，活動度較差，關節活動時半月板的彈性應變及緩沖作用會有所下降，容易發生撕裂或者磨損。由于病程較長，癥狀較為復雜，且無明顯的外傷史，因此對于診斷帶來較大的障礙，單一X線檢查誤診率較高〔5〕。長期保守治療則可導致半月板磨損進一步增加，隨著關節鏡診治技術的不斷發展，關節鏡下老年患者半月板損傷的診斷準確率在98％以上〔6〕。由于患者的半月板損傷以磨損為主，因此鏡下半月板多呈現粗糙不平的形態，游離緣多以花瓣狀裂痕，深淺不一，大小不等，介于Ⅰ、Ⅱ區之間，部分表現為層裂，邊緣不齊，且質地較硬，鏡下處理需要盡量保留良好的半月板組織，保持關節穩定〔7〕。

老年患者在半月板病變的病理上與中青年明顯不同，這與國外報道相一致〔8〕。治療原則以在鏡下探查條件可行的基礎上，盡量留殘留的健康穩定的半月板，同時需要評估患者的術后活動強度。本研究結果與半月板成形術留存殘存穩定部分的半月板有關。有研究〔9〕表明當半月板切除15％～30％時，脛骨平臺與股骨髁之間的壓力超過350％，失去了半月板形變的耦合作用，壓力驟增至以前的3～5倍，加速了關節軟骨的退變，從而導致骨性關節炎的提早發生。在盡量保留半月板組織的前提下將半月板修整成具有前角、后角和體部，外形和厚度接近于正常，邊緣穩定的半月板組織，對半月板部分損傷、游離緣部分撕裂的成形，可用等離子刀進行汽化和關節刨削刀修整來成形〔10〕。關節鏡下半月板成形術已成為老年關節炎患者的優先選擇治療方法，對患者遠期膝關節功能變化情況仍需進行大樣本長期隨訪結果。

4　參考文獻

1王小挺，徐昌，王國勝，等.關節鏡下治療癥狀性外側盤狀半月板39例〔J〕．實用醫學雜志，2014; 30(18) : 3019-20.

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4劉軍，孫云波，王磊，等.膝關節半月板根部損傷的診斷和治療研究進展〔J〕．中國修復重建外科雜志，2014; 28(10) : 1298-302.

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8 Englund M，Roemer FW，Hayashi D，et al.Meniscus pathology，osteoarthritis and the treatment controversy〔J〕．Nat Vev.Rheumatol，2012; 8 (7) : 412-9.

9宋濤，鄭凱，孫新宏，等.外側半月板切除術對膝關節影響的長期隨訪〔J〕．中國矯形外科雜志，2012; 20(10) : 943-4.

10 Krych AJ，Bert JM，Levy BA，et al.Treatment of OA of the knee in the middle-aged athlete: The role of arthroscopy〔J〕．Sports Med Arthrosc Rev，2013; 21(1) : 23-30.

〔2014-12-09修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R684

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4604-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.086