右美托咪定對老年心臟瓣膜置換術患者心肌保護和腦保護的影響

張玉輝　高亞坤　肖連波　楊　明　周繼梧(滄州市中心醫院心胸外科，河北　滄州　061001)

右美托咪定對老年心臟瓣膜置換術患者心肌保護和腦保護的影響

張玉輝高亞坤肖連波楊明周繼梧
(滄州市中心醫院心胸外科，河北滄州061001)

〔摘要〕目的探討右美托咪定對老年心臟瓣膜置換術患者心肌保護和腦保護的影響。方法選取擬行心臟瓣膜置換術老年患者110例為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各55例，觀察組給予右美托咪定微量泵靜脈注入，并維持至手術結束，對照組給予生理鹽水輸注，比較兩組不同時點心肌保護指標和腦保護指標。結果T5、T6、T7、T8時點，觀察組肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)、心型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)明顯低于對照組，T6、T7、T8時點，肌酸激酶同工酶(CK-MB)明顯高于對照組; T3、T4、T6時點時，觀察組動脈血漿特異性烯醇化酶(NSE)、S-100β蛋白明顯低于對照組; T3、T4時點時，觀察組頸內靜脈血氧飽和度(SjvO2)明顯高于對照組，Ca-jvO2明顯低于對照組; T3、T4時點時，觀察組血氧飽和度(PaO2)明顯高于對照組，腦氧攝取率(ERO2)明顯低于對照組。結論右美托咪定有助于下調cTnI、H-FABP、NSE、S-100β蛋白、ERO2表達，上調CK-MB、SjvO2、PaO2表達，從而起到心肌保護和腦保護作用。

〔關鍵詞〕右美托咪定;心臟瓣膜置換術;心肌保護;腦保護

第一作者:張玉輝(1981-)，男，碩士，主治醫師，主要從事心血管疾病研究。

心臟瓣膜病是臨床常見病，尤其常見于老年患者，多采用體外循環下(CPB)心臟瓣膜置換術進行治療，但由于手術操作及主動脈阻斷等因素會導致心肌缺氧及局部代謝產物堆積的發生，開放主動脈后容易導致心肌缺血再灌注損傷，嚴重的甚至可造成心肌不可逆損傷及壞死〔1〕;同時因非生理性灌注、栓塞等因素的影響，還可引起腦組織局部產生缺血缺氧性損傷〔2〕。鹽酸右美托咪定屬于一種高選擇性、高效的α2腎上腺素能受體激動劑〔3〕，具有抗焦慮、鎮痛、鎮靜的功效。本文擬觀察右美托咪定對老年心臟瓣膜置換術患者心肌保護和腦保護的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年6月至2014年6月我院擬行心臟瓣膜置換術的老年患者110例，男68例，女42例;年齡60～81歲，平均(69.2±5.3)歲。其中先天性心瓣膜病變10例，退行性變30例，風濕性心瓣膜病60例，細菌性心內膜炎10例。術前心功能紐約心臟協會心功能分級(NYHA)標準分級:Ⅰ～Ⅱ級20例，Ⅲ級60例，Ⅲ～Ⅳ級30例;左室舒張末內徑(LVEDD) (5.8±1.17) cm，左心室射血分數(LVEF) (0.49± 0.13) ;肺動脈壓力73～118 mmHg，平均(83.9±12.7) mmHg;心胸比率(CTR) 0.63～0.82;心電圖檢查結果:左心室肥大24例，右心室肥大19例，雙心室肥大10例，左前分支傳導阻滯3例，ST-T異常7例，心房纖顫37例，頻發室性早搏2例，完全或不完全右束支傳導阻滯2例。隨機分為觀察組和對照組各55例，兩組性別、年齡、疾病類型、NYHA分級差異不顯著(P＞0.05)。

1.2納入及排除標準納入標準:①近1個月內未發生心肌梗死，無心臟病手術史，無心力衰竭史;②告知手術風險并簽署知情同意書。排除標準:①存在精神病史、嚴重肝腎疾病、嚴重房室傳導阻滯者;②嚴重血管病變的患者;③藥物過敏者。

1.3麻醉方法兩組入室后均給予0.3 mg東莨菪堿(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H31021519)靜脈滴注，觀察組給予1.0 μg·kg－1·h－1右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥，國藥準字H20090248)采用微量泵靜脈注入，并且15 min泵注完畢，隨后以0.5 μg·kg－1·h－1進行維持直至手術結束。對照組采用同樣的方式給予生理鹽水輸注。兩組采用相同的誘導方式: 0.1 mg/kg哌庫溴銨(Gedeon Richter Plc，批準文號:國藥準字H20091017)、1.0 μg/kg舒芬太尼(德國EuroCept B.V.，批準文號:注冊證號H20100124)、0.1～0.2 mg/kg依托咪酯(江蘇恒瑞醫藥，國藥準字H32022379)，術中維持給予丙泊酚(西安力邦制藥，批準文號H19990282)靜脈滴注、七氟烷(上海恒瑞醫藥，國藥準字H20070172)吸入，并給予哌庫溴銨和舒芬太尼間斷追加。術中給予心電圖、體溫、尿量、橈動脈壓、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，同時經頸內靜脈放置7F中心靜脈導管，術中應當根據血流動力學變化調整血管活性藥物用量，從而使中心靜脈壓(CVP)＜15 mmHg，收縮壓維持在90～130 mmHg。

1.4觀察指標將整個手術分為以下幾個階段觀察:用藥前(T1)、CPB前(T2)、升主動脈開放(T3)、停CPB后即刻(T4)、停CPB后10 min(T5)、手術結束時(T6)、術后6 h(T7)、術后24 h(T8)。①心肌保護指標: T1、T5、T6、T7、T8分別抽取靜脈血，采用離心后取血清置于－70℃冰箱內保存，檢驗采用日立7 600型全自動生化分析儀，采用ELISA法對肌鈣蛋白I (cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心型脂肪酸結合蛋白(HFABP)濃度。②腦保護指標:于T2、T3、T4、T6測定血漿特異性烯醇化酶(NSE)、血漿S-100β蛋白、頸內靜脈血氧飽和度(SjvO2)、腦動-頸內靜脈血氧含量差(Ca-jvO2)、動脈血氧飽和度(PaO2)及腦氧攝取率(ERO2)。

1.5統計學方法采用SPSS16.0軟件進行t檢驗。

2　結果

2.1不同時點cTnI、CK-MB、H-FABP比較兩組T5、T6、T7、T8相比T1時點cTnI、CK-MB、H-FABP均有明顯升高，且在T8時點呈緩慢降低;觀察組cTnI、H-FABP在T5、T6、T7、T8時點明顯低于對照組，CK-MB在T6、T7、T8時點明顯低于對照組(P ＜0.05或P＜0.01)。見表1。

表1　兩組不同時點cTnI、CK-MB、H-FABP比較(±s，n=55)

表1　兩組不同時點cTnI、CK-MB、H-FABP比較(±s，n=55)

與T1比較: 1) P＜0.05

指標　　時點　　觀察組　　對照組　t值　P值cTnI(ng/ml)　 T1　 0.32±0.04　 0.33±0.04　 1.146　＞0.05 T5　 0.65±0.221)0.78±0.231)　2.647　＜0.05 T6　 0.92±0.041)1.20±0.141)12.463　＜0.01 T7　 1.39±0.181)1.79±0.211)　9.372　＜0.05 T8　 1.16±0.211)1.47±0.141)　7.960　＜0.05 CK-MB(U/ml)　 T1　 23.2±4.7　 22.4±4.0　 0.840　＞0.05 T5　 65.6±13.01)67.8±16.51)　0.679　＞0.05 T6　 120.5±38.91)138.5±34.31)2.249　＜0.05 T7　 134.6±37.81)155.1±39.81)2.420　＜0.05 T8　 89.7±15.91)116.9±18.31)7.271　＜0.05 H-FABP(μg/ml) T1　 0.26±0.04　 0.27±0.05　 1.012　＞0.05 T5　 0.49±0.091)0.58±0.141)　3.505　＜0.05 T6　 1.74±0.131)1.97±0.261)　5.128　＜0.05 T7　 1.97±0.111)2.35±0.401)　5.936　＜0.05 T8　 1.41±0.131)1.57±0.211)　4.198　＜0.05

2.2不同時間NSE、S-100β蛋白、SjvO2、Ca-jvO2、PaO2、ERO2比較見表2。①NSE和S-100β蛋白比較:兩組T2時點無明顯差異(P＞0.05)，在T3、T4、T6時點兩組NSE和S-100β蛋白均呈明顯升高，但觀察組升高程度明顯低于對照組(P＜0.05)。②SjvO2和Ca-jvO2比較:兩組T2時點無明顯差異(P＞0.05)，T3低溫狀態時，兩組SjvO2均呈明顯升高，Ca-jvO2均呈明顯降低，但在T4復溫狀態時，觀察組SjvO2明顯高于對照組，CajvO2明顯低于對照組(P＜0.05)。③PaO2和ERO2比較:兩組T2時點無明顯差異(P＞0.05)，T3、T4時點時，兩組PaO2均呈明顯升高，ERO2均呈明顯降低，但在T4時點時，觀察組PaO2明顯高于對照組，ERO2明顯低于對照組(P＜0.05)。

表2　兩組患者不同時間NSE、S-100β蛋白、SjvO2、Ca-jvO2、PaO2、ERO2比較(±s，n=55)

表2　兩組患者不同時間NSE、S-100β蛋白、SjvO2、Ca-jvO2、PaO2、ERO2比較(±s，n=55)

與T2比較: 1) P＜0.05

指標　　時點　　觀察組　　對照組　t值　P值NSE(ng/ml)　 T2　 6.4±1.5　 5.8±2.6　 1.295　＞0.05 T3　 17.8±3.71)　19.6±4.21)　2.084　＜0.05 T4　 20.7±4.41)　22.8±4.81)　2.090　＜0.05 T6　 23.7±4.51)　26.3±4.11)　2.768　＜0.05 S-100β蛋白(μg/L) T2　 0.14±0.04　 0.13±0.04　 1.146　＞0.05 T3　 3.87±1.371)4.49±1.391)2.059　＜0.05 T4　 4.06±1.981)5.38±1.231)3.670　＜0.05 T6　 6.08±1.551)6.89±1.761)2.238　＜0.05 SjvO2(％)　 T2　 66±8　65±7　 0.610　＞0.05 T3　 81±71)　72±81)　5.487　＜0.05 T4　 68±8　59±7　 5.487　＜0.05 T6　 65±7　64±8　 0.610　＞0.05 Ca-jvO2(mmol/L)　 T2　 49±9　50±8　 0.538　＞0.05 T3　 25±81)　33±51)　5.496　＜0.05 T4　 44±9　49±7　 2.842　＜0.05 T6　 58±8　57±7　 0.610　＞0.05 PaO2(mmHg)　 T2　 132±67　 134±56　 0.148＞0.05 T3　 211±341)　231±481)　2.231　＜0.05 T4　 187±361)　156±381)　3.838　＜0.05 T6　 201±521)　200±561)　0.085　＞0.05 ERO2(％)　 T2　 36±9　38±7　 1.137　＞0.05 T3　 19±101)　26±81)　3.542　＜0.05 T4　 28±81)　35±71)　4.268　＜0.05 T6　 39±9　42±8　 1.615　＞0.05

3　討論

cTnI主要以sTnI、fTnI及cTnI3種形式在人體內存在，其中在心肌細胞中僅存在cTnI，是一種對心肌收縮進行調節的蛋白，在發生心肌損傷時極易從肌纖維中游離，迅速在血液中釋放，是對心肌損傷反映特異性和敏感性較高的指標〔4〕。CK-MB是對心肌損傷反映較特異性的指標，H-FABP是一種低分子量細胞溶質蛋白，其特異性地存在于心肌細胞中，早期心肌損傷時即大量釋放入外周血液，其屬于心肌損傷早期敏感指標。

右美托咪定屬于一種α2腎上腺素受體激動劑，其具有高選擇性的特點，能夠發揮較強抗焦慮、鎮痛、鎮靜作用。研究顯示，右美托咪定能夠對位于中樞神經系統及外周的α2腎上腺素受體高選擇性地激動，使交感神經活性降低，血流動力學得以穩定，其對α2腎上腺素受體激動選擇性為同類藥物可樂定的8倍〔5〕，能夠有效避免α1腎上腺素受體激動所引起的不良反應〔6〕。還有研究表示〔7〕，右美托咪定能夠通過使心臟興奮，突出腎上腺能受體，從而使缺血心肌區域的冠狀靜脈去甲腎上腺素水平得以下降，通過在心臟局部直接作用而有效保護心肌。本研究中，觀察組采用右美托咪定，cTnI、H-FABP在T5、T6、T7、T8時點相比對照組升高明顯更低，CK-MB在T6、T7、T8時點相比對照組升高明顯更低，其可能與以下因素有關:①右美托咪定具有較好的催眠、鎮靜、鎮痛作用，能夠使其他麻醉藥物用量減少，由此使對心臟的抑制減輕〔8〕;②可以改善因腺苷增多而造成的心肌損傷、提高冠狀動脈內cAMP水平、抑制腎上腺素釋放〔9〕;③作用于中樞及外周神經系統可以發揮抗交感神經作用，由此使血管突觸后α2腎上腺素受體受到直接激活，以上機制相互配合，從而起到對心肌的保護作用。

腦組織的氧合狀況受到動脈血氧合及腦血流與腦氧耗是否匹配所影響。頸內靜脈球部血液是通過腦靜脈直接引流而致，一般在臨床上腦靜脈血常采用頸內靜脈球部血液代謝進行SjvO2測定，SjvO2是對腦血流與腦氧供之間的關系進行反映的指標，Ca-jvO2則是對腦攝取氧量能力反映的指標，而ERO2與Ca-jvO2意義相近，因此，采用SjvO2和ERO2對腦氧代謝的變化狀況進行評估〔10〕。本研究表明，右美托咪定有助于維持腦氧供需平衡，從而起到有效的腦組織保護作用。

S-100β蛋白屬于一種酸性鈣結合蛋白，其主要存在于施萬細胞、少突膠質細胞、神經星形膠質細胞，在發生缺血性腦損傷早期，由于神經膠質細胞被激活，反應性增生，隨之因細胞壞死，S-100β釋放。血漿及腦脊液中S-100β蛋白具有神經組織特異性。NSE主要存在于神經內分泌細胞和腦神經細胞的胞質中，屬于神經元損傷的標志酶。目前對缺血性腦損傷和其預后進行判斷主要采用S-100β蛋白和NSE。本研究中，在T3、T4、T6時點兩組NSE和S-100β蛋白均呈明顯升高，但觀察組升高程度明顯低于對照組，其可能機制為:①右美托咪定有助提高神經細胞生存質量和數量;②可使興奮性氨基酸毒性得以降低，加速清除興奮性神經遞質谷氨酸鹽〔11〕;③可抗氧化應激反應，對腦損傷炎性因子的產生起到有效的抑制作用，使腦細胞功能穩定〔12〕。

綜上，右美托咪定用于老年心臟瓣膜置換術具有一定的心肌保護和腦保護作用，其作用機制還有待于進一步研究。

4　參考文獻

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〔2014-05-19修回〕

(編輯苑云杰)

基金項目:滄州市科學技術局科學技術研究與發展指導計劃項目(No．131302092)

〔中圖分類號〕R654

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4606-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.087