地佐辛三種全麻方式對老年患者手術后早期認知功能的影響

徐　艷　田江艷　田桃葦　楊昌勇　王東海　羅　濤(銅仁市人民醫院麻醉科，貴州　銅仁　554300)

地佐辛三種全麻方式對老年患者手術后早期認知功能的影響

徐艷田江艷田桃葦楊昌勇王東海羅濤
(銅仁市人民醫院麻醉科，貴州銅仁554300)

〔摘要〕目的觀察三種全麻方式對老年患者手術后早期認知功能的影響。方法采用雙盲隨機原則將114例老年手術患者隨機分為異丙酚、地佐辛靜脈組(P組)、七氟烷與異丙酚、靜吸復合組(SP組)和七氟烷吸入麻醉組(S組)，比較3組不同時間簡易精神狀態量表(MMSE)評分、不同時間認知功能障礙發生及手術前后白細胞介素(IL) -1β、IL-6水平變化情況。結果3組出麻醉恢復室和術后1 d MMSE評分均顯著低于術前1 d (P＜0.05) ; 3組不同時間MMSE評分差異顯著(P＞0.05) ; 3組均為出麻醉恢復室時認知功能障礙發生率最高，之后逐漸下降，至術后3、7 d明顯降低(P＜0.05) ; 3組不同時間認知功能障礙發生率差異不顯著(P＞0.05) ; 3組術后1 d IL-1β、IL-6水平與術前1 d比較均顯著升高(P＜0.05) ; 3組術前1 d、術后1 d IL-1β、IL-6水平差異不顯著(P＞0.05)。結論老年患者全麻術后出麻醉恢復室時和術后1 d認知功能均受到明顯影響，至術后3～7 d基本恢復，三種全麻方式對認知功能的影響基本相同，術后IL-1β和IL-6水平升高可能與術后早期認知功能障礙的發生有緊密聯系。

〔關鍵詞〕地佐辛;全麻;認知功能

第一作者:徐艷(1971-)，女，副主任醫師，主要從事麻醉學研究。

術后認知功能障礙主要發生于老年患者〔1〕，不僅嚴重影響術后恢復，也延長住院時間、增加并發癥和死亡風險〔2〕。不同全麻藥物和麻醉方式對術后老年患者認知功能存在不同程度影響〔3〕。本文擬總結地佐辛三種全麻方式對老年患者術后認知功能的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年至2014年1月我院手術的114例老年患者，清醒，年齡60～86歲，男61例，女53例，體重40～80 kg，麻醉時間125～475 min。主要病種有胃癌、膀胱癌、大腸癌、子宮癌，美國麻醉協會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級〔4〕，簡易精神狀態量表(MMSE)評分〔5〕＞24分。無交流障礙。隨機均分為異丙酚、地佐辛全靜脈組(P組)、七氟烷與異丙酚、地佐辛靜吸復合組(SP組)和七氟烷、地佐辛吸入麻醉組(S組)。

1.2方法入室常規監測呼吸頻率(RR)，心率(HR)，動脈血氧飽和度(SpO2) ;局麻下開放中心靜脈通導和上肢橈動脈測壓，阿托品0.01～0.02 mg/kg，麻醉誘導:三組麻醉誘導均使用地佐辛和維庫溴銨，地佐辛0.2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，異丙酚1～2 mg/kg或(和)潮氣量法8％七氟烷按順序進行誘導。3 min后常規氣管插管，連接麻醉呼吸機。氧流量設定為2 L/min，接入Drager Vamos麻醉氣體監測儀，以患者呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)調整呼吸參數，將PETCO2維持在35～45 mmHg;用七氟烷組控制呼氣末七氟烷濃度在1.0％～2.5％麻醉維持:三組術中均持續泵注瑞芬太尼0.04～0.4 μg·kg－1·min-1，按需追加維庫溴銨維持肌松。P組術中靜脈泵注異丙酚3～6 mg·kg－1·h-1; S組術中呼氣末七氟烷濃度在1.5％～2.5％; SP組呼氣末七氟烷濃度在1％+異丙酚3～6 mg·kg－1·h－1〔6〕。術中嚴密監控HR、脈搏、有創血壓、SpO2、心電圖及呼氣末七氟烷濃度，視變化情況調整麻醉用藥。通氣后和術畢前30 min常規作血氣監測。

1.3觀察指標記錄不同時間(術前1 d、出麻醉恢復室時、術后1、3、7 d) MMSE評分、不同時間(出麻醉恢復室時、術后1、3、7 d)認知功能障礙發生情況以及手術前后白細胞介素(IL) -1β、IL-6水平變化情況。

1.4統計學方法使用SPSS17.0統計軟件進行t、χ2檢驗。

2　結果

2.13組臨床資料比較3組性別、年齡、體重、手術類型、輸入液體總量及麻醉時間差異不顯著(P＞0.05)。見表1。

2.23組不同時間MMSE評分比較3組出麻醉恢復室時和術后1 d MMSE評分均顯著低于術前1 d(P＜0.05) ; 3組不同時間MMSE評分差異不顯著(P＞0.05)。見表2。

表1　3組臨床資料比較〔n(％)，±s，n=38〕

表1　3組臨床資料比較〔n(％)，±s，n=38〕

分組　　性別男性　　女性　年齡(歲)　　體重(kg)　　手術類型子宮癌、膀胱癌　　胃、大腸癌輸入液體總量(L)麻醉時間(min) P組　21(55.26) 17(44.74)　 73.66±12.85　 63.11±6.47　 24(63.16)　14(36.84)　2.84±0.15　 285.47±85.06 S組　22(57.89) 16(42.11)　 72.21±11.73　 60.88±6.85　 25(65.79)　13(34.21)　2.94±0.15　 294.89±77.27 SP組　20(52.63) 18(47.37)　 73.95±10.69　 61.89±6.62　 23(60.53)　15(39.47)　3.06±0.14　 311.02±68.17

表2　3組不同時間MMSE評分及不同時間認知功能障礙發生率比較(±s，n=38)

表2　3組不同時間MMSE評分及不同時間認知功能障礙發生率比較(±s，n=38)

與術前1 d比較: 1) P＜0.05

分組　MMSE評分術前1 d　出麻醉恢復室時　術后1 d　　術后3 d　　術后7 d認知功能障礙〔n(％)〕出麻醉恢復室時　術后1 d　　術后3 d　　術后7 d P組　27.62±2.03　 23.59±4.301)　25.41±4.031)　27.02±2.18　 27.33±3.06　 15(39.47)　 11(28.95)　 5(13.16)1)　0(0.00)1)S組　27.49±2.41　 24.26±3.111)　25.51±4.591)　26.99±2.80　 27.22±3.79　 15(39.47)　 13(34.21)　 6(15.79)1)　1(2.63)1)SP組　27.53±2.11　 23.70±3.621)　25.22±4.401)　27.29±2.31　 27.05±3.29　 14(36.84)　 10(26.32)　 6(15.79)1)　0(0.00)1)

2.33組不同時間認知功能障礙發生情況比較3組均為出麻醉恢復室時認知功能障礙發生率最高，之后逐漸下降，至術后3、7 d時顯著下降(P＜0.05) ; 3組不同時間認知功能障礙發生率差異不顯著(P＞0.05)。見表2。

2.43組術前、術后IL-1β、IL-6水平比較如表3所示，與術前1 d比較，3組術后1 d IL-1β、IL-6水平均顯著升高(P＜0.05) ; 3組術前1 d、術后1 d IL-1β、IL-6水平差異不顯著(P＞0.05)。

表3　3組不同時間IL-1β、IL-6水平比較(±s，n=38)

表3　3組不同時間IL-1β、IL-6水平比較(±s，n=38)

分組　IL-1β(pg/ml)IL-6(pg/ml)術前1 d　　術后1 d　　術前1 d　　術后1 d P組　9.27±6.16　 15.94±5.351)46.23±12.24 76.55±15.641)S組　9.13±6.23　 17.52±7.031)45.97±12.55 78.86±18.331)SP組　9.05±6.29　 16.55±6.121)46.31±12.46 69.37±13.421)

3　討論

術后認知功能障礙是影響老年患者預后的重要問題，可對術后生活質量產生較大影響，延遲康復時間、增加并發癥和死亡，發生風險甚至可引起永久性認知障礙即老年癡呆癥〔7〕。多數研究認為高齡、麻醉時間長、受教育程度低、多次手術、術后感染及并發癥等均為引起術后認知功能障礙的重要危險因素，其中高齡是唯一確定的主要危險因素〔8〕。

臨床研究指出，靜脈麻醉藥物和吸入麻醉藥物均可與腦內許多受體結合產生興奮或抑制作用，產生麻醉效果，但這些受體極有可能與認知功能有緊密聯系，因此麻醉藥物的應用可能是導致認知功能障礙發生的主要因素〔9〕。異丙酚和七氟烷是臨床常用靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥物，具有誘導和蘇醒迅速的特點，常用于老年患者臨床麻醉〔10〕。其中異丙酚主要通過促使γ-氨基丁酸A受體功能增強而實現麻醉效果〔11〕;七氟烷主要通過抑制N-甲基-D天冬氨酸受體而實現麻醉效果〔12〕。臨床研究表明，γ-氨基丁酸A受體可抑制海馬CA1區細胞突觸的長時程突觸增強表達，影響人體學習和記憶等認知功能〔13〕;七氟烷可阻斷突觸后膽堿能神經元的突觸傳遞及抑制海馬突觸的長時程增強，對突觸的可塑性產生抑制作用，從而影響人體學習和記憶能力〔14〕。地佐辛是混合的阿片激動-拮抗劑，強效阿片類鎮痛藥，起效時間和作用持續時間與嗎啡相當，鎮靜弱，呼吸抑制輕，幾乎對意識無影響;對κ受體產生激動作用，對μ受體有部分激動作用但不產生典型的μ受體依賴。本研究提示術后麻醉藥物殘留引起中樞神經系統發生活性改變。另一方面也顯示老齡患者，對麻醉藥物代謝較慢，地佐辛作用時間較長。

另有研究表明，由于手術創傷激活機體免疫系統，可產生過量炎性細胞因子，對患者術后認知功能產生影響〔15〕。本研究提示手術刺激引起老年腫瘤患者全身處于高應激狀態，炎性細胞因子大量產生。外周炎癥反應可引起腦脊液和腦組織中的關聯性炎癥反應，炎性因子可影響記憶中樞的神經活動，同時高水平的炎癥因子也可引起神經毒性和再生〔16〕。因此，認為手術創傷程度與術后認知功能障礙的發生有密切聯系。

不同劑量麻醉藥物對大鼠空間學習和記憶能力產生影響不同〔17〕。本研究中不同全麻方式術后認知功能影響基本相似，可能與手術創傷較大，麻醉、手術時間長，麻醉藥用量較大有關;與麻醉過渡平穩和應激反應相似有關。因此，吸入麻醉、靜脈麻醉和靜吸復合麻醉對老年腫瘤患者術后早期認知功能障礙的影響基本相似。

4　參考文獻

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〔2014-07-19修回〕

(編輯苑云杰)

基金項目:銅仁市科技局醫藥科研專項課題(201477-13)

〔中圖分類號〕R614

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4610-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.089