經皮椎體成形術治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折術后鄰近椎體骨折的相關危險因素

張　鷺　吳　軍　路　錕　謝應飛　胡仕杰(黔西南州人民醫院脊柱外科，貴州　凱里　562400)

經皮椎體成形術治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折術后鄰近椎體骨折的相關危險因素

張鷺吳軍路錕謝應飛胡仕杰
(黔西南州人民醫院脊柱外科，貴州凱里562400)

〔摘要〕目的探討經皮椎體成形術(PVP)治療老年骨質疏松椎體壓縮性骨折(OVCFs)術后鄰近椎體骨折的相關危險因素。方法回顧性分析行PVP治療的OVCFs患者年齡、性別、體質量指數(BMI)、術前腰椎骨密度、術前視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(ODI)評分、骨代謝指標、椎體壓縮程度、手術入路、麻醉方式、骨水泥注射量、骨水泥滲漏情況及術后抗骨質疏松治療等情況。將上述指標作為可能相關因素納入Logistic回歸分析研究得出術后鄰近椎體骨折的相關危險因素。結果217例老年OVCFs患者中術后發生相鄰椎體骨折46例。單因素分析結果顯示術后發生相鄰椎體骨折與吸煙史、術中骨水泥使用劑量、椎間盤骨水泥滲漏、術后未行抗骨質疏松治療顯著相關(P＜0.05)，而與年齡、性別、病程、手術入路、麻醉方式等無相關性(P＞0.05)。結論老年OCVFs患者PVP術后發生鄰近椎體骨折的獨立危險因素包括吸煙史，骨水泥使用量，骨水泥滲漏及抗骨質疏松治療史。

〔關鍵詞〕骨質疏松;經皮椎體成形術;椎體骨折

第一作者:張鷺(1982-)，男，碩士，主治醫師，主要從事脊柱外科疾病研究。

經皮椎體成形術(PVP)作為微創脊柱外科領域的新技術，可以有效治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCFs)導致的腰背部頑固性疼痛〔1～3〕。隨訪研究顯示PVP術后往往伴隨著相鄰椎體骨折或其他椎體骨折等問題，從而顯著影響中遠期療效〔4〕。本文旨在探討PVP術后發生鄰近椎體骨折的相關危險因素。

1　資料與方法

1.1一般資料2007年2月至2013年12月我院行PVP治療的OVCFs患者217例。年齡60～87(平均71.9)歲。術后隨訪6～36(平均16.8)個月，根據術后是否發生相鄰椎體骨折分為相鄰椎體骨折組(A組)和無相鄰椎體骨折組(B組)。A組46例(共51個鄰近椎體發生骨折。其中38例為相鄰椎體骨折，8例為遠處椎體骨折)，男14例，女32例;年齡62～87歲。B組171例，其中男56例，女115例;年齡60～85歲。納入標準:①初診時存在明顯的腰背部疼痛及局部棘突壓痛、叩擊痛陽性，無脊髓、神經根受壓癥狀;②全脊柱側位片提示存在椎體壓縮性改變，磁共振成像(MRI)提示為新鮮骨折，位置與臨床表現提示一致;③雙能X線吸收法檢測腰椎骨密度證實存在骨質疏松。排除標準:①繼發性骨質疏松;②骨折椎體椎弓根斷裂，后壁缺損或碎骨片突入椎管壓迫脊髓;③轉移性骨腫瘤等其他系統惡性腫瘤;④既往有腰椎外傷及手術史;⑤類固醇類藥物長期使用史;⑥有椎體生長發育障礙及異常。

1.2觀察數據觀察指標包括:①基線特征指標:年齡、性別、體質量指數(BMI)、術前腰椎骨密度(BMD)及術前視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(ODI)評分等;②術前相關指標:個人史、既往病史、骨代謝相關指標及術前椎體壓縮程度等;③手術相關指標:手術入路(單側或雙側)、麻醉方式、骨水泥注射量、骨水泥滲漏情況及術后抗骨質疏松治療等共17項。術前腰椎BMD用美國LUNAR公司生產的DPX-l型雙能X線骨密度儀分別測量L2、L3、L4椎體，取其平均值，并計算相應T值。術中麻醉方式分為全身麻醉和局部浸潤麻醉。手術入路根據術中椎體壓縮程度分為雙側和單側椎弓根入路。PVP手術全過程在C型臂X線機監視下進行，便于調整穿刺針位置及深度，及時發現骨水泥滲漏。骨水泥的注射量依據OVCFs患者骨質疏松程度、椎體大小、椎體壓縮程度等情況而定。患者術后第3、6、12、24個月復診測定血鈣、磷、降鈣素、甲狀旁腺激素、2，5-羥維生素D等相關骨代謝生化指標。

1.3統計學方法應用SPSS17.0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗、單因素Logistic回歸分析。

2　結果

2.1兩組一般資料比較見表1、表2、表3。兩組性別、年齡、身高、BMI、病程、術前VAS/ODI評分、個人史及既往病史、骨代謝相關指標、術前椎體壓縮程度、骨折椎體數、手術入路(單側或雙側)、麻醉方式均無統計學差異(P＞0.05)，而BMD、吸煙史、術中骨水泥注入劑量、骨水泥椎間盤滲漏率及術后有無行抗骨質疏松治療差異顯著(P＜0.05)。

2.2相關因素分析將單因素分析有統計學意義的變量作為自變量進一步進行非條件的多因素Logistic回歸分析，術前有吸煙史、術中骨水泥注射量較大、存在骨水泥椎間盤滲漏及術后未進行抗骨質疏松治療為PVP術后非手術椎體骨折的危險因素(P＜0.05)。見表4。

表1　兩組術前基線特征對比(±s)

表1　兩組術前基線特征對比(±s)

項目　A組(n=46)　 B組(n=171)　 P值年齡(歲)　73.11±6.72　 72.94±7.92　 0.894 2身高(cm)　157±4.45　 155±7.23　 0.075 6 BMI(kg/m2)　24±6.1　23±5.4　 0.279 5 BMD(T值)　　－3.79±1.88　　－2.17±1.47　＜0.000 1病程(d)　47.64±6.72　 48.15±7.17　 0.664 9術前腰痛VAS評分　7.61±0.62　 7.58±0.78　 0.809 8術前ODI評分　38.80±1.66　 38.76±1.86　 0.894 8

表2　PVP術后相鄰椎體骨折的可能術前相關因素(±s)

表2　PVP術后相鄰椎體骨折的可能術前相關因素(±s)

項目　A組(n=46) B組(n=171)χ2或t值P值吸煙史(n)　13　20　 7.714 0.005 5酗酒史(n)　5　16　 0.095 0.758 0心血管系統疾病(n)　10　35　 0.401 0.526 4消化系統疾病(n)　11　41　 0.001 0.992 8糖尿病(n)　13　38　 3.090 0.078 8 鈣(mmol/L)　2.393±0.24 2.418±0.37 0．434 0.664 8 磷(mmol/L)　1.353±0.37 1.283±0.21 1．672 0.095 9降鈣素(ng/L)　 0.92±0.41　 0.87±0.32　 0．883 0.378 1 2，5-羥維生素D(ng/ml) 26.70±5.89 27.16±6.24 0．449 0.653 9甲狀旁腺素(ng/L)　 36.15±17.35 34.16±21.82 0．572 0.568 2術前椎體壓縮程度(n) ＜25％　8　34　 0.364 0.833 8 25％～50％　22　85 51％～75％　16　52骨折椎體數(n) 1/＞1　 37/9　145/26　 0.509 5 0.475 4

表3　PVP術后相鄰椎體骨折的可能手術相關因素

表4　多因素Logistic回歸分析結果

3　討論

OVCF作為老年骨質疏松患者常見的臨床并發癥，常引起腰背部劇烈頑固性的疼痛，嚴重影響患者的生活質量。PVP可以在恢復椎體高度的同時，有效緩解該類患者的疼痛癥狀，從而帶來生活質量的極大改善〔2〕。然而，隨著這一技術的深入開展，術后鄰近椎體骨折的發生日益引起重視〔4，5〕。目前，關于PVP術后鄰近椎體骨折的發生機制和危險因素仍然存在爭議，除患者基礎體質特征外，手術椎體的壓縮程度、術后椎體高度的恢復情況、術中骨水泥的注射量、椎體布散情況及其是否存在椎間盤滲漏都可能影響鄰近椎體的力學狀態導致骨折。

既往研究顯示吸煙可以減少BMD并且增加骨折發生的風險，其中吸煙史越長，骨折發生的風險就越高〔6〕。Baheiraei等〔7〕通過對90例吸煙老年人群的BMD及其與骨折的發生關系的研究，結果發現有吸煙史的老年人骨強度相對同年齡組正常人群明顯降低，脊柱骨折發生率增加1.3倍。吸煙造成骨皮質厚度減小，從而造成鄰近椎體骨強度的降低〔8〕。

PVP術中通過注入合適的骨水泥量，可以在恢復椎體高度的同時增加椎體的強度和剛度，其椎體剛度、強度的恢復不僅與骨水泥注入量有關，且與骨水泥的布散率相關〔9〕。但Watts等〔10〕的研究同時表明大劑量骨水泥注入會造成手術椎體和鄰近節段椎體巨大的剛度級差，從而導致相鄰椎體的應變和應力增加，增加發生骨折的風險。建議在行PVP操作時，應結合患者椎體大小、壓縮程度等情況，在恢復椎體剛度和強度的同時盡可能采取小劑量的骨水泥注入方案。

PVP術中注入的骨水泥可通過椎體的靜脈回流叢和骨折裂縫向椎間盤滲漏〔11〕。滲入的骨水泥可以導致椎間盤持久性高應力和細胞滲透功能減退，加速終板的損傷和纖維環的退變，椎間盤吸收負荷分散應力的作用減弱，從而導致術后椎體骨折的風險增加〔12〕。Chen等〔13〕通過對106例行PVP患者術后2年的隨訪發現，骨水泥滲漏至椎間盤與未發生滲漏者術后出現鄰近椎體骨折的發生率有明顯差異。Lin等〔14〕通過對38例術后發現骨水泥椎間盤滲漏的PVP患者臨床資料的回顧性分析，亦認為骨水泥椎間盤滲漏可明顯增加術后相鄰椎體骨折的風險。

4　參考文獻

1 Muijs SP，van Erkel AR，Dijkstra PD.Treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures: a brief review of the evidence for percutaneous vertebroplasty〔J〕．J Bone Joint Surg Brit，2011; 93(9) : 1149-53.

2杜浩，田笑笑，張曉強，等.經皮椎體成形術與保守法治療老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的療效比較研究〔J〕．中國全科醫學，2013; 16(14) : 1629-32.

3初同偉，張超，王建，等.經皮椎體成形術治療重型骨質疏松性椎體壓縮骨折〔J〕．中華創傷雜志，2013; 29(12) : 1186-9.

4張偉.椎體壓縮骨折經皮椎體成形術后鄰近節段再骨折的研究現狀〔J〕．中國矯形外科雜志，2014; 22(6) : 516-9.

5余鵬，夏群，皮紅林，等.經皮椎體成形術后相鄰椎體再骨折的相關因素〔J〕．中華創傷雜志，2013; 29(11) : 1063-7.

6 Waterloo S，Nguyen T，Ahmed LA，et al.Important risk factors and attributable risk of vertebral fractures in the population-based Tromso study 〔J〕．BMC Musculoskelet Disord，2012; 13: 163.

7 Baheiraei A，Pocock NA，Eisman JA，et al.Bone mineral density，body mass index and cigarette smoking among Iranian women: implications for prevention〔J〕．BMC Musculoskelet Disord，2005; 6: 34.

8 Meszaros S，Ferencz V，Deli M，et al.Effect of cigarette smoking on bone quality parameters in women〔J〕．Orv Hetil，2006; 147(11) : 495-9.

9 Belkoff SM，Mathis JM，Erbe EM，et al.Biomechanical evaluation of a new bone cement for use in vertebroplasty〔J〕．Spine(Phila Pa 1976)，2000; 25(9) : 1061-4.

10 Watts NB，Harris ST，Genant HK.Treatment of painful osteoporotic vertebral fractures with percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty〔J〕．Osteoporos Int，2001; 12(6) : 429-37.

11 Antoniou GA，Murray D，Georgiadis GS，et al．Percutaneous transluminal angioplasty and stenting in patients with proximal vertebral artery stenosis〔J〕．J Vasc Surg，2012; 55(4) : 1167-77．

12 Hutton WC，Elmer WA，Boden SD，et al.The effect of hydrostatic pressure on intervertebral disc metabolism〔J〕．Spine (Phila Pa 1976)，1999; 24(15) : 1507-15.

13 Chen WJ，Kao YH，Yang SC，et al.Impact of cement leakage into disks on the development of adjacent vertebral compression fractures〔J〕．J Spinal Disord Tech，2010; 23(1) : 35-9.

14 Lin EP，Ekholm S，Hiwatashi A，et al.Vertebroplasty: cement leakage into the disc increases the risk of new fracture of adjacent vertebral body 〔J〕．Am J Neuroradiol，2004; 25(2) : 175-80.

〔2014-04-11修回〕

(編輯苑云杰)

基金項目:黔西南州科學技術局立項課題(No．2014-17)

〔中圖分類號〕R687.3

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4612-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.090