單孔腹腔鏡輔助下整形術對急性膽囊炎患者腹壁美觀及肝功能的影響

杜吉義　陳　江　李家輝(貴陽市第一人民醫院普外科，貴州　貴陽　550002)

單孔腹腔鏡輔助下整形術對急性膽囊炎患者腹壁美觀及肝功能的影響

杜吉義陳江李家輝
(貴陽市第一人民醫院普外科，貴州貴陽550002)

〔摘要〕目的探討單孔腹腔鏡輔助下整形術對急性膽囊炎患者腹壁美觀及其肝功能的影響。方法采用隨機數字表法選取該院急性膽囊炎擇期腹腔鏡手術患者96例，按照患者術式選擇意愿將患者分為觀察組和對照組，其中觀察組(50例)采用腹腔鏡下經臍單孔膽囊切除術聯合切口整形術，對照組(46例)采用三孔腹腔鏡下膽囊切除手術治療。比較兩組患者手術時間、住院時間、術后疼痛評分、術后鎮痛藥物應用率、腹壁美觀效果滿意率、炎癥反應指標、肝功能指標和生活質量評分。結果觀察組平均手術時間、腹壁美觀效果滿意率和生活質量評分明顯高于對照組，術后疼痛評分、術后鎮痛藥物應用率明顯低于對照組(P＜0.05)。術前，兩組患者白細胞計數(WBC)、C反應蛋白(CRP)、谷丙轉氨酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)和堿性磷酸酶(ALP)水平比較差異無統計學意義(P＞0.05) ;術后1 d，觀察組CRP、ALT、AST和ALP水平明顯低于對照組(P＜0.05) ;兩組WBC、CRP、ALT、AST和ALP均明顯高于手術前(P＜0.05)。結論單孔腹腔鏡輔助下整形術明顯降低急性膽囊炎術后疼痛程度，改善腹壁美觀效果和提高好生活質量，且對炎癥反應和肝功能指標影響較輕。

〔關鍵詞〕腹腔鏡;經臍單孔切口;整形術;急性膽囊炎

第一作者:杜吉義(1962-)，男，副主任醫師，主要從事肝膽胃腸方面的研究。

經臍單孔切口腹腔鏡膽囊切除術順利行膽囊切除術，并結合自身設備條件采用腹腔鏡醫療器械完成手術，將微創與美觀完美結合〔1〕。但關于腹腔鏡下經臍單孔切口整形術治療急性膽囊炎的效果研究甚少。本研究擬探討腹腔鏡輔助下整形術與傳統三孔腹腔鏡手術治療急性膽囊炎的臨床療效比較。

1　資料與方法

1.1臨床資料采用隨機數字表法選取我院2013年1月至2014年6月急性膽囊炎擇期腹腔鏡手術患者96例，全部患者完善相關檢查，符合急性膽囊炎的診斷標準〔2〕。排除標準:心肺功能不全，上腹部手術史，合并膽管結石，體質指數(BMI)＞28 kg/m2和萎縮性膽囊炎。按照患者術式選擇意愿分為觀察組50例和對照組46例，觀察組男24例，女26例，年齡55～79歲，平均(54.26±7.41)歲，BMI 18～27 kg/m2，平均(23.45± 2.51) kg/m2，病程3～7 d，平均(4.59±1.01) d;對照組男21例，女25例，年齡56～82歲，平均(52.35±7.24)歲，BMI 18～25 kg/m2，平均(23.11±2.09) kg/m2，病程3～7 d，平均(4.61± 1.03) d;兩組性別、年齡、BMI和病程等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1手術器械腹腔鏡系統(1188i，Stryker，America)，KJ-103經臍單孔腹腔鏡器械(康基醫療器械公司，中國)，傳統三孔腹腔鏡器械(康基醫療器械公司，中國)。

1.2.2腹腔鏡下經臍單孔切口整形術觀察組患者采用腹腔鏡輔助下經臍單孔膽囊切除術聯合切口整形術，患者下氣管插管全麻，仰臥分腿位，手術操作者位于患者兩腿之間，根據肚臍形狀行直徑約3 cm弧形切口，逐層切開皮下組織、腹白線、腹橫筋膜、腹膜逐層進腹，安裝軟質三通道轉換器(25 mm)，成功建立CO2氣腹，三個通道呈“品”字形，左側5 mm作為主操作孔，右側5 mm作為副操作孔，10 mm作為觀察孔，腹腔鏡下探查腹腔，采用單孔法行腹腔鏡膽囊切除術。經臍單孔切口置入Lapdisc切口保護器，置入標本袋，將標本放入袋中，經此切口取出，5-氟尿嘧啶(5-FU)液沖洗腹腔，徹底止血后關閉腹膜，5-FU液沖洗切口。切口整形術:分三層縫合切口，首先用1-0薇喬線間斷縫合關閉腹膜、腹橫筋膜及腹白線，為減小皮膚張力，修剪皮下組織，用4-0薇喬線行皮下組織與臍蒂(臍板與腹白線相連處)行環形“荷包”式縫合，下拉切口上緣腹部皮瓣，使之與臍檐皮下組織相適合，將“馬蹄”形切口皮下組織再行環形“荷包”式縫合，最后采用皮內縫合技術，將切口皮內用4-0薇喬線環形縫合，使之收縮成為細弧線狀從而關閉切口，該疤痕緊貼臍檐上緣，用該方法重建臍，術后臍切口上方皮膚形態呈放射狀皺褶，20 d后，該臍切口上方的皮膚放射狀皺褶自然消退，從而不影響臍孔整體美觀，在行臍整形時，我們遵循以下原則使臍部盡可能保持美觀，不改變臍的解剖位置。尤其對糖尿病患者，如果出現切口感染，整形切口中空，有利于引流。

1.2.3三孔腹腔鏡手術對照組患者采用三孔腹腔鏡下膽囊切除術治療，手術操作者位于患者左側，分別于右肋緣下2 cm、劍突下2 cm和臍下2 cm行直徑約1.5 cm切口，置入三孔腹腔鏡，在腹腔鏡輔助下行膽囊切除術。

1.3觀察指標比較兩組患者手術時間、住院時間、術后疼痛評分、術后鎮痛藥物應用率、腹壁美觀效果滿意率及炎癥反應指標:白細胞計數(WBC)和C-反應蛋白(CRP)，肝功能指標:谷丙轉氨酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉移酶(AST)和堿性磷酸酶(ALP)以及生活質量評分〔3〕(0～100分，分值越高，生活質量越好)。術后6 h對未應用鎮痛藥物患者行視覺模擬評分(VAS)〔4〕，0分為無疼痛，10分為疼痛最劇烈。腹壁美觀效果滿意度采用問卷調查方法:非常不滿意1分;不滿意2分，一般3分，滿意4分，非常滿意5分，腹壁美觀效果滿意率=滿意率+非常滿意率。

1.4統計學方法采用SPSS18.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2　結果

2.1兩組患者術后鎮痛藥物應用率和切口美觀效果滿意率比較觀察組術后鎮痛藥物應用率(16.00％，8例)明顯低于對照組(41.30％，19例)，切口美觀效果滿意(46.00％，23例)明顯高于對照組(23.91％，11例) (P＜0.05)。

2.2兩組患者手術時間、住院時間和術后疼痛評分的比較觀察組平均手術時間〔(63.19±7.64) min〕明顯高于對照組〔(41.32±8.13) min〕，術后疼痛評分〔(3.28±0.04)分〕明顯低于對照組〔(4.61±0.06)分〕(P＜0.05)，兩組患者平均住院時間〔(4.12±0.62) d vs (4.31±0.71) d〕比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3兩組患者臨床指標比較術前，兩組患者WBC、CRP、ALT、AST和ALP水平比較差異無統計學意義(P＞0.05) ;術后1 d，觀察組CRP、ALT、AST和ALP水平明顯低于對照組(P＜0.05) ;兩組WBC、CRP、ALT、AST和ALP均明顯高于手術前(P＜0.05)，見表1。

表1　兩組患者臨床指標比較(±s)

表1　兩組患者臨床指標比較(±s)

與手術前比較: 1) P＜0.05;與對照組比較: 2) P＜0.05

組別　n　　時間　WBC(×109/L)　CRP(mg/L)　ALT(U/L)　AST(U/L)　ALP(U/L)觀察組　50　　手術前　7.35±2.01　1.98±0.24　24.69±11.34　25.66±10.39　58.06±10.37術后1 d　10.53±5.161)　6.28±4.121) 2)　31.44±7.061) 2)　36.28±11.421) 2)　71.38±20.311) 2)對照組　46　　手術前　6.97±1.85　2.05±0.14　23.87±10.37　26.08±11.24　63.27±11.25術后1 d　10.68±4.781)　12.68±5.671)　52.39±14.351)　58.09±13.341)　82.67±12.041)

2.4兩組患者生活質量評分比較觀察組生活質量評分明顯高于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2　兩組患者生活質量評分比較(±s)

表2　兩組患者生活質量評分比較(±s)

組別　n　　精神影響　　心理健康　　軀體健康　　身體疼痛觀察組　50 76.38±6.98 79.35±7.41 79.66±6.58 68.55±4.21對照組　46 56.37±5.47 57.05±4.63 56.35±5.28 49.25±3.04 χ2/P值　5.01/＜0.05 5.36/＜0.05 5.14/＜0.05 4.15/＜0.05

3　討論

隨著微創外科技術發展，追求更微創、美觀效果已經成為微創外科手術領域的研究熱點。經臍內鏡手術操作難度明顯降低，臍部皺褶部位切口愈合后，腹壁幾乎無瘢痕，達到滿意的美觀效果，充分符合患者生理需求、審美需求。臍是人體的黃金分割點，以臍為界，身體上部與下部之比為5∶8〔5〕。臍是腹前壁中線上的凹陷，優雅自然凹陷襯托出腹部曲線美，為美容外科提供了完美隱蔽性手術入路。隨著現代服飾文明的發展，臍美容廣泛普及，因此，術后臍整形滿足了美容外科的需求。經臍入路手術是一種腹壁無瘢痕手術，Navarra等〔6〕首次研究發現，經臍單孔腹腔鏡手術在腹部外科中的應用價值，并于2009年多例經臍單孔腹腔鏡手術治療在腹部外科疾病中取得了滿意的治療效果，而傳統經臍入路腹腔鏡技術未聯合臍切口整形術，容易導致術后大瘢痕，嚴重影響美觀效果〔7〕。提示腹腔鏡下經臍單孔切口整形術雖延長手術時間，但其在改善術后疼痛程度、生活質量和腹壁美觀效果中具有重要的價值，分析其原因可能與經臍入路手術切口較為隱蔽，臍部位血管少，出血少，臍部神經末稍退化，術后疼痛程度輕，降低了疼痛導致的焦慮、抑郁、避免內分泌代謝紊亂，有效縮短手術恢復時間，改善患者預后狀況和提高生活質量水平〔8〕;另一方面，本研究結果提示了腹腔鏡下經臍單孔切口整形術對炎癥反應因子和肝功能指標影響輕，與相關文獻結果相一致〔9〕。腹腔鏡下經臍單孔切口整形術以“一個中心，兩個操作點”為原則，膽囊抓鉗向外彎曲30°降低在臍周小空間操作時器械外部沖突，30°腹腔鏡為可吸收生物夾鉗夾膽囊管和膽囊動脈處理時提供方便，簡化了手術操作，降低手術難度。由于臍在美學方面的價值，臍重建術后的效果顯得越來越受到重視，臍整形再造不僅是再造局部凹陷，使其接近黃金分割，還要注重其深度、形狀自然美觀、瘢痕隱蔽、形態穩定等。因此，腹腔鏡下經臍單孔切口整形術在滿足急性膽囊炎患者臍部美學和降低疼痛、炎癥應激性反應和肝功能受損中具有重要的應用價值。

4　參考文獻

1杜吉義.經臍整形切口腹腔鏡右半結腸癌根治術的應用〔J〕．臨床外科雜志，2012; 20(2) : 142.

2毛棟華，陸昌保，顧兵，等.經臍入路腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用(附48例報告)〔J〕．中國內鏡雜志，2011; 17(10) : 1094-7.

3朱江帆，胡海，馬穎璋，等．用改良的器械實現腹壁無可見瘢痕的經臍入路腹腔鏡膽囊切除術〔J〕．中國微創外科雜志，2009; 9(1) : 56-9.

4李棟，周旭坤，李平.經臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術治療結石性膽囊炎的對比分析〔J〕．中國微創外科雜志，2012; 12(1) : 20-4.

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6 Navarra G，Pozza E，Occhionorelli S，et al．One-wound laparoscopic cholecystectomy〔J〕．Br J Surg，1997; 84(5) : 695．

7張光永，胡三元，李峰.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術〔J〕．腹腔鏡外科雜志，2009; 14(1) : 18-20.

8朱江帆，胡海，馬穎璋，等.經臍入路腹腔鏡手術的初步臨床報告〔J〕．中國微創外科雜志，2008; 8(1) : 75-7.

9劉虎，張紹庚，魏煒明，等.改良經臍入路腹腔鏡膽囊切除術〔J〕．中華腔鏡外科雜志(電子版)，2011; 4(1) : 9-13.

〔2015-01-04修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

·其他·

通訊作者:李家輝(1959-)，男，主任醫師，碩士生導師，主要從事肝膽胃腸疾病研究。

〔中圖分類號〕R575.6

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4620-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.094