胰十二指腸切除術后腸內營養支持的現狀

楊靚靚，卞曉潔，于 鋒，葛衛紅*南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥劑科，南京 0008；中國藥科大學臨床藥學教研室，南京 0009

胰十二指腸切除術后腸內營養支持的現狀

楊靚靚1，2，卞曉潔1，于 鋒2，葛衛紅1*
1南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥劑科，南京 210008；2中國藥科大學臨床藥學教研室，南京 210009

胰十二指腸切除術后早期腸內營養已被證明是安全可靠的，但術后早期腸內營養開始的具體時機尚不明確，采用的途徑、腸內營養液的選擇也需要探究。本文圍繞胰十二指腸切除術后早期腸內營養相比于腸外營養的優勢以及開始時機、方式、途徑以及腸內營養液的選擇作一綜述。

胰十二指腸切除術；腸內營養；開始時機；途徑

胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）是一項復雜而且創傷大的手術，術后患者往往因存在營養不良而誘發術后并發癥或延長住院時間，故術后給予合理的營養支持可明顯改善患者預后。目前營養支持的方式主要有兩種，即腸內營養（enteral nutrition，EN）與腸外營養（parenteral nutri-tion，PN）。PN雖能在短時間內彌補機體所需各種營養成分，迅速達到預期能量值，但其配制方法較為繁瑣，可能導致的并發癥也較多，且長期持續應用會使小腸黏膜細胞和營養酶系的活性退化。因此，PD術后采用腸內營養支持受到了越來越多的關注。本文就胰十二指腸術后的腸內營養支持作一綜述。

1 腸內營養的內涵

腸內營養是指經消化道給予的營養素，適用于口服攝入不足、但胃腸道有消化吸收功能的病人。

按照術后腸內營養開始的時機可分為早期腸內營養與晚期腸內營養。研究表明，腹部大手術后胃腸道麻痹以胃和結腸為主，小腸功能通常在術后6～12 h恢復正常[1-2]。小腸功能的快速恢復為PD術后早期腸內營養（early enteral nutrition，EEN）支持提供了依據。臨床上一般在術后12～24 h先滴注生理鹽水或5%的糖鹽水，若無不良反應，術后第2天開始EN，先采用半量給予，根據病人的胃腸道反應情況，第3天后開始逐漸增加腸內營養液的量和加快滴速直至全量。晚期腸內營養往往要等到病人通氣功能恢復后才開始使用，這期間考慮到病人能量攝入不足，臨床往往采用腸外營養進行能量的補充。

2 PD術后早期腸內營養的開始時機與優勢

20世紀90年代有研究表明，術后立即給予EN支持，可促進吻合口愈合，改善肌肉、呼吸功能和胰島素耐受，減少敗血癥和感染并發癥的發生[3-4]。但也有專家認為，術后過早開始EN可能會因胃腸功能尚未恢復，組織存在低灌注狀態，易出現腸道不耐受，使腸內營養液在腸道潴留而增加并發癥的發生，甚至導致腸壞死[5]。

有關術后早期腸內營養時間的定義尚有爭論。有學者基于小腸功能恢復的時間為術后6～12 h，即將術后6～24 h內給予腸內營養定義為“早期腸內營養”[6]；亦有學者將術后48 h內給予腸內營養認為是早期腸內營養，但過早實施EN，甚至可導致腸壞死等嚴重并發癥。國外有報道認為，早期EN可在腹部手術后即刻[7]、8 h[8]、12 h[9]或24 h內開始[10]。見表1。而國內開始早期EN的時機較國外稍晚，一般在術后12、24、24～48 h。

術后早期EN對小腸有局部營養作用，能刺激腸道蠕動，促進腸黏膜細胞生長，早期EN可使體重與消化功能盡早恢復[11]。PD術后早期腸內營養還能有效降低機體的炎癥反應，縮短全身性反應綜合征（SIRS）的持續時間，降低感染相關并發癥的發生[12]。霍硯淼等[13]研究認為，PD術后早期行EN可以有效降低術后腹腔內外感染、真菌感染和吻合口并發癥的發生率。此外，EEN的補充可以防止腸道細菌、內毒素的移位，有助于預防腸源性感染和多器官功能障礙（MODS），改變腸黏膜抗原表達和氧合及器官功能[14]，顯著降低病人術后需氧菌數量及增加腸道有益菌菌群數量。近年來有大量研究證實，PD術后早期腸內營養其安全性與耐受性均良好。

表1 國外早期腸內營養不同的開始時機及研究結論

3 腸內營養的途徑

3.1 口服

早期經口的腸內營養優勢不僅在于直接營養腸黏膜細胞、防止腸道菌群易位、促進腸蠕動、提高機體免疫功能、改善營養的吸收狀況，而且經口進食更符合生理需求和心理暗示[15]。Lewis等[16]認為，胃腸道手術后早期經口進食，可減少并發癥的發生率和病死率。楊延輝等[15]比較了早期經口腸內營養（EOF）與延遲進食（DOF）的PD手術病人，發現E-OF可降低二次手術的發生率及縮短住院時間。

3.2 鼻飼

為防止術后病人惡心、嘔吐和吻合口瘺，胰十二指腸切除術患者術后通常采用管飼途徑給予腸內營養。經鼻管飼可分為鼻胃管與鼻腸管：鼻胃管適用于低誤吸發生率，且只是短期需要管飼的患者；對于不耐受胃營養或有返流和誤吸高風險的患者可選擇鼻腸管。考慮到給予腸內營養時會刺激胰液的分泌，鼻腸管應放置在吻合口輸出端以遠20～30 cm處。近年來提出的胃空腸分離（gastrojejunal dissociation）概念，為早期經空腸EN提供了理論基礎[17]。現實依據在于許多病人在胃功能障礙時，其空腸以下腸道功能還是良好的，胃與空腸可能存在著不同的動力源。

3.3 胃造瘺

胃造瘺術是實施腸內營養的另一種途徑，但因其具有創傷大、并發癥多等缺點，近年來越來越多采用操作簡單、創傷小、并發癥少的經皮內鏡下胃造瘺術（PEG）。與鼻胃管相比，PEG管飼的不適感以及并發癥（刺激、潰瘍、出血等）都較少，能降低食管反流和吸入性肺炎的發生，易被病人接受，相關指南指出，若預測患者需要補充EN歷時超過2～3周，則更傾向于選擇PEG管飼。

3.4 空腸造瘺

對于胰十二指腸切除術患者，在術中直視情況下放置空腸營養管，避免了內鏡下穿刺的盲目性與意外損傷的情況[18]，似乎更加方便。馬國棟等[19]認為，該方法操作簡單、方便、易于掌握，較少發生液體反流，而其他并發癥如吸入性肺炎、腸壞死等也極少發生。

經空腸喂養較經胃喂養可明顯減少營養液反流、誤吸、肺炎的發生，有利于危重癥病人的能量攝取，但需要注意的是，空腸造口營養患者相比于鼻飼空腸營養患者更容易出現并發癥[20]。

4 腸內營養液的選擇

商品型EN制劑按氮源可分為3種：氨基酸型、短肽型和整蛋白型。PD術后病人腸內營養液的選擇一般視病人胃腸道的功能而定，胃腸功能較差者可選用短肽型制劑，而胃腸功能恢復較好者可選用整蛋白型制劑。此外，若病人存在炎癥反應，宜選用百普力作為腸內營養制劑。

4.1 短肽型制劑

短肽型制劑是由蛋白質水解物作為氮源組成的要素膳（ED），經少量消化過程便可吸收，具有易吸收、無渣的特點，可減少對胰腺外分泌系統和腸管蠕動的刺激。市售制劑有百普力和百普素。兩者均可用于代謝性胃腸道功能障礙患者，且滲透壓均較高，易致腹瀉，區別在于劑型不同：百普力為腸內營養混懸液，味酸，口服時口感較差；百普素為短肽型腸內營養劑，是速溶粉劑，開封后儲存時間相對較久。

4.2 整蛋白型制劑

整蛋白型EN制劑以整蛋白或蛋白質游離物為氮源，口感較好，不但可管飼也適于口服，適用于胃腸道功能較好的病人。常用制劑名稱有能全力、能全素、康全甘、康全力、瑞代等，各自的特點見表2。考慮到胰十二指腸切除術的患者脂肪消化吸收存在障礙，若患者胃腸功能良好，可以選用康全甘作為首選腸內營養制劑，其余根據身體情況進行選擇。

表2 整蛋白型腸內營養制劑的特點比較

4.3 特殊成分的營養制劑

有學者認為，常規的營養支持對創傷等應激后機體的分解代謝、炎性反應過程和免疫功能的受損尚不能及時有效改善者，應采用含特殊營養物質的免疫增強型腸內營養制劑，以改善病人的預后[21]。有研究表明，患者術前使用免疫增強營養劑的耐受性較好，對于阻止切口感染及降低手術導致的應激反應有效[22]。對接受大型的腹部腫瘤手術（胃切除術和胰十二指腸切除術），患者可考慮在圍手術期應用含有免疫調節成分（精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸）的腸內營養[23]。但相關指南不推薦將含有精氨酸的“免疫腸內營養”用于合并重度創傷、全身感染和危重癥患者（A級證據）。

5 小 結

胰十二指腸切除術后采用腸內營養支持途徑可保護胃腸道黏膜、防止菌群易位、改善炎癥反應，臨床支持效果優于腸外營養，且患者的安全性、耐受性均較好，住院費用顯著降低，因此若患者不存在腸內營養使用禁忌癥，應首先考慮腸內營養。但腸內營養開始的時機尚無定論，過早開始反而容易導致腹脹、胃癱、胰瘺、膽瘺等并發癥的發生，何時開始，可能與胰十二指腸切除術中消化道重建術的方式有關，具體時機還需結合臨床情況具體分析。此外，單純使用腸內營養也往往存在不能立即滿足患者能量需求的缺點。中國醫師協會發布的《臨床營養診療指南》表明，術后無并發癥的患者每日所需能量為2000～3000 kcal；在ICU的調查研究表明，EN提供的能量僅為需要量的65.6%，臨床上常常采用EN、PN聯合的方式。近年來提出的“全面營養”的概念，即在腸衰竭階段用PN，腸功能部分恢復時啟用EN，這一概念避免了EN的早期能量不足、并發癥多的缺點，但兩者過渡的時機還存在爭議。何時從腸外營養過渡到腸內營養、如何真正達到全腸內營養以及早期腸內營養開始時機等這些問題，還須廣大臨床工作者的進一步研究討論。

[1]張 珂，張文兵，李志偉，等．胰十二指腸切除術后早期腸內營養支持的臨床研究 [J].實用醫學雜志，2004，20（1）：37-9.

[2]Vaithiswaran V,Srinivasan K,Kadambari D.Effect ofearly enteral feeding after upper gastrointestinal surgery [J].Trop Gastroenterol,2008,29(2):91-4.

[3]David S,Lyn G,Kerry M,et al.Effects of immediate postoperative enteralnutrition on body composition, muscle function,and wound healing[J].JPEN,1991,15 (4):376-83.

[4]Watters JM,Kirkpatrick SM,Norris SB,et al.Immedi-atepostoperative enteralfeeding resultsin impaired respiratory mechanics and decreased mobility[J].Annals of Surgery,1997,226(3):369-80.

[5]Yu XB,Lin Q,Qin X,et al.Efficacy of early postop-erative enteralnutrition in supporting patientsafter esophagectomy[J].Minerva Chir,2014,69(1):37-46.

[6]燕 敏，紀 福，李 琛，等.胃癌患者術后早期腸內營養與全腸外營養的臨床研究 [J].外科理論與實踐，2000，5（1）：17-20.

[7]Saulius G,Antanas G,Giedrius B,et al.A comparison of the effectiveness of the early enteral and natural nutrition after pancreatoduodenectomy [J]. Medicina (Kaunas),2008,44(9):678-86.

[8]Petra G,Fanny F,Luyer,Misha D,et al.Reduction of postoperative ileus by early enteral nutrition in patients undergoing major rectal surgery:prospective,random-ized,controlled trial[J].Ann Surg,2014,259(4):649-55.

[9]Braga M,Gianotti L,Gentilini O,et al.Feeding the gut early after digestive surgery:results of a nine-year experience[J].Clin Nutr,2002,21(1):59-65.

[10]Osland E,Yunus RM,Khan S,et al.Early versus traditional postoperative feeding in patients undergoing resectional gastrointestinal surgery:a meta-analysis[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr,2011,35(4):473-87.

[11]Park JS,Chung HK,Hwang HK,et al.Postoperative nutritional effects of early enteral feeding compared with total parental nutrition in pancreaticoduodectomy patients:a prosepective,randomized study[J].J Korean Med Sci,2012,27(3):261-7.

[12]陶應龍，范 旻，姚俊英，等.胰十二指腸切除術后早期腸內營養對患者營養狀態及炎癥反應的影響 [J].中華臨床醫師雜志（電子版），2011，5（8）：2245-9.

[13]霍硯淼，陳 煒，花 榮，等.胰十二指腸切除術后早期腸內營養對感染性并發癥的影響 [J].肝膽胰外科雜志，2012，24（4）：281-5.

[14]Reynolds JV.Gut barrier function in the surgical pa-tient[J].Br J Surg,1996,83(12):1668-9.

[15]楊延輝，趙白皖，李 園，等.胰十二指腸切除術后早期經口腸內營養安全性和可行性的臨床研究 [J].腸外與腸內營養，2011，18（1）：24-7.

[16]Lewis SJ,Egger M,Sylvester PA,et al.Early enteral feeding versus"nil bymouth"after gastrointestinal surgery:systematic review and meta analysis of con-trolled trials[J].BMJ,2001,323(7316):773-6.

[17]朱新華，仇毓東，吳亞夫，等.三腔胃腸管在胰十二指腸切除術后行早期腸內營養的應用價值 [J].世界華人消化雜志，2010，18（28）：3026-30.

[18]趙玉洲，韓廣森，馬鵬飛，等.胰十二指腸切除術中經胃造口放置空腸營養管的臨床研究 [J].腸內與腸外營養，2012，19（1）：12-5.

[19]馬國棟，張三榮，裴 杰.空腸造口與留置鼻空腸營養管在全胃切除術中應用效果比較 [J].中國基層醫藥，2012，17（24）：3361-2．

[20]趙偉光.鼻飼空腸營養管與空腸造口營養管臨床應用效果分析[J].吉林醫學，2012，33（33）：7287.

[21]吳國豪，張延偉，吳肇漢.含特殊營養物質的腸內營養對消化道腫瘤手術后機體免疫及炎性反應的影響[J].腸外與腸內營養，2002，9（3）：141-5.

[22]Hirofumi S,Taira K,Naoto G,et al.Compliance with and effects of preoperative immunonutrition in patients undergoing pancreaticoduodenectomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2012,19(3):249-58.

[23]中華醫學會.臨床診療指南 （腸外腸內營養學分冊）[M].2008版.北京：人民衛生出版社，2009：12.

Present Situation of Early Enteral Nutrition after Pancreaticoduodenectomy

YANG Liang-liang1，2,BIAN Xiao-jie1,YU Feng2,GE Wei-hong1*
1Pharmacy Department in Nanjing Drum Tower Hospital,the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing 210008;2Department of Clinical Pharmacy in China Pharmaceutical University,Nanjing,210009

Early enteral nutrition has been proven to be safe and reliable after pancreaticoduodenecto-my,but the start time and the way of early enteral nutrition and how to select nutrition agents are not clear which need further research.This article reviewed the advantage of early enteral nutrition after pan-creaticoduodenectomy compared with parenteral nutrition,as well as the start time,way and the choice of enteral nutrient agents.

Pancreaticoduodenectomy;Enteral nutrition;Start time;Ways

R977.9

A

1673-7806（2015）05-471-04

楊靚靚，女，碩士生 E-mail:792014696@qq.com

*通訊作者葛衛紅，女，主任藥師 E-mail:6221230@sina.com

2015-05-27

2015-07-06