加大力度防治慢性病，有效緩解“看病難”——訪全國人大代表、安徽省立醫(yī)院院長許戈良

文圖/《中國當(dāng)代醫(yī)藥》記者 王 霞

心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等常見慢性疾病在我國的發(fā)病率逐年升高，面臨著極大的防控負(fù)擔(dān)和多重挑戰(zhàn)。針對此種現(xiàn)狀，今年全國“兩會”上，全國人大代表、安徽省立醫(yī)院院長許戈良提出了進(jìn)一步加大我國卒中防治工作力度，制定高血壓患者免費使用基本藥物治療，控制我國心腦血管病高發(fā)，同時加大公立醫(yī)院投入，助推公立醫(yī)院改革，并加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)等的建議。

控制我國心腦血管病高發(fā)局勢

影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等；其中，心腦血管疾病的死亡已經(jīng)成為國民第一位的死亡原因，占總死亡構(gòu)成的41%。高血壓是心臟病、腦卒中、腎臟病、糖尿病發(fā)病和死亡的第一危險因素。

據(jù)許戈良代表介紹，我國先后于1959年、1979年、1991年 和2002年分別進(jìn)行了四次全國大規(guī)模人群高血壓調(diào)查。雖然各次調(diào)查的規(guī)模、年齡和診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，但基本上較客觀地反映了我國人群50年來高血壓患病率的明顯上升趨勢。和發(fā)達(dá)國家相比，我國在高血壓防控方面的最大挑戰(zhàn)是提高控制率。據(jù)調(diào)查，我國高血壓患者中75%從未服用降壓藥物，19%服藥未能達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，只有6%服藥且控制達(dá)標(biāo)。高血壓患者大都在產(chǎn)生心腦血管病等嚴(yán)重的并發(fā)癥后才進(jìn)行治療，而往往這個時候病情已經(jīng)不可逆轉(zhuǎn)，死亡、偏癱和復(fù)發(fā)的機(jī)率大大增加，造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)也更大。

許戈良代表接受記者采訪

由于高血壓是終生疾病，要求堅持長期、終生服藥治療，而我國長期處于發(fā)展中國家經(jīng)濟(jì)水平，群眾的富裕程度不是很高，尤其是廣大農(nóng)村、貧困地區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)以及城市貧困人口，對于每天幾元錢，每年上千元的控制血壓藥物還負(fù)擔(dān)不起。

許戈良代表建議由醫(yī)保部門牽頭制定“我國高血壓患者使用基本藥物治療免費政策”。通過高血壓基本藥物的免費提供，進(jìn)行及時、合理的干預(yù)與治療，實現(xiàn)長期控制的達(dá)標(biāo)，促進(jìn)群眾早期檢查和治療高血壓的積極性，有效預(yù)防血壓升高引起的心梗、腦卒中等各種嚴(yán)重性并發(fā)癥。建立和健全高血壓的預(yù)防體系，加大對基層醫(yī)師的培養(yǎng)，在群眾中普及預(yù)防高血壓的知識，提高高血壓及其危險因素的知曉率，減少高血壓高危人群，降低高血壓患病率和并發(fā)癥的發(fā)生率。定期為居民進(jìn)行血壓免費檢查，建立健全居民健康檔案和數(shù)據(jù)庫，對檢出的高血壓人群，根據(jù)患者情況調(diào)整降壓藥物，指導(dǎo)改變生活方式。血壓控制不滿意可轉(zhuǎn)診到醫(yī)院作進(jìn)一步治療，并根據(jù)醫(yī)生的處方，定期定量到指定的機(jī)構(gòu)領(lǐng)取免費的高血壓治療基本藥物。社區(qū)醫(yī)生要對檢查出來的高血壓患者進(jìn)行定期的隨訪管理，進(jìn)行用藥情況的及時調(diào)整和督促。

加大我國卒中防治工作力度

2009年2月27 日，原衛(wèi)生部公布了第四次全國范圍內(nèi)的國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的主要結(jié)果，其中顯示，過去10年間，中國卒中患病率有逐年上升趨勢。數(shù)據(jù)表明：中國腦卒中死亡人數(shù)由1990年的134.06 萬人上升至2010年的172.67 萬人。其中缺血性腦卒中在1990年和2010年的死亡人數(shù)分別為42.64 萬人和60.96 萬人。原衛(wèi)生部官方網(wǎng)站也于2012年10月發(fā)表數(shù)據(jù)：我國居民無論是農(nóng)村還是城市，心腦血管疾病的死亡已經(jīng)成為第一位的死亡原因。全國殘疾人抽樣調(diào)查也表明，腦血管病引起的肢體殘疾是全部肢體殘疾的第一位。我國每年縣級以上醫(yī)院用于治療腦血管病的直接住院醫(yī)療費用在100 億元人民幣以上，加之間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，每年花費超過400億元人民幣。由此可見，中國腦卒中防控形勢非常嚴(yán)峻。

對此許戈良表示，充分認(rèn)識腦卒中的嚴(yán)重性，提高腦卒中的治療與預(yù)防水平，降低腦卒中的發(fā)病率、致殘率和死亡率勢在必行。加大我國卒中防控工作力度是我國慢病防控體系建設(shè)的重要組成部分。

許戈良代表認(rèn)為，由于我國臨床學(xué)科分工較細(xì)，各學(xué)科之間缺少溝通合作，目前我國卒中防治現(xiàn)狀不容樂觀。他建議應(yīng)根據(jù)疾病特點，盡快在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立多學(xué)科聯(lián)合診治的新模式。我們在目前工作基礎(chǔ)上應(yīng)繼續(xù)完善分級診療制度，根據(jù)國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗，制定防治規(guī)范，細(xì)化工作流程等；同時根據(jù)國際經(jīng)驗，盡快建立防與治相結(jié)合的區(qū)域性卒中防治中心，實現(xiàn)卒中防治宣教、轉(zhuǎn)運、急救、治療、康復(fù)等一體化模式。國家應(yīng)加大各方面投入，發(fā)動全社會共同關(guān)注卒中防治，最終達(dá)到使腦卒中防治工作成果惠及于民、改善民生的目標(biāo)。

加大公立醫(yī)院的投入，助推公立醫(yī)院改革

許戈良代表表示：“公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改最終方案中的一個核心環(huán)節(jié)。但是，這么多年轟轟烈烈的醫(yī)改，層出不窮的方案、總結(jié)不斷，各級公立醫(yī)院‘一床難求’的現(xiàn)狀卻并未改觀，老百姓‘看病難’問題依然存在，最不滿意的地方依舊如故，優(yōu)質(zhì)資源并沒有隨著醫(yī)療市場向社會資本的開放而增加，就醫(yī)主體仍然保持著朝向公立醫(yī)院流動，而公立醫(yī)院的人才相對集中，仍然沒有因為社會資本的進(jìn)入發(fā)生實質(zhì)性變化，供需之間的尖銳矛盾依舊如故。”

許戈良代表認(rèn)為，醫(yī)患矛盾其實是優(yōu)質(zhì)資源稀缺和百姓需求量日益增長的矛盾，是資源壟斷和網(wǎng)底破損的矛盾，是醫(yī)學(xué)局限和期望無限的矛盾，是個體過勞與環(huán)境無序的矛盾，最終是體制和機(jī)制的矛盾。深化醫(yī)改并不單純是藥品的零差率、分級診療等。現(xiàn)在的縣級醫(yī)院也不堪重負(fù)，人口大縣或相對落后的地區(qū)醫(yī)療資源嚴(yán)重匱乏，化解“看病難”是一個長期的任務(wù)，不會一蹴而就。

許戈良代表建議繼續(xù)加大對公立醫(yī)院的投入和規(guī)模的擴(kuò)張，特別是人口大縣或相對落后地區(qū)的醫(yī)院以及專科醫(yī)院的發(fā)展。加大城市大醫(yī)院和大學(xué)附屬醫(yī)院的建設(shè)，特別是住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的投入，包括教學(xué)床位、教室、培訓(xùn)器具、住宿等等。嘗試具有利益相關(guān)的醫(yī)聯(lián)共同體的建立。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人財物統(tǒng)一管理和流動，保證醫(yī)療資源的公平合理使用。完善醫(yī)保政策，在“三保合一”的基礎(chǔ)上，通過充分的臨床數(shù)據(jù)調(diào)研，合理定位各級醫(yī)院的功能。

加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)

許戈良代表指出，隨著醫(yī)保政策的不斷推進(jìn)和完善，老齡化社會的提前進(jìn)入，慢性病人群的不斷擴(kuò)增，百姓的醫(yī)療需求在迅速增加，隨之對應(yīng)的醫(yī)療資源卻日益顯現(xiàn)嚴(yán)重不足，特別是基層醫(yī)療單位人才匱乏。醫(yī)學(xué)院校的招生不斷擴(kuò)大，專科醫(yī)生和規(guī)范化醫(yī)生的培訓(xùn)工作在不斷試點擴(kuò)面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施也得到了極大的改觀；但是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀仍然沒有改變。從多年的本科生畢業(yè)的就業(yè)情況以及專科醫(yī)生和住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)后醫(yī)生的去向來看，幾乎沒有人選擇去鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)醫(yī)院，尤其是人口眾多的欠發(fā)達(dá)地區(qū)。因此，探索和改進(jìn)住院醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)，扎實解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才匱乏的問題值得研究。

對此，許戈良代表建議醫(yī)學(xué)院校為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定向培養(yǎng)住院醫(yī)生，實行“鄉(xiāng)來鄉(xiāng)去”。改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的待遇，使其最低享受同級公務(wù)員的待遇。針對這批住院醫(yī)師，規(guī)范化培訓(xùn)基地應(yīng)放到當(dāng)?shù)氐亩夅t(yī)院，使其在培訓(xùn)的過程中強(qiáng)化縣鄉(xiāng)村的聯(lián)系。縣鄉(xiāng)村醫(yī)院在政府的主導(dǎo)下建立起利益共同體（利益共享醫(yī)聯(lián)體），使共同體內(nèi)的人財物統(tǒng)一管理和流動。

完善務(wù)工人員異地就醫(yī)及時結(jié)算問題

許戈良代表說，改革開放以來，我國人口與資源流動呈加快趨勢，但是，我們的醫(yī)保政策、特別是新農(nóng)合政策仍然保持著屬地參保、屬地（區(qū)）結(jié)算模式。

許戈良認(rèn)為，人口由鄉(xiāng)村進(jìn)城市，不但提高其個人和家庭的收入，也由此提高平均的國民所得。身份的壁壘在逐步終結(jié)，遷徙、居住、戶籍、教育、社保的國民待遇都應(yīng)隨之發(fā)生變化。但是，新農(nóng)合政策至今仍在延續(xù)的“屬地參保，屬地（區(qū)）結(jié)算”模式，對于長期在外務(wù)工的人員及家屬都帶來了極大不便。首先是患者醫(yī)療費用墊付，其次是普通、常見病返鄉(xiāng)就診的成本，第三是全家遷徙務(wù)工，單個患病返鄉(xiāng)對其他成員工作職業(yè)的影響。而且異地就醫(yī)、特別是在發(fā)達(dá)省份和沿海地區(qū)，同種或同類疾病其就醫(yī)發(fā)生的費用往往要高出內(nèi)地許多，會用掉內(nèi)地醫(yī)保資金近20%的份額，給參保地的醫(yī)保資金帶來一定的壓力。

對此，許戈良代表建議盡快建立務(wù)工人員全國聯(lián)網(wǎng)的異地就診及時結(jié)算系統(tǒng)，盡快建立異地就診及時結(jié)算的相關(guān)規(guī)范和制度。急、危、重癥和普通常見病的務(wù)工人員，建議在務(wù)工所在地就診，憑發(fā)票和清單回當(dāng)?shù)兀▍⒈５兀┌串?dāng)?shù)蒯t(yī)保規(guī)定報銷。在異地就診的患者應(yīng)遵從當(dāng)?shù)胤旨壴\療原則在相應(yīng)級別的醫(yī)院按序就診，防止都涌向大醫(yī)院。慢性病、重大疾病建議回當(dāng)?shù)兀▍⒈５兀┻M(jìn)行就診治療。常年在異地務(wù)工的人員建議按長期居住地參加當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保。目前各省醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展多數(shù)能滿足這些患者診治的需求。