膽源性胰腺炎早期手術治療臨床分析

龔　文

(南充市高坪區人民醫院外三科,四川 南充 637100)

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膽源性胰腺炎早期手術治療臨床分析

龔文

(南充市高坪區人民醫院外三科,四川 南充 637100)

摘要：目的探討早期手術治療膽源性胰腺炎的臨床效果及安全性。方法選擇2011年1月至2013年1月南充市高坪區人民醫院收治的膽源性胰腺炎患者106例，患者入選后采用隨機數字表法分為藥物組和手術組，每組53例。兩組患者均采用奧曲肽24 h 0.6 mg持續泵入，手術組患者藥物治療同時手術治療去除膽管病變，比較兩組患者臨床治療效果、生化指標及預后。結果兩組患者入院時及入院后第3日、第7日胰淀粉酶[藥物組：(1473±238)、(1167±193)、(193±35) mmol/L；手術組：(1519±266)、(214±75)、(42±18) mmol/L]、天冬氨酸轉氨酶[藥物組：(872±190)、(597±94)、(295±67) U/L；手術組：(851±147)、(209±35)、(163±52) U/L]、丙氨酸轉氨酶[藥物組：(729±207)、(518±106)、(276±69) U/L ；手術組：(704±242)、(255±72)、(118±54) U/L]、總膽紅素[藥物組：(204±60)、(195±65)、(107±32) mmol/L；手術組：(212±46)、(67±25)、(47±14) mmol/L]均呈下降趨勢，且手術組較藥物組下降速度更快，組間，不同時點間、組間·不同時點間交互效應差異均有統計學意義(P<0.01)。藥物組尿素氮[(11.6±3.9)、(13.2±3.8)、(12.9±4.7) mmol/L]、肌酐[(133±28)、(165±33)、(152±30) mmol/L]水平先上升后下降，CT評分[(2.6±0.9)、(3.4±1.2)、(3.6±1.0)分]逐漸增高，手術組血尿素氮[(12.1±3.4)、(10.2±4.5)、(8.4±2.6) mmol/L]、肌酐水平[(137±36)、(119±25)、(87±19) mmol/L]逐漸下降，而CT評分[(2.5±0.8)、(3.1±1.3)、(2.6±0.7)分]先上升后下降，組間、不同時點間、組間·不同時點間交互效應差異均有統計學意義(P<0.01)。手術組病死率、復發率顯著低于藥物組(1.8%比13.2%，0.0% 比15.1%,P<0.05)。結論膽源性胰腺炎采用早期手術治療有利于保護患者肝、腎功能，改善預后，具有較好的臨床效果。

關鍵詞:膽源性胰腺炎；早期手術治療；肝功能；腎功能；預后

膽源性胰腺炎是我國常見的胰腺炎類型，膽源性胰腺炎的發病與膽管結石及胰膽管解剖異常有關，膽結石引起的胰膽管梗阻、微結石對膽管出口的損傷及炎性介質引起Odds括約肌水腫導致胰液引流不暢是發病的主要機制，手術去除病因是徹底治愈膽源性胰腺炎的唯一方式[1]，臨床多在胰腺炎恢復1～3個月后進行手術治療[2]，降低手術風險，但是部分患者在治療期間病情控制較為困難，而且臨床癥狀緩解后短期復發，臨床治療頗為棘手，本研究對部分膽源性胰腺炎患者進行早期手術治療，取得了較為肯定的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2013年1月南充市高坪區人民醫院收治的膽源性胰腺炎患者106例，年齡35～71歲，平均(49.6±3.6)歲，其中男62例、女44例，患者診斷符合中華醫學會胰腺學組2004年提出的《急性胰腺炎診療指南草案》關于膽源性胰腺炎的診斷標準[3],患者均具有腹痛癥狀，其中82例入院時伴有腹脹，34例伴有急性腹膜炎體征，患者均經CT影像學診斷急性膽囊炎、膽總管結石或膽囊結石，患者入院CT分級(Balthazar分級標準)[4]C級69例，D級27例，E級10例，患者按隨機數字表法分為藥物組及手術組，藥物組53例，男30例、女23例，年齡35～71歲，平均(49±3)歲，病程2～10 h,平均(6.2±2.9) h,CT分級C級34例，D級14例，E級5例；手術組53例，男32例、女21例,年齡35～71歲，平均(50±4)歲，病程2～10 h,平均(6.4±2.4) h，CT分級C級35 例，D級13例，E級5例。兩組患者性別、年齡、病程及胰腺炎CT分級差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1藥物治療藥物組患者入選后常規檢測肝、腎功能，生命體征不穩定者多參數監護，禁食水及胃腸減壓，適量補液及液體復蘇，給予胰酶抑制劑(奧曲肽24 h 0.6 mg，持續泵入)、抗酸藥物及頭孢類抗菌藥物預防感染，給予血必凈注射液(天津紅日藥業股份有限公司)減輕炎癥反應，患者胰淀粉酶恢復正常、腹部癥狀穩定后停用生長抑素，腸道功能恢復后停胃腸減壓，逐漸給予飲食。

1.2.2手術治療手術組患者入院24 h內進行上述必要的治療及液體復蘇后進行手術治療，依據患者的膽源性疾病及患者一般狀況選擇手術方式，膽總管結石較小且位于中下段者采用經十二指腸鏡逆行取石，或經十二指腸鏡逆行取石聯合Odds括約肌切開，膽總管結石較大或合并膽囊結石行開放式膽囊切除、膽總管切開取石T管引流術，單純膽囊結石或膽囊炎患者行開放式膽囊切除術，生命體征不穩定者行T管引流或膽囊造瘺術引流膽管，術后常規禁食水，胃腸減壓，腸道功能恢復后逐漸恢復飲食。藥物組患者在胰腺炎病情控制后恢復1～3個月進行手術治療膽管疾病。

1.3評價指標患者入院后及入院后第3日、第7日檢測胰淀粉酶(pancreatic amylzyme,PAMY)、天冬氨酸轉氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、丙氨酸轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐水平，進行胰腺CT評級，CT評級分標準按A、B、C、D、E五級分別對應1～5分。A級：正常胰腺。B級：胰腺實質改變，包括局部或彌漫的腺體增大。C級：胰腺實質及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質內或胰周單個液體積聚。E級：廣泛的胰腺內、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

2結果

2.1兩組患者生化指標及CT評分比較兩組患者入院后及入院后第3日、第7日PAMY、AST、ALT、TBIL均呈下降趨勢，且手術組較藥物組下降速度更快，組間、不同時點間、組間·不同時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.01)。藥物組BUN、肌酐水平先上升后下降，CT評分逐漸增高，手術組BUN、肌酐水平逐漸下降，而CT評分先上升后下降，組間、不同時點間、組間·不同時點間交互效應差異均有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3　兩組膽源性胰腺炎患者生化指標及CT評分比較　(±s)

PAMY：胰淀粉酶；AST：天冬氨酸轉氨酶；ALT：丙氨酸轉氨酶；TBIL：總膽紅素；BUN：血尿素氮

2.2兩組患者預后比較藥物組患者住院期間死亡7例，病死率為13.2%，手術組死亡1例，病死率為1.9%，手術組病死率顯著低于藥物組(χ2=4.867,P=0.027)。兩組患者術后均規律隨訪3個月，手術組無復發病例，藥物組復發8例，復發率為15.1%，手術組顯著復發率低于藥物組(χ2=5.950,P=0.015)。

3討論

膽源性胰腺炎是胰腺炎的常見類型，多由于膽總管結石梗阻，膽系泥沙樣結石以及膽管感染損傷Odds括約肌引起。胰腺炎屬臨床危重癥，進展快，胰腺壞死及胰酶的釋放能引起體內炎性介質的瀑布式釋放，引起多器官功能損傷及體液的大量滲出，發病短期內就能引起多器官功能不全，甚至導致患者臨床死亡。

伴隨重癥醫學的進步，雖然大部分膽源性胰腺炎能夠通過非手術治療度過急性期，但是膽源性胰腺炎的致病因素并未消除，胰腺炎病情反復及胰腺炎在度過感染期后短期復發，手術去除治病因素是治療的根本[5]，但是由于膽源性胰腺炎發病后病情進展較快，部分患者短期內出現多器官功能損傷，甚至休克，膽源性胰腺炎的手術時機臨床上存在爭議。大部分臨床醫師傾向患者度過急性期后擇期手術治療[6-7]。部分伴有明顯膽管梗阻的患者，如早期不手術解除梗阻，患者病情很難控制，因此采用手術解除膽管的梗阻對病情的進展具有積極的意義，部分膽源性胰腺炎患者的病情呈現波動性進展加重，因此臨床醫師對手術治療的時機把握較為困難。近年來部分文獻報道對膽源性胰腺炎早期進行手術治療干預，取得了較為肯定的效果[8-9]，能早期解除膽管的梗阻，延緩疾病的快速進展，盡快穩定患者的生命體征，改善預后。

本研究對膽源性胰腺炎患者進行早期手術干預，對于膽源性胰腺炎早期手術治療能延緩患者的病情進展，減輕患者肝、腎功能損傷，手術組患者入院后血淀粉酶及CT評分的下降速度更快，雖然PAMY同胰腺炎的嚴重程度并不等同，但是結合CT影像學表現能反映胰腺炎的進展情況。膽源性胰腺炎患者肝功能損傷及腎功能損傷同膽管梗阻及炎性介質損傷引起，早期手術解除膽管梗阻能阻斷膽管梗阻引起的肝臟損傷，本研究結果顯示，手術組治療后肝腎功能呈下降趨勢，藥物組未見呈下降趨勢。兩組患者預后比較，手術組患者病死率及復發率均低于藥物組，說明早期手術治療能改善膽源性胰腺炎患者的預后，改善治療效果，提示在對膽源性胰腺炎早期手術治療時，要以盡快解除膽管梗阻、通暢引流為主，避免過于追求去除病因而加重手術創傷，如局部水腫較重時行膽囊造瘺或生命體征較差時采用鼻膽管引流等方式均能達到治療目的，爭取患者生命體征盡早改善，進而改善患者的預后。

可見，膽源性胰腺炎采用早期手術治療有利于保護患者肝腎功能，改善預后，具有較好的臨床效果。

參考文獻

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Clinical Analysis of Early Operation on Biliary PancreatitisGONGWen. (DepartmentofThreeSurgery,NanchongCityGaopingDistrictPeople′sHospital,Nanchong637100,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical curative effect and safety of early operation on biliary pancreatitis.MethodsA total of 106 patients with biliary pancreatitis in Nanchong City Gaoping District People′s Hospital from Jan.2011 to Jun.2013 were selected and divided into medicine group and operation group,53 cases in each group.Both groups received octreotide with 0.6 mg/24 h with pumping,and biliary lesions were removed with operation at the same time in operation group,and the clinical curative effect,biochemical indexes prognosis of the two groups were compared.ResultsLevel of pancreatic amylase[medicine group：(1473±238)，(1167±193)，(193±35) mmol/L;operation group:(1519±266)，(214±75)，(42±18) mmol/L],aspartate aminotransferase[medicine group：(872±190)，(597±94)，(295±67) U/L;operation group:(851±147)，(209±35)，(163±52) U/L],alanine aminotransferase[medicine group：(729±207)，(518±106)，(276±69) U/L;operation group:(704±242)，(255±72)，(118±54) U/L], total bilirubin[medicine group：(204±60)，(195±65)，(107±32) mmol/L; operation group:(212±46)，(67±25)，(47±14) mmol/L] gradually declined，and the operation group declined faster than the medicine group，with significant difference between groups,time points,and interactive effect(P<0.05).Medicine group：BUN[(11.6±3.9)，13.2±3.8)，(12.9±4.7) mmol/L] and Cr[(133±28)，(165±33)，(152±30) mmol/L] showed a first-rise-and-then-fall trend,CT score[(2.6±0.9),(3.4±1.2),(3.6±1.0)] gradually increased;operation group:BUN[(12.1±3.4)，(10.2±4.5)，(8.4±2.6) mmol/L],Cr[(137±36)，(119±25)，(87±19) mmol/L] gradually declined，but CT score[(2.5±0.8)，(3.1±1.3)，(2.6±0.7)] first rise and then decline,there were significant differences between groups,time points,and interactive effect(P<0.01).The death rate and relapse rate of the operation group were lower than the medicine group(1.8% vs 13.2%，0.0% vs 15.1%,P<0.05).ConclusionEarly operation on biliary pancreatitis is helpful for protecting liver function and renal function,which can improve the prognosis with good clinical effect.

Key words:Biliary pancreatitis; Early operation； Liver function; Renal function; Prognosis

收稿日期：2014-11-04修回日期：2015-07-02編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.21.049

中圖分類號:R657.5

文獻標識碼:A

文章編號：1006-2084(2015)21-3982-03