經皮超聲造影在乳癌前哨淋巴結診斷中的應用

楊　鳳，彭　梅， 姜　凡，張新書

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院超聲診斷科，安徽 合肥　230601)

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經皮超聲造影在乳癌前哨淋巴結診斷中的應用

楊鳳，彭梅， 姜凡，張新書

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院超聲診斷科，安徽 合肥230601)

摘要:目的研究乳腺癌前哨淋巴結(SLN)在經皮超聲造影(CEUS)顯像中的影像學特征，探討經皮CEUS在診斷乳腺癌SLN的臨床應用價值。方法觀察50例乳腺癌患者的術前常規(guī)CEUS圖像，對有無腋窩SLN轉移作出判斷，并通過對術后病理標本腋窩淋巴結檢測結果的隨訪，判斷術前CEUS在診斷乳腺癌SLN轉移的準確率。結果50例中，36例(72%)成功探及SLN，14例(28%)未探及SLN，其中36例SLN判斷陽性患者，31例符合術后臨床病理特點，術前經皮CEUS診斷準確率為86%。CEUS判斷SLN良惡性與病理診斷準確率約78%(28/36)。結論經皮CEUS術前診斷乳腺癌SLN較可靠，能協(xié)助臨床醫(yī)生對乳腺癌腋窩淋巴結轉移情況的初步判斷，有一定臨床應用價值。

關鍵詞:超聲檢查;造影劑;乳腺癌;前哨淋巴結

乳腺癌是起源于乳腺上皮細胞的惡性腫瘤，近年我國乳腺癌發(fā)病率逐年上升并伴有年輕化趨勢。已占女性新發(fā)惡性腫瘤的30%，排名第一，嚴重危及婦女生命健康。腫瘤根治性切除后徹底區(qū)域淋巴結清掃仍然是乳腺癌綜合治療的基礎，對于明確診斷的乳腺癌而行擴大切除及過度區(qū)域淋巴結清掃的患者，僅約1/3患者術后病理證實腋窩淋巴結轉移,導致多數患者過度的腋窩淋巴結清掃產生一系列并發(fā)癥，如上肢感覺及運動障礙，皮瓣愈合不良，腋下淋巴瘺等。

乳腺癌前哨淋巴結(SLN)能在一定程度上代表腫瘤細胞侵犯某一區(qū)域淋巴結的狀態(tài)。若相關區(qū)域無SLN轉移，理論上可以判斷乳癌無腋窩淋巴結轉移[1]，可減少甚至避免對腋窩淋巴結進行清掃。目前臨床上術前明確腋窩SLN方法有限，最常用放射法和染料法對陽性SLN進行定位并穿刺活檢，由于其均為有創(chuàng)性操作，淋巴結穿刺難度大等局限性，難以在臨床上大規(guī)模推廣應用。使得迫切需要尋找操作簡單、微創(chuàng)、無放射等特點的術前定位和判斷有無SLN轉移的方法，本文探討經皮超聲造影(CEUS)在診斷乳腺癌SLN的臨床應用價值。

1材料與方法

1.1一般資料收集2009年12月—2011年12月于我院乳腺外科住院治療的50例女性乳腺癌患者，年齡30～78歲，平均(52.77±19.50)歲；腫瘤直徑8～50 mm，平均(22.35±11．30) mm，腫瘤象限分布：外上29例，外下10例，內上7例，內下4例。術后病理均證實乳腺癌，臨床體檢及其他輔助檢查未發(fā)現遠處轉移，均為確診后初次治療的患者。

1.2檢查儀器與試劑(1)儀器：采用西門子Acuson Sequioa 512彩色超聲儀，具備對比脈沖序列(CPS)造影成像技術，探頭頻率8～14 MHz，機械指數 (MI)為0.15，造影前后儀器參數不變。(2)試劑：意大利Bracco公司生產的六氟化硫微泡造影劑聲諾維(SonoVue)。

1.3操作方法

1.3.1造影操作方法囑患者仰臥位，暴露患側乳腺及腋窩，該側上肢充分上舉外展，首先用二維及彩色多普勒超聲掃查初步確定腫瘤病灶及腋窩淋巴結可能部位，記錄相關數據。然后行經皮CEUS,抽取造影劑1.0 mL懸浮液(SonoVue加入5 mL生理鹽水配制成微泡混懸液)，局部皮膚消毒后，分別等量注入瘤體周圍3、6、9、12點部位造影劑0.25 mL，并輕按摩 5 min，以利于造影劑沿淋巴管擴散。5～10s注射完畢后轉換探頭為CPS造影成像模式觀察并記錄：(1)從注射部位開始觀察到的帶狀強回聲淋巴管以及增強顯示的淋巴結；(2)據體表標記插入細針并固定；(3)大范圍掃及腋窩后記錄腋下淋巴結大小、外形、數目及部位。造影過程中全程彩圖并留存。

1.3.2病理隨訪分析及結果的判定術后將超聲造影顯示并標記的淋巴結與相關區(qū)域淋巴結病理進行分析比較，明確造影標記的淋巴結是否和其他腋窩淋巴結病理狀態(tài)一致，以判斷其真正SLN與否。符合以下標準判斷為真實SLN：(1)標記的SLN及其他腋窩淋巴結均未檢及轉移；(2)標記的SLN檢及轉移，無論其他腋窩淋巴結病理結果有無轉移。符合上述2點均判斷此淋巴結為真實SLN，具有臨床意義。根據CEUS顯像將成功顯示具有SLN例數和研究總例數相比，即為CEUS對SLN的顯示率。具體算法為：SLN顯示率= SLN檢出例數/參檢樣本總數×100%；SLN敏感率= CEUS診斷SLN與病理比較能反映腋窩淋巴結狀態(tài)例數/SLN檢出例數×100%。

2結果

造影劑注射皮下后，自乳腺瘤體向腋窩延續(xù)，超聲可探及帶狀淋巴管強回聲，強回聲帶延續(xù)到的第一個淋巴結即為SLN(圖1)，入組的50例患者中，CEUS成功探及SLN為36例，利用CEUS的方法探測SLN顯示率為72%。根據腋下良、惡性淋巴結不同的超聲顯示圖像表現，定義腋下良性淋巴結定為陰性，轉移性(惡性)淋巴結定為陽性，CEUS檢測陰性且術后病理未檢出轉移性淋巴結14例，CEUS陰性而病理證實轉移5例，CEUS陽性而術后病理未檢出轉移性淋巴結3例，CEUS陽性且病理證實淋巴結14例，根據判定標準，CEUS檢出的SLN能反映腋窩淋巴結狀態(tài)的31例，即敏感率約86%(31/36)，見表1。CEUS判斷SLN良惡性與病理診斷準確率約78%(28/36)。

圖1　淋巴結及淋巴管超聲造影表現

3討論

淋巴轉移和血行轉移是乳腺癌的兩大主要轉移途徑，其中淋巴轉移大多早于血行轉移[2]，乳腺癌SLN作為收集癌腫轉移的首站淋巴結，可較好反應相應腋窩淋巴結狀態(tài)。對乳腺癌SLN狀態(tài)的判定可協(xié)助相關手術方式的制定，避免盲目擴大手術范圍和局部轉移淋巴結清掃不徹底[3]，因而術前明確SLN及其性質有重要臨床指導價值。以往使用染料法和放射法來顯示SLN，染料法常帶來過敏反應、局部非細菌性炎癥壞死，從而難以判斷SLN，放射法易漏檢、可能造成人體輻射傷害，且在操作過程中產生高昂的費用。以上因素使得其廣泛應用于檢測SLN受到限制。近年來發(fā)展起來的超聲造影劑較傳統(tǒng)方法有明顯優(yōu)勢，其配制后形成的微泡懸浮液，皮下注射入組織間隙后，可以穿透淋巴內皮細胞間隙，或通過出胞和入胞的方式引流至相關淋巴結，會使淋巴管和流經淋巴結清晰顯示，而且最佳的造影劑濃度和劑量可被SLN吸收并限制，能阻止其轉運至下一站淋巴結。在動物模型相關研究結果中[4]，淋巴結超聲造影在腫瘤SLN位置判斷上具有以下優(yōu)點：(1)造影劑毒副作用小，創(chuàng)傷可控；(2)超聲造影是動態(tài)的過程，實時連續(xù)跟蹤觀察造影劑轉移方向，由腫瘤到流向區(qū)域淋巴管，再入SLN;(3)可通過超聲造影的方法定位識別SLN，妥善標記后作為引導以便行組織病理活檢；(4)通過超聲造影顯示腫瘤淋巴結轉移，從而將轉移性淋巴結與反應性淋巴結鑒別開來。

經皮下超聲造影方法是實時連續(xù)過程，可根據造影表現動態(tài)觀察造影劑充填時間、充填類型以及消退方式等，對是否有轉移淋巴結做出判斷。在本次研究中，超聲造影劑皮下注射后明顯增強，注射前后超聲圖像對比顯著，通過動態(tài)觀察超聲造影劑引流路徑，顯示淋巴管分布情況，沿淋巴管引流至第一個或數個顯著增強的SLN，盡管此法操作過程思路清晰、結果準確，也有部分病例SLN檢出失敗，未達到文獻報道90% SLN檢出率[5-7]，究其可能原因是：(1)超聲診斷設備影響：文獻相關研究常用的顯像設備是：Elegra 超聲儀等，本次研究應用的是西門子Acuson Sequioa 512彩色多普勒超聲儀，該設備對腹部超聲造影有良好的顯影效果，但該設備對作為淺表器官乳腺，超聲造影顯像效果可能會受到一定限制。(2)受機械指數影響：設定過高的機械指數，使得部分超聲造影劑懸浮微泡進入淋巴結之前即遭到破壞，致使淋巴結顯影程度降低，造影效果變差。(3)觀察時間點差異的影響：部分研究者在注入造影劑后立即觀察并記錄參數[8]，而本實驗是在注入造影劑并按摩5 min后開始觀察記錄，這一時間差導致注入造影劑到觀察時間間隔過長，SLN內巨噬細胞已開始吞噬造影劑，使要觀察的淋巴結內微泡數量下降，導致觀察時顯影欠佳。另一方面，我們雖然在注射造影劑后5 min觀察，但由于存在淋巴結引流路徑復雜，或血栓、癌栓導致引流淋巴管堵塞等物理因素的作用，使SLN來不及顯示而漏檢，因而觀察時間過長或過短均會使SLN顯示受到影響[9]，適當擴寬觀察SLN的時間窗可作為提高SLN檢出率的探索方向。(4)造影劑注射部位及深度的影響：部分研究認為[10]，軀干和四肢的淋巴管網分為淺、深兩組，淺層行于皮下及深筋膜深面，深層行于肌間隙內，二者之間廣泛交通。盡量將造影劑注射至皮內和皮下，以利于造影劑在淋巴管的充分回流，若造影劑注入至淋巴管較少的肌肉組織或間隙內，則造影劑很難充分地進人淺層淋巴管網而引流至SLN，導致SLN難以顯像。另外要仔細分辨淋巴管顯影的帶狀強回聲和皮下或肌肉層內纖維結締組織帶狀回聲的區(qū)別，以免造成假陽性。

本實驗中SLN顯示率較文獻報道稍偏低，是為后續(xù)研究的改進方向，但就本研究而言，通過超聲造影檢出SLN與相應術后病理結果比較，能可靠反映腋窩淋巴結狀態(tài)，有效地說明了SLN檢測的重要作用。通過對患者進行SLN超聲造影檢測有無淋巴結轉移，可協(xié)助臨床上判斷對乳癌患者行腋窩淋巴結清掃的必要性和清掃范圍，能有效避免一部分未發(fā)生腋窩淋巴結轉移的患者行不必要的腋窩淋巴結清掃，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高術后生活質量，因此經皮超聲造影有望成為臨床檢測SLN的重要方法。

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Experimental study in detecting sentinel lymph nodes by

contrast-enhanced lymphatic ultrasonography

YANG Feng,PENG Mei,JIANG Fan,et al

(DepartmentofDiagnosticUltrasound,theSecondHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

Abstract:ObjectiveTo study the imaging features of sentinel lymph node (SLN) by percutaneous contrast-enhanced ultrasonography(CEUS),and explore the clinical value of percutaneous CEUS in diagnosis of metastatic SLN in breast carcinoma.MethodsObserve the CEUS images of 50 patients with breast carcinoma,to see if the SLNs had metabasised or not,and then follow up the pathology results to determine the accuracy of preoperative CEUS diagnosis of metastasis in breast cancer.ResultsIn 50 cases,36 cases (72%) showed SLN metastasis,while 14 cases (28%) were not detected,including 36 cases positively diagnosed with SLN,and 31 cases showing consistent clinical pathological characteristics.Therefore,the accurate rate of preoperative percutaneous CEUS diagnostic was 86%.And accurate rate in determining malignancy of SLN via CEUS was about 78% (28/36).ConclusionCEUS has high value in diagnosing metastatic SLN in patients with breast carcinoma.

Key words:ultrasonograph; contrast-enhanced ultrasound; Breast cancer; sentinel lymph node

(收稿日期：2014-06-08，修回日期：2014-08-15)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.028

通信作者：彭梅，女，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：淺表器官超聲診斷學，E-mail：pengmeiwht@163.com

作者簡介：楊鳳，女，碩士研究生

基金項目：安徽省自然科學研究項目(No KJ2010B403)