輸尿管鏡碎石取石術與后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療單側輸尿管上段結石的療效分析

阮厚鑫，廖貴益

(安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，安徽 合肥　230032)

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輸尿管鏡碎石取石術與后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療單側輸尿管上段結石的療效分析

阮厚鑫，廖貴益

(安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科，安徽 合肥230032)

摘要:目的比較分析輸尿管鏡碎石取石術與后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療單側輸尿管上段結石的臨床療效。方法選取2010年1月至2012年7月期間于該院接受診斷和治療的單側輸尿管上段結石患者126例，根據手術方式不同分為腹腔鏡組和輸尿管鏡組，每組63例。輸尿管鏡組患者給予全麻下輸尿管鏡碎石取石術治療，腹腔鏡組患者給予全麻下后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療。比較兩組患者手術時間、結石清除率、術后鎮痛泵使用時間，分析兩種治療方式的臨床療效。結果輸尿管鏡組患者手術時間顯著低于腹腔鏡組，結石清除率顯著高于腹腔鏡組，比較結果均具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者住院時間和手術后鎮痛泵使用時間比較結果無統計學意義(P>0.05)；兩組患者手術并發癥發生狀況比較結果無統計學意義(P>0.05)。結論輸尿管鏡碎石取石術與后腹腔鏡輸尿管切開取石術兩種手術方式在治療單側輸尿管上段結石方面均具有較好的臨床療效，均能顯著降低患者手術并發癥的發生，而后者具有手術時間短、結石清除率高等優勢，值得在臨床推廣使用。

關鍵詞:輸尿管鏡碎石取石術；后腹腔鏡輸尿管切開取石術；單側輸尿管上段結石

輸尿管結石是尿石癥的常見類型，由于輸尿管是一條細小狹長的管道，一旦被結石堵塞，會引起血尿、絞痛及腎積水等癥狀[1]，對腎功能影響較大，臨床上需盡快處理。過去往往采用中藥排石的方法治療0.4～0.5 cm的小結石，但是對于較大的結石，常常只能選用開放取石，開放手術的治療方式無疑創傷較大、術后瘢痕增生現象明顯，進而輸尿管狹窄導致腎積水的可能性也大大增加[2]，對患者的健康以及生活質量均造成很大的不良影響。近年來出現的輸尿管鏡碎石取石術與后腹腔鏡輸尿管切開取石術，因具有創傷小、恢復快、無手術瘢痕等等優點，越來越多的受到臨床上的重視。本研究選取2010年1月至2012年7月期間于我院接受診斷和治療的單側輸尿管上段結石患者126例，分析探討兩種不同術式在治療單側輸尿管上段結石方面的臨床療效，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2012年7月期間于我院接受診斷和治療的單側輸尿管上段結石患者126例，所有患者術前均存在患側腰痛或腎絞痛病史，均經超聲、靜脈尿路造影以及CT尿路造影確診為單側輸尿管上段單個結石；所有患者均為成年患者，病史均超過3個月，結石直徑≥1.0cm，均排除先天性輸尿管狹窄畸形、既往同側輸尿管或同側腰腹部手術史以及合并重度腎積水所致的腎功能明顯受損；將所有患者隨機分為輸尿管鏡組和腹腔鏡組，每組63例。其中，輸尿管鏡組男35例，女28例，年齡23~65歲，平均年齡(36.2±11.3)歲；腹腔鏡組男33例，女30例，年齡25~67歲，平均年齡(36.8±11.7)歲。兩組患者在性別比例、年齡組成、既往病史等方面比較結果無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者均接受常規術前檢查，包括血常規、尿常規、尿培養、血電解質、血糖、凝血功能和心、肺、肝、腎臟器功能檢查等；常規備皮，術前1 d腸道準備；腹腔鏡組患者給予全麻下輸尿管鏡碎石取石術(URL)治療，輸尿管鏡組患者給予全麻下后腹腔鏡輸尿管切開取石術(RLU)治療。

輸尿管鏡碎石取石術[3-4]：患者取截石位，雙腿下垂，盡量使輸尿管口與尿道外口處于一條直線上，麻醉方法采用全麻。常規會陰部消毒、鋪巾，經尿道口放入直徑Fr 8/9.8的輸尿管鏡至膀胱，找到輸尿管口以后將輸尿管鏡沿導管貼近輸尿管開口部位，此時稍微加大灌注泵壓力以沖開輸尿管口，用鏡尖挑起導管表面滑入輸尿管口，若輸尿管口較緊，可沿導管稍微用力或旋轉鏡體進而使輸尿管鏡進入輸尿管；沿導管找到結石，較小的結石用取石鉗直接取出，稍大的結石采用鈥激光先行擊碎,3 mm以下的結石碎屑可不予處理待其自行排出，超過3 mm者則繼續用取石鉗取出；待結石處理完以后，退出輸尿管鏡，直視下沿導管放入雙J管，留置導尿管，根據患者恢復情況決定拔除時間。

后腹腔鏡輸尿管切開取石術[5-6]：患者取側臥位，麻醉方式選用氣管插管全麻。首先建立后腹腔鏡，選腋中線12肋下、髂嵴上的部位切開皮膚約3 cm，鈍性分離肌肉，用鉗尖穿破腰背筋膜進入腹膜后間隙，用手指將腹膜向前推開后，置入自制氣囊，注氣400~500 mL擴張腹膜后間隙，氣囊擴張5 min后取出，此時經切口伸入手指，繼續探查擴張后的間隙，推開腹膜，并在手指引導下，分別在腋前線髂前上棘水平、肋腰點插入10、5 mm Trocar，同時在切口內插入10 mm Trocar，必要時在腋前線肋緣下插入5 mm Trocar。腹膜后腔內注入二氧化碳，使氣腹壓保持在1.73~2.0 kPa(13~15 mmHg)之間；然后游離輸尿管，在腰大肌前方切開腎筋膜后層，在腎下極和腰大肌內側尋找輸尿管，找到以后先在結石上方游離輸尿管，以防止結石移動進入腎盂。腹腔鏡下可見輸尿管結石所在部膨大，用鉗夾時質地較硬者可證實為輸尿管結石；用無創抓鉗固定結石及輸尿管，用電鉤或輸尿管切開刀切開結石上2/3輸尿管管壁，用取石鉗經下腹壁10 mm Trocar取出結石；最后，經輸尿管切口放置雙J管，用3-0無創可吸收線縫合輸尿管切口，降低氣腹壓至0.7 kPa(5 mmHg)，檢查無出血時拔除下腹壁10 mm Trocar，經其切口放置腹膜后腔引流管，拔除所有Trocar，手術結束。

1.3觀察指標比較兩組患者手術時間、結石清除率、住院時間以及術后鎮痛泵使用時間，進而分析兩種手術方式的臨床療效；同時比較兩組患者術后并發癥的發生情況。

2結果

2.1兩組患者術后狀況比較兩組患者均順利完成手術，手術過程中無嚴重并發癥發生，未出現轉為開放性手術的情況。其中，腹腔鏡組平均手術時間為(50.1±10.3)min，輸尿管鏡組平均手術時間為(39.9±8.3)min，輸尿管鏡組平均手術時間顯著低于腹腔鏡組，(P<0.05)；腹腔鏡組患者結石清除率為84.6%，輸尿管鏡組患者結石清除率為100%，輸尿管鏡組結石清除率顯著高于腹腔鏡組(P<0.05)；腹腔鏡組和輸尿管鏡組患者的住院時間分別為(5.7±1.8)d和(5.5±1.6)d，術后鎮痛泵使用時間分別為(2.3±1.2)d 和(2.5±0.9)d，比較結果均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均進行為期6~18個月的術后隨訪，隨訪期間兩組患者腎盂積液均顯著消退直至消失，臨床癥狀均明顯改善至消失，均未出現輸尿管狹窄等嚴重并發癥，見表1。

表1　兩組患者術后狀況比較

注：與腹腔鏡組相比，△P<0.05。

2.2兩組患者手術并發癥狀況比較兩組患者均出現輸尿管黏膜損傷、術后發熱以及輸尿管狹窄等并發癥，其中輸尿管鏡組輸尿管黏膜損傷、術后發熱以及輸尿管狹窄的發生率分別為4.76%、3.17%以及1.59%，腹腔鏡組發生率分別為3.17%、3.17%以及1.59%，兩組并發癥發生率的比較結果無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2　兩組患者手術并發癥狀況比較/n,%

3討論

輸尿管上段結石位置特殊，在治療方面可以有不同的選擇。現階段臨床常用的治療手段主要包括體外沖擊波治療(EWSL)、輸尿管鏡、腹腔鏡、經皮腎鏡以及開放性手術等。近年來伴隨著腔鏡技術的不斷發展和完善，輸尿管鏡和腹腔鏡治療輸尿管上段結石越來越多的受到臨床上的青睞，應用范圍也不斷擴大。

輸尿管鏡下取石術處理輸尿管中下段結石，因其結石清除率可高達100%、手術時間短、創傷小，并可顯著縮短住院日等優勢，在很多醫院已經成為替代開放性手術的首選方法[7]。但是對于上段輸尿管結石的治療，輸尿管鏡下取石術又存在不能將結石有效擊碎或結石上移進入腎內使結石清除率較下段結石顯著降低等不足，大大限制了這一治療手段的應用。腹腔鏡輸尿管切開取石術有兩種途徑，一種經腹腔，另一種經腹膜后。與開放性手術不同，經腹膜后腹腔鏡手術途徑不經腹腔，分離組織少，損傷小，對腸道功能的影響小，患者恢復快，故臨床上往往選擇腹膜后途徑[8]。

在我們的研究過程中，兩組患者均順利完成了手術，后腹腔鏡輸尿管切開取石術在手術時間和結石清除率方面均顯著優于輸尿管鏡碎石取石術，而兩種治療方式均保證了患者較短的住院時間和手術后鎮痛泵使用時間，在整個研究過程中，我們有如下體會：第一，腹腔鏡切開取石術前確定輸尿管結石的位置對于手術成功至關重要，術前常規行X線定位，確定結石部位，術中準確辨認腰大肌、腹膜、腎周筋膜等解剖標志，沿腰大肌內側、腎下方打開側錐筋膜尋及輸尿管[9-10]；第二，手術過程中用輸尿管抓鉗于結石上方鉗夾輸尿管，避免結石上移。根據我們的經驗，結合我們參閱的有關資料，我們發現，輸尿管鏡碎石取石術與后腹腔鏡輸尿管切開取石術兩種手術方式在治療單側輸尿管上段結石方面均具有較好的臨床療效，均能顯著降低患者手術并發癥的發生，而后者具有手術時間短、結石清除率高等優勢，值得在臨床推廣使用。

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Curative effect of ureteroscopic lithotomy and retroperitoneal laparoscopic

ureterolithotomy in treatment of unilateral ureteral calculus

RUAN Hou-xin,LIAO Gui-yi

(DepartmentofUrology,FirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230032)

Abstract:ObjectiveTo compare the clinical effects of ureteroscopic lithotripsy stone surgery and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy in treatment of unilateral ureteral calculus.Methods126 cases of patients with unilateral ureteral calculi in January 2010 to July 2012 in our hospital for diagnosis and treatment were randomly divided into observation group and control group of 63 cases.The control group was treated with ureteroscopic lithotripsy during lumbar epidural anesthesia for treatment while the observation group was treated with laparoscopic ureterolithotomy under general anesthesia.The operation time,stone free rate,analgesic pump use the time after the operation were compared of two groups,to analyze the clinical effect of two kinds of treatment.ResultsThe operation time of the observation group was significantly lower than that of the control group,the stone free rate was significantly higher than that of the control group,the difference was statistically significant (P<0.05); The hospitalization time and the using time of analgesia pump after operation in the two group had no statistically significant difference (P>0.05); The complication after operation of the two groups had no statistically significant (P>0.05).ConclusionUreteroscopic lithotripsy and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy have good clinical efficacy in treatment of unilateral ureteral calculi,which can significantly reduce complications after operation,while the latter has advantages on short operation time,stone clearance rate and so on,it is worthy of clinical application.

Key words：ureteroscopic lithotomy; retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy; unilateral ureteral calculus

(收稿日期：2014-06-10，修回日期：2014-08-08)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.037