股骨近端抗旋髓內釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的療效比較

朱勛兵，仇大鵬，張井泉

(蚌埠醫學院第二附屬醫院骨科，安徽 蚌埠　233040)

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股骨近端抗旋髓內釘與鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的療效比較

朱勛兵，仇大鵬，張井泉

(蚌埠醫學院第二附屬醫院骨科，安徽 蚌埠233040)

摘要:目的比較股骨近端螺旋刀片抗旋轉髓內釘(proximal femur anti-rotation intramedullary nail，PFNA)與股骨近端鎖定鋼板(proximal femur locking plate，PFLP)治療股骨粗隆間骨折的療效。方法回顧性隨訪2012年1月—2014年1月接受手術治療的40例股骨粗隆間骨折患者，手術方式隨機選擇，其中PFNA治療15例，PFLP治療25例。比較兩組手術時間、術中出血量、下地行走鍛煉時間、術后并發癥、骨折愈合時間。結果兩組患者在手術時間、術中出血量、下地行走鍛煉時間方面，P<0.05，有統計學差異，PFNA治療組優于PFLP治療組；在骨折愈合時間、術后并發癥方面，P>0.05，無統計學差異。結論PFNA治療股骨粗隆間骨折具有手術時間短、術中出血量少、下地行走鍛煉時間早等優點。

關鍵詞:股骨近端螺旋刀片抗旋轉髓內釘；股骨近端鎖定鋼板；股骨粗隆間骨折；骨折內固定術

股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底部到小轉子水平以上部位的骨折。直接撞擊受力很少引起股骨粗隆間骨折，骨折更多由間接受力引起，如跌倒時發生強力的內收或外展、下肢肢體的突然扭轉。現在臨床骨科醫師均傾向于早期手術治療[1]。手術方式有動力髖螺釘(dynamic hip scrow，DHS)、股骨近端髓內釘(proximal femur nail，PFN)、股骨近端鎖定鋼板(proximal femur locking plate，PFLP)、股骨近端螺旋刀片抗旋轉髓內釘(proximal femur anti-rotation intramedullary nail，PFNA)等不同方式。其中PFNA與PFLP是我科近幾年開展的微創治療股骨粗隆間骨折的手術方法，現通過2012年1月—2014年1月的2年中我科分別采用上述兩種方式治療的共40例患者進行比較，分析結果如下。

1資料與方法

1.1臨床資料患者總數40例，男20例、女20例；年齡26~92歲，平均年齡64.5歲。手術方式由患者及家人隨機選擇：PFNA治療組:15例，PFLP治療組25例。骨折AO分型：PFNA治療組A1型7例、A2型8例，PFLP治療組A1型15例、A2型10例。

1.2手術方法入院后均采用下肢丁字鞋或皮牽引制動患肢，完善檢查及術前準備后，于1~8 d內行手術治療，均采用腰硬聯合麻醉。

1.2.1PFNA治療組麻醉起效后，患者仰臥于骨科牽引床上，骨折行閉合牽引復位，以C型臂X光機對骨折復位情況進行監控。復位后，在大粗隆頂點上方5～10 cm處行長約3～6 cm的縱行切口，顯露大粗隆尖部，以大粗隆頂點稍偏內為進釘點，予開髓器開髓，擴大入口以便髓內釘較粗尾部打入；插入導針后，使用C形臂機進行透視確認導針完全位于髓腔內，因患者多數骨質疏松一般不進行擴髓，將大小合適帶有瞄準器的PFNA主釘緩緩旋入股骨近端髓腔內，再調整主釘的插入深度及前傾角；通過瞄準器近端鎖孔向股骨頸內鉆入導針1根，C形臂機正側位透視導針位置滿意后，使用空心鉆沿導針鉆孔，通過外側皮質即可，沿導針方向將長度合適并逆時針捏緊于插入器上的螺旋刀片直接打入，順時針旋轉插入器使螺旋刀片壓縮骨折端并鎖定螺旋刀片，然后于遠端常規裝入鎖定螺釘1枚。再次經C形臂機透視正側位，內固定位置滿意后，擰入尾帽，沖洗并縫合切口，術畢。

1.2.2PFLP治療組手術麻醉起效后，患者仰臥于骨科牽引床上，骨折行閉合牽引復位，以C型臂X光機對骨折復位情況進行監控。復位后以導針從股骨外側穿刺進入股骨內并位于小粗隆上界平面，C形臂機透視確認定位無誤后，做第一個切口，切口以導針為中心長約3 cm，銳性分離至股骨外側，將安裝了導針套筒手柄的PFLP鋼板貼著股骨，逐漸向遠端插入，在C型臂下確認鋼板位置理想后，于導針套筒手柄遠側端l~2孔間做第二切口，長約2 cm，然后由第二個切口插入特殊持骨鉗，將鋼板遠端固定于股骨外側，再次在C型臂下調整鋼板至最佳位置，沿導針套筒手柄鉆入導針，將鋼板近端固定于股骨上。在鋼板最遠端的斜行釘孔安裝導針套筒，鉆入股骨頸導針并調整最佳位置，使得第一枚螺釘位于股骨頸中下區域并且其余2~3枚螺釘能置入股骨頸。取出股骨頸導針，沿著導針孔指引，鉆孔測深，安放第1枚股骨頸螺釘，螺釘尖控制在股骨關節面下約5 mm，相同步驟下安裝其余2~3枚螺釘。在第二切口位置水平套筒鉆孔測深后，完成余下3枚股骨干螺釘的安裝。C型臂透視確認位置準確，沖洗并縫合切口，術畢。

1.3術后處理術后2 d拔出引流物，并視體溫變化及血液學檢查結果適時停用抗生素。臥床期間醫師指導下患肢肌肉等長收縮及直腿抬高、外展活動練習。PFLP治療組術后約28 d部分負重下地行走練習，PFNA治療組術后約14 d部分負重下地行走練習。

1.4 統計學方法兩兩比較兩組間手術時間、術中出血量、下地行走鍛煉時間、術后并發癥、骨折愈合時間各項指標，各組間數據采用SPSS14.0統計軟件進行分析，采用t檢驗(手術時間、術中出血量、下地行走鍛煉時間、骨折愈合時間)、χ2檢驗(術后并發癥)，以P<0.05為有統計學意義。

2結果

患者隨訪比例100%，無死亡患者。PFNA治療組及PFLP治療組患者骨折復位滿意，術后約12周攝片復查示骨折線消失，骨折端骨痂生長良好(圖1、2)。PFNA治療組患者術后活動功能受限1例，PFLP治療組術后近端鎖定螺釘斷裂1例，近端鎖定螺釘自股骨頸上方切割脫出2例，活動功能受限1例。兩組患者在手術時間、術中出血量、下地行走鍛煉時間方面，P<0.05，有統計學差異，PFNA治療組優于PFLP治療組；兩組患者在骨折愈合時間及術后并發癥方面，P>0.05，無統計學差異。

表1　PFNA治療組與PFLP治療組手術療效比較

a術前正位片b術后正位片c術后12周正位片

圖1PFNA治療典型病例圖片

a術中切口情況b術前正位片c術后正位片

圖2PFLP治療組典型圖片

3討論

股骨粗隆間骨折是臨床上一種常見的老年人骨折，目前臨床骨科醫師均主張早期手術治療。老年人因為具有骨質疏松的特點，所以該骨折多發于老年人[2]。骨折后臥床保守治療時間長，易發生褥瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發癥，嚴重影響患者生活質量[3]。手術治療的優點有可恢復骨折部位的正常對位對線關系，避免骨折愈合后出現髖關節內翻畸形；方便護理；可早期行患肢活動練習，及早期下地活動，避免長期臥床并發癥的發生，減低病死率。

我科近幾年開展的治療股骨粗隆間骨折手術有PFLP 和PFNA兩種不同方式。其中PFLP屬髓外固定，通過螺紋將螺釘及鋼板連接為一完整的內固定支架，達到減少骨折端的剪切應力，避免骨折移位，促進骨折的愈合的作用。而且PFLP與普通鋼板比較，其與骨皮質接觸面積小，可以減少內植物對骨折端殘余血供的進一步破壞 ；無普通鋼板需要塑形的步驟，縮短了手術時間。但PFLP為髓外固定裝置，杠桿臂要長于髓內固定系統，對于內側股骨距剖壞所致的失去內側支撐結構或骨質疏松嚴重患者，易導致鋼板、螺釘的斷裂或螺釘自股骨頸切割而出，進而造成骨折再移位、髖內翻、髖關節活動時疼痛等并發癥。在臨床使用過程中，我們已經發現患者術后出現了近端鎖定螺釘斷裂及自股骨頸上方切割脫出等植入物相關并發癥。

生物力學方面的研究表明髓內固定系統的杠桿臂要短于髓外固定系統，具有軸向負荷方面的力學特點，其穩定性優于髓外固定系統[4]。PFNA為髓內固定系統，是PFN的改進型，具有生物力學穩定性強，可早期下地活動，創傷小，出血少，有利于骨折的愈合等優點。且據Raviraj研究顯示應用PFNA治療股骨粗隆間骨折具有低植入物相關并發癥(如彎曲、斷裂、切出)的發生率[5]，是一種安全的治療股骨粗隆間骨折的方法[6]。PFNA的優點在于其改進的螺旋刀片做為頭釘自旋式進入固定于股骨頸，一個部件就完成了抗旋轉及成角的穩定性，減少髖內翻的發生；末端寬大的刀面可以更充分的壓縮周圍骨質，且在骨質疏松的情況下，能具有更好的抓持力，故對于骨質疏松明顯的患者能夠比較牢固地固定，不易發生松動，且對部分嚴重骨質疏松患者，還可聯合應用骨水泥，有增加植入物生物力學穩定性的效果[7]；PFNA螺旋刀片和骨質緊密的貼合，可以有效的增強其穩定性，防止旋轉及內翻畸形，減少了術后髖關節功能障礙的發生。螺旋刀片顯著提高抗切出能力，避免穿破股骨頭，且刀片可以自動鎖定[8]。主釘6°的外翻角設計，更便于自股骨大粗隆插入髓腔；空心的主釘可使用導針引導下插入髓腔，減少插入主釘時的失誤。這些優點使其可以使主釘容易地插入髓腔，以及縮短了手術時間；減少了反復插入主釘對骨髓腔血供的破壞，有利與骨折端血供的重新建立，促進骨折的愈合。

PFNA的操作中需注意的事項：術前應力爭解剖復位；，盡量避免切開復位，但不必過于強求小轉子復位。入針點通常位于大粗隆頂點或稍外側，偏差過大會導致髓內釘與髓腔不匹配，從而導致骨折移位、進釘困難、術中骨折等問題。螺旋刀片在股骨頭頸中的位置，正位應位于股骨頭頸中線偏下，側位應位于股骨頸正中、亦可略偏后，刀片的位置是是否會發生切出等內植物相關性并發癥的重要參數[9]。這樣螺旋刀片可獲得最大的抗切出力。并且刀片植入只能一次成功，要避免反復操作造成股骨頸損傷性骨質丟失[10]。螺旋刀片的鎖定是整個操作過程中最重要的步驟，當螺旋刀片到達其位置后，順時針旋轉插入器即可鎖定。雖然PFNA螺旋刀片并無加壓作用，但其能夠通過滑動產生與DHS類似的加壓作用，并促使骨折愈合。因此切記不可限制螺旋刀片的滑動，否則可能導致其切出股骨頭。但是PFNA螺旋刀片的滑動有造成其退出的可能，目前臨床已有患者術后PFNA螺旋刀片退出的個案報道[11]。

綜上所述，PFNA較PFLP治療股骨粗隆間骨折具有手術時間短、術中出血量少、下地行走鍛煉時間早等優點。對患者生理機能影響小，有利與患者術后早期功能鍛煉，避免長期臥床并發癥的發生，降低死亡率，改善患者生活質量。

參考文獻:

[1]宋繼淳,韓城龍,岑怡彪.半髖關節置換與PFNA在治療不穩定型股骨粗隆間骨折的臨床分析[J].臨床醫學工程,2012,19(8):1276-1278.

[2]李意,李新志.股骨粗隆間骨折內固定手術治療的研究進展[J].重慶醫學,2013,42(10):1172-1175.

[3]申才佳,范海濤,趙勇.人工髖關節置換治療高齡股骨轉子間骨折療效分析[J].安徽醫藥,2013,17(1):76-78．

[4]潘宏,薛鋒．早期應用PFNA微創手術治療不穩定型股骨粗隆間骨折[J].現代預防醫學,2011,38(19):4074-4076.

[5]Raviraj A,Anand A,Chakravarthy M,et al.Proximal femoral nail antirotation (PFNA) for treatment of osteoporotic proximal femoral fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol ,2012,22:301-305.

[6]Kammerlander C,Doshi H,Gebhard F,et al.Long-term results of the augmented PFNA: a prospective multicenter trial[J].Arch Orthop Trauma Surg,2014,134(3):343-349.

[7]Fensky F,Nüchtern J,Kolb J,et al.Cement augmentation of the proximal femoral nail antirotation for the treatment of osteoporotic pertrochanteric fractures-a biomechanical cadaver study[J].Injury ,2013,44(6):802-807.

[8]馬東升,隋福革,張勇,等．PFNA治療老年不穩定股骨粗隆間骨折應用體會[J].中國傷殘醫學,2011,19(7):35-36．

[9]Aguado-Maestro I,Escudero-Marcos R,García-García J,et al.Results and complications of pertrochanteric hip fractures using an intramedullary nail with a helical blade (proximal femoral nail antirotation) in 200 patients[J]. Rev Esp Cir Ortop Traumatol,2013 ,57(3):201-207.

[10] 陳天均，李登學.股骨近端抗旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折[J].局解手術學雜志,2011,20(5)：524-525.

[11] Lee S,Niikura T,Iwakura T,et al.Complete traumatic backout of the blade of proximal femoral nail antirotation: A case report[J].Orthop Traumatol Surg Res,2014,100(4):441-443.

Treatment of femoral intertrochanteric fracture with proximal femur

nail antirotation and proximal femur locking plate

ZHU Xun-bing,QIU Da-peng,ZHANG Jing-quan

(DepartmentofOrthopaedics,theSecondAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,

BengbuAnhui233040,China)

Abstract：ObjectiveTo compare the effects of proximal femur nail antirotation (PFNA) and proximal femur locking plate (PFLP) in the treatment of femoral intertrochanteric fractures.MethodsRetrospectively analyzed 40 cases of intertrochanteric fracture patients in our department from January 2012 to January 2014,with 15 cases treated with PFNA and 25 cases with PFLP.The operation time,amount of bleeding were compared between the two groups,and the walking exercise time,postoperative complications,fracture healing time were also compared.ResultsThe operation time,bleeding volume,and walking exercise time of these two groups had significant difference (P<0.05).The PFNA group had better results than the PFLP group,but there was no statistical difference in fracture healing time and postoperative complications in the two groups (P>0.05).ConclusionPFNA showed shorter operation time,less bleeding,and more early walking exercise time etc.

Key words:proximal femur anti-rotation intramedullary nail; proximal femur locking plate; intertrochanteric fracture; fracture fixation

(收稿日期：2014-05-21，修回日期：2014-08-15)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.040