導航引導下椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折

王志剛，夏太寶，薛雙桃，戎祖華，張俊德，朱宜權

(安徽省蕪湖市第二人民醫院骨科，安徽 蕪湖　241000)

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導航引導下椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折

王志剛，夏太寶，薛雙桃，戎祖華，張俊德，朱宜權

(安徽省蕪湖市第二人民醫院骨科，安徽 蕪湖241000)

摘要:目的探討導航引導下椎體后凸成形術(PKP)治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效。方法導航下PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折26例(31個椎體)，將參考架固定于病椎或其相鄰椎體棘突，注冊器械，C臂機透視正、側位圖像，獲取透視圖像上的虛擬影像，根據導航信息行手術治療。觀察手術前后VAS評分、ODI評分和Cobb角的變化。結果31個椎體均成功完成PKP手術。無脊髓或神經根損傷，無肺栓塞及心血管急性反應，4例骨水泥滲漏，1例椎前，1例椎旁，2例椎體間。術后VAS評分、ODI評分、Cobb角較術前降低，具有統計學差異。 結論導航下PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折，療效滿意，且可提高手術的安全性和精確性，降低輻射的損害。

關鍵詞：椎體后凸成形術；導航；骨質疏松；椎體壓縮性骨折

隨著我國老年化社會的到來，骨質疏松性椎體壓縮性骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fracture，OVCF)日趨增多，近年來椎體后凸成形術(Percutaneous Kyphoplasty,PKP)成為目前該病的主要治療手段。但該技術存在一定的危害性，如射線輻射，而計算機輔助導航系統具有高精度、無輻射危害，目前備受關注[1]。現將我院計算機輔助3D導航下治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折26例(31個椎體)患者的臨床療效報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012年8月—2014年2月本院收治的骨質疏松性椎體壓縮性骨折26例(31個椎體)患者行導航下PKP，隨訪4~12月。其中男11例，女15例；年齡59~89歲，胸椎14個，腰椎17個。無明顯外傷或輕微外傷史，主要表現為腰背痛，坐立或行走加重，無脊髓或神經根受壓體征。

1.2術前準備(1)術前均行MRI、CT、X線、BMD檢查，確診為新鮮的骨質疏松性椎體壓縮性骨折，椎體后壁完整，無椎管狹窄，椎體壓縮程度<70%; (2)檢測心肺功能、肝腎功能及凝血功能;(3)術前0.5 h靜脈滴注抗生素(頭孢菌素或克林霉素); (4)PKP手術包套裝。

1.3手術方法全麻滿意后，俯臥位，腹部懸空，透視定位病椎，常規消毒鋪巾，于病椎或相鄰椎棘突處作皮膚切口長約2 cm，暴露棘突，安裝參考架，注冊穿刺針、導針等。然后對病椎及上下椎體進行掃描獲取影像資料后進行計算機分析，設計出進針路徑。切開皮膚0.5 cm，根據主屏上穿刺針的模擬進針點及方向，參考椎弓根的解剖結構，在導航的引導下，穿刺進針。置入導針，到達椎體前中1/4，沿導針緩慢輕柔敲擊刺入工作套管，使其位于椎體后緣后，再次進入3~5 mm，保持導針位置，避免進針過深。手工旋入精細鉆，退出精細鉆后，將其螺紋內的骨屑送病理檢查。退出導針，將碘海醇注入球囊擴張器，沿套管，置入球囊，透視下逐漸擴張球囊，確定椎體后凸畸形矯正及椎體高度恢復滿意后，估計擴張容量。退出球囊，于對側同樣方法穿刺擴張。調配骨水泥，在透視的監測下于拉絲期推入骨水泥，硬化后退出工作套管，局部壓迫5 min后縫合切口。

1.4術后處理臥床休息24 h，觀察呼吸、神志，雙下肢感覺及活動情況，疼痛明顯者，臨時給予西樂葆或曲馬多對癥處理。2 d后在腰圍的保護下離床活動，口服鈣劑和維生素D，術后1月按骨質疏松癥正規使用雙磷酸鹽(福善美)。術后3 d、術后1月和末次隨訪均攝X線片評估椎體高度恢復情況。

1.5評估指標測量術前、術后及隨訪時的椎體Cobb角，觀察疼痛強度視覺模擬評分VAS評分( Visual Analogue Scale)，ODI評分(Oswestry Disability Index)。

2結果

26例(31椎體)均成功實施PKP手術，無脊髓或神經根損傷，無肺栓塞及心血管急性反應，4例骨水泥滲漏，1例椎前，1例椎旁，2例椎體間。單椎體手術時間平均為32 min，雙椎體平均為46 min。術前及術后評估指標見表1。

表1　26例患者術前及術后VAS、ODI及Cobb比較

注：與術前相比﹡P<0.05，與術后3 d相比﹟P>0.05，與術后3 d相比※P<0.05。

3討論

骨質疏松癥是以骨量減少和骨折危險性增加的一種代謝性疾病，癥狀以疼痛最常見，隨著骨強度的降低，輕微的外傷即可導致骨折，以脊柱為最常見部位。而該病的治療，既往多采取保守治療，如長期臥床、制動、補鈣、止痛等治療。保守治療止痛效果差，后期出現脊柱畸形，且會導致骨質疏松進一步加重，形成惡性循環[2]。微創手術治療成為目前治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的主要方式，如(Percutaneous Vertebroplasty,PVP)或(Percutaneous Kyphoplasty,PKP)。由于PVP恢復椎體高度不滿意，且易發生滲漏，隨后出現了PKP，它能快速緩解疼痛，恢復椎體強度，利于早期下地活動，打破惡性循環，避免骨量進一步丟失。PKP治療OVCF的主要機制[3-4]是：(1)快速緩解疼痛；(2)恢復椎體強度及高度；(3)中斷惡性循環，避免骨量進一步丟失和臥床并發癥的發生。本組手術前后VAS及ODI評分明顯降低，具有統計學差異，說明PKP能快速有效的緩解疼痛，明顯改善臨床癥狀，提高患者生活質量。PKP能夠恢復椎體高度，本組術后3 d、術后1月與術前比較，Cobb角減小，說明能夠恢復椎體部分高度，但末次隨訪時Cobb角增大，表明術后椎體高度出現丟失，目前原因不清，可能為術后患者早期彎腰負重或注入材料分布不均所致，但患者自身存在骨質疏松可能為椎體高度丟失的主要原因[5]。所以術后仍需進行抗骨質疏松治療，本組患者術后均給予福善美或鈣劑及維生素D等治療。

PKP是在C臂機的監視下透視定位、穿刺、進針、注入骨水泥，老年人常合并心血管等疾病，俯臥位不能長時間耐受，且腰椎退變、側彎或旋轉，骨質疏松，需要多次透視，反復穿刺，方能準確定位，故手術時間相對長，且醫患長時間暴露于射線中，尤其是醫務人員，反復遭受輻射，對健康不利。該手術也存在一定的并發癥，骨水泥滲漏為最常見，脊髓及神經根的損傷文獻報道不一[6]。骨水泥滲漏主要是椎體四壁存在骨折線或穿刺導致椎弓根破裂所致，其次為注射期過早，壓力過大所致。計算機導航系統[7]是將空間三維立體導航技術、計算機圖像處理及三維可視化技術與臨床手術相結合起來的一種新技術，術中即時注冊三維掃描并自動傳輸到導航系統，術前計算機分析，模擬出手術路徑，使用專用器械，可以清晰的看到當前手術器械到達部位、角度、深度等虛擬圖像，虛擬圖像與手術器械的實際位置非常吻合，避免反復穿刺，減少輻射危害。導航引導下的PKP可以避免反復穿刺，不破壞椎弓根壁，且是低壓注射，從而降低骨水泥滲漏率。本組手術除圖像漂移采取再次注冊掃描外，其余病例均一次性穿刺成功。4例發生滲漏，發生率為15%，可能為骨水泥沿骨折縫隙漏出所致，但無一例出現椎管或椎弓根內滲漏。此外導航引導下的PKP還具有以下優點：精確度高，臨近多節段椎體一次注冊能完成3個椎體，大大縮短時間；既往對椎體壓縮超過70%的椎體視為禁忌證，導航下穿刺也能準確完成，從而擴大適應證。本組手術早期選擇病椎，壓縮程度小于70%，后期重度壓縮性骨折在導航下也能順利完成手術。本組患者術后ODI、VAS、Cobb角指標均較術前明顯降低，具有統計學差異，該手術方式能有效緩解患者疼痛，恢復椎體高度，改善患者生活質量。鄒文等[9]報道電磁導航下椎體后凸成形術治療胸腰椎骨質疏松性骨折21例，通過VAS、Cobb角等指標評估，21例患者VAS評分由術前8±1.5，降至術后2.3±0.8，Cobb角由術前28.6°±3.5°，降至7.6°±4.5°，術后與術前相比具有統計學差異。導航系統也可能存在誤差，多是圖像漂移或設備異常所致。操作時需要注意以下幾點：(1)術前患者體位擺放，保持軀體穩定，邊緣必要時給予膠帶約束固定，盡可能避免患者呼吸導致軀體過度的浮動；(2)參考架要牢靠，靠近棘突根部，且盡可能位于病椎上，一但松動或移位，需要重新注冊；(3)操作器械上的反射器要清潔，保持其敏感性；(4)調整好接受器與發射器的距離，保持其在起始及終止位均能接受信號；(5)操作輕柔，避免暴力。本組病例中，有2例術中由于碰撞參考架，導致圖像漂移，重新注冊后，穿刺理想。

但該技術也存在一定的不足之處：紅外線遮擋感應問題；設備昂貴，費用高；操作環節多，且必須準確無誤，否則后果嚴重；圖像漂移，是導航最常見，也是最嚴重的缺陷，本組有2例出現圖像漂移，發生率為7%，但文獻報道發生率高達66%[10]。因此使用手術導航系統的骨科醫生必須深入理解導航系統的基本原理，熟悉導航系統的特點和不足之處，輕柔操作，最大限度的降低導航誤差；同時具有豐富的傳統手術經驗，使其具有導航術中對周邊解剖的敏感性，且必要時采用傳統的手術。隨著臨床資料的增多，臨床經驗的積累，未來導航系統在脊柱領域的應用必然具有廣闊的前景。

參考文獻:

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[10] Arand M,Hartwig E,Kinzl L,et al.Spinal navigation in cervical fractures-a preliminary clinical study on Judet-osteosynthesis of the axis[J].Comput Aided Surg,2001,6(3):170-175.

(收稿日期：2014-04-04，修回日期：2014-08-25)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.047