急性主動脈夾層患者圍術期護理干預效果觀察

汪亞蘭，黃慶紅

(蘇州大學附屬第二醫院血管外科，江蘇 蘇州　215000)

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急性主動脈夾層患者圍術期護理干預效果觀察

汪亞蘭，黃慶紅

(蘇州大學附屬第二醫院血管外科，江蘇 蘇州215000)

摘要:目的對急性主動脈夾層患者圍術期護理干預效果進行分析。方法采用隨機數字表法將收治于該院的90例急性主動脈夾層接受外科手術治療的患者分為對照組和試驗組各45例，對照組接受常規治療和護理，試驗組在對照的基礎上加用圍術期全程護理干預，比較兩組患者干預后的疼痛評分、降壓效果、并發癥的發生率。結果兩組患者干預后的疼痛評分、降壓效果、并發癥的發生率的比較差異具有統計學意義(P<0.05)，試驗組患者干預后的疼痛評分顯著低于對照組，降壓效果顯著優于對照組，并發癥的發生率顯著低于對照組。結論對急性主動脈夾層患者實施圍術期全程護理干預，能減輕其疼痛程度，獲得更好的降壓效果，降低并發癥的發生率，具有重要臨床推廣價值。

關鍵詞：急性主動脈夾層；圍術期；護理；效果

急性主動脈夾層是指患者主動脈內膜撕裂，使處于循環狀態中的血液通過內膜撕裂口進入到主動脈肌壁之內，從而使患者的血管壁出現分層[1]。該病種病情兇險，進展迅速[2]。可嚴重威脅患者生命安全，病死率較高[3]，如果得不到有效及時的治療、護理，則約 80%的患者會于發病2周內死亡，預后極差，盡早實施手術治療能夠有效降低該類患者的病死率[4]。迅速的臨床診斷、合理的治療方法和嚴密監測，以及有效的護理措施是挽救患者生命的關鍵[5]。因而對急性主動脈夾層患者實施圍術期心理護理干預措施，幫助其減輕負性情緒、積極應對手術具有十分重要的現實意義。我們對2011年1月—2013年12月收治于我科的急性主動脈夾層接受手術治療的患者實施了積極的圍術期全程護理干預，現報道如下。

1材料與方法

1.1材料選擇2011年1月—2013年12月收治于我科90例急性主動脈夾層接受手術治療患者作為研究對象。納入標準：(1)癥狀：突發出現的位于胸背部的撕裂樣痛、出現意識障礙等；(2)體征：一側脈搏減弱或消失，兩側肢體血壓明顯不相等、突然出現的主動脈關閉不全或心臟壓塞等；(3)影像學檢查：經CT、超聲心動圖、磁共振成像(MRI)證實主動脈內假腔或游離膜片[6]；(4)從首發癥狀開始到入院就診的時間≤14 d[7]；(5)接受外科手術治療(Bentall手術、Wheat手術、David手術和主動脈替換手術等手術方式)。90例患者，其中對照組45例，男28例，女17例；年齡37~69歲，平均年齡(45.31±9.77)歲；既往存在高血壓病史者為21例，糖尿病病史者為29例；試驗組組45例，男25例，女20例；年齡35~79歲，平均年齡(46.21±9.83)歲；既往存在高血壓病史者為25例，糖尿病病史者為24例；兩組患者在年齡、性別等一般資料差異均無統計學意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組對照組給予常規治療和常規護理，主要包括手術治療和基礎護理。

1.2.2試驗組試驗組在對照組的基礎上加用圍術期全程護理干預。

1.3術前護理(1)一般護理。將患者安置在監護室行持續心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監測，給予中流量持續吸氧。絕對臥床休息，嚴格制動，必要的檢查盡可能安排在床邊進行。做好術前準備，如床上排尿、排便訓練，指導患者進食易消化的食物，多食新鮮的水果蔬菜以預防便秘，如出現排便困難切勿用力，應予緩瀉劑幫助排便，嚴防因排便過于用力而加重夾層的分離，甚至引起破裂而致患者猝死。(2)血壓監測與降壓用藥護理。血壓是最常見的誘因，而血壓升高又是導致血腫擴展和胸痛加劇的主要原因，且發病后48 h內是夾層最容易發生破裂[9]。良好的血壓控制有利于提高主動脈夾層患者的生存率，因而做好血壓的監測與降壓用藥護理術前護理工作的重點。給患者大劑量連續多日使用硝普鈉時，必須嚴密觀察患者是否出現頭痛、惡心、嘔吐以及精神狀態改變等中樞神經系統癥狀，一旦發現上述情況，則應考慮氰化物中毒可能，則應改用其他降壓藥物如硝酸甘油等。密切監測血壓變化，為醫生提供用藥依據，注意根據血壓情況及時調節降壓藥物的給藥速度，平衡降壓，避免血壓出現大的波動。(3)疼痛護理。疼痛癥狀是主動脈夾層患者最為常見的臨床表現，不同程度、不同持續時間的疼痛癥狀提示不同的病情狀態，因而應注意觀察患者的疼痛情況，并實施及時有效的鎮痛措施。如持續性的疼痛且部位出現移行則提示夾層剝離處于繼續擴展狀態，如疼痛得到緩解則提示夾層剝離已停止。劇烈的疼痛可能會與血壓的升高、夾層的擴展互相作用從而形成惡性循環，因而應及時使用鎮痛藥物幫助患者緩解疼痛癥狀，用藥后密切觀察用藥效果以及不良反應，根據觀察結果考慮進一步的治療方案。(4)心理護理。急性主動脈夾層患者因受劇烈疼痛的困擾，同時又對自身病情缺乏必要的了解，因而易引發煩躁不安、焦慮、緊張等不良心理[8]，這些不良心理極不利于病情的控制，故在做好疼痛護理的同時，還應主動與患者進行適當的溝通，實施針對性的解釋與安慰，取得患者的信任和對治療的配合，幫助患者建立起對抗疾病的信心，主動配合，以利于治療與護理方案的順利實施。

1.4術中護理手術配合護士應以簡潔的語言介紹手術相關注意事項，安置體位時兼顧手術需要與患者舒適要求的滿足，以嫻熟的技能與從容的態度使患者增強對醫務人員的信任感，以減輕其因對手術的憂慮而出現的不良心理狀態。手術過程中，手術配合護士應主動嫻熟地對手術加以配合，術中密切觀察患者情況，對可能出現的不良反應實施預見性的護理措施，保證患者術中安全。

1.5術后護理(1)心理護理。術后患者常因對手術結果的不了解而出現擔憂心理，進而影響術后的恢復。病房護理人員應在患者返回病室時以輕巧的動作協助患者臥床休息，以溫和的語言和體貼的態度使患者感受到來自醫護服務人員的關懷和愛護，有利于患者穩定情緒。加強病情巡視和血壓監控，使患者感覺到來自護理人員的重視，保證患者安全感的滿足。多與患者進行溝通，及時掌握患者的心理動態，對患者表現出的正性情緒加以鼓勵，對患者表現出的沮喪、灰心失望以及不配合治療的負性情緒，則應了解發生原因并加以有效疏導，避免使用消極，用樂觀和積極的態度來感染患者，同時有效利用患者的社會支持系統來共同參與患者的心理干預，囑其親屬朋友在患者面前展示積極的心態，以便減輕患者的心理壓力，減少不良情緒對病癥康復的影響。(2)病情觀察。手術室護士將患者送回病房，并與病房護士詳細交接，根據患者的術中情況，手術室與病房護士共同確定針對性的病情觀察內容和方法。對患者術后的生命體征進行嚴密監測，特別應關注其血壓、心率，做好出入量記錄。患者術后多處于高動力狀態，表現為心率快，血壓高，因而術后應繼續做好降壓用藥的護理，控制好血壓，利于患者病情的穩定。(3)并發癥的預防護理。術后并發癥主要包括動脈栓塞，肺部感染，腎功能不全等，做好并發癥的預防護理對保證患者的手術效果，順利康復極為重要。對患者的下肢血運情況加以密切關注，每小時觸摸一次患者的雙側足背動脈搏動及雙下肢皮溫，詢問患者的感覺，觀察雙下肢皮膚的色澤，發現異常情況時，及時進行多普勒超聲檢查；加強對患者的術后呼吸道管理，觀察患者的呼吸頻率和節律以及血氧飽和度，必要時對血氣進行監測。根據觀察結果及時調整給氧的濃度以及方法，待患者麻醉蘇醒后及時指導患者進行深呼吸，有效咳嗽，給予藥物霧化吸人，促進排痰；密切觀察患者術后尿量以及尿色的變化，定時抽取患者血樣化驗進行腎功能的監測，及時采取措施處理腎功能不全。

1.6評價指標

1.6.1疼痛的控制在兩組患者干預后采用“長海痛尺”對患者術后疼痛情況進行評分，患者以自身疼痛程度對疼痛進行評分。評分方法：以0～10分作為疼痛指標，以0為無痛，以10分為極度疼痛。對患者治療前疼痛評分、干預前與干預后1周進行疼痛評分比較。

1.6.2降壓效果的評價標準測量和記錄兩組患者干預前與干預后1周的血壓值，比較兩組患者干預前后血壓的降低數值做為降壓效果的評價。

1.6.3并發癥的發生率觀察和記錄兩組患者術后發生動脈栓塞、肺部感染、腎功能不全等并發癥情況，以并發癥發生例數占總人數的比例計算并發癥發生率。

2結果

2.1兩組患者干預前后疼痛評分兩組患者干預前疼痛評分無顯著性差異，(P﹥0.05))兩組患者干預后疼痛評分有顯著性差異，試驗組患者疼痛評分低于對照組 (P<0.05)， 見表1 。

2.2兩組患者干預前后血壓下降值的比較試驗組患者干預后血壓降低的數值顯著高于于對照組(P<0.05) ，見表2。

2.3兩組患者干預后并發癥發生率的比較試驗組患者并發癥的發生率顯著低于對照組，見表3。

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表3　兩組患者干預后并發癥的發生率的比較/例數 (%)

注：兩組患者治療后相關并發癥發生率的比較，χ2=5.075，P=0.024。

3討論

急性主動脈脈夾層是臨床上發生率較低但病情表現異常兇險的疾病類型，該病種發病急且進展快，病死率高，預后極差，多見于高血壓病患者。早期的正確診斷、及時的科學治療、有效地控制血壓和緩解患者疼痛、高質量的護理可提高該類患者的生存率[10]。近年來，急性主動脈夾層的發病率處于不斷上升之中，對該病種的保守治療難以取得滿意效果，目前，主動脈夾層患者已可通過成功實施的外科手術治療技術獲得根治性治療，且遠期效果良好。但與此同時，主動脈夾層心血管外科手術屬復雜、高難技術，因而對圍術期護理提出了極高的要求。

本研究采用圍術期全程護理對急性主動脈患者實施干預。及時到位的術前一般護理將患者置于嚴密的監測之中，保證了患者可得到及時有效的相應治療和護理，對排便狀態的干預，可幫助患者避免因不當排便加重病情，對血壓的動態監測和降壓用藥的相應護理措施，有利于保證患者降壓治療的有效性和安全性，及時有效的疼痛護理和心理護理，可實現緩解患者的不適癥狀和不良心理的護理目標，有利于患者對醫療護理的配合從而盡快控制病情。良好的術中心理護理，可幫助患者以平和穩定的心態接受手術，高質量的手術配合則是手術順利實施的重要保證。術后實施積極的心理護理，可使患者保持正性情緒以促進術后康復，嚴密的病情觀察，有利于為患者提供安全康復的保障，對并發癥實施預見性的護理措施，則可有效降低并發癥的發生率，保證手術的效果。與傳統的常規護理相比，本研究所采取的圍術期全程護理方式，保證了護理工作的連續性、全程性、無縫隙的全面干預效果，圍繞患者的手術治療，給予了全方位的針對性護理服務，從而使接受圍術期全程護理的試驗組患者獲得了更好的疼痛控制和降壓效果，降低了并發癥的發生率，進而提示，對急性主動脈夾層患者實施圍術期全程護理干預，護理效果好且安全性高，具有重要臨床推廣價值。

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(收稿日期：2014-06-12，修回日期：2014-08-02)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.065