早期目標導向治療96例膿毒血癥患者的護理

郭　錦，王淑文

(甘肅省武威市人民醫(yī)院，甘肅 武威　733000)

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早期目標導向治療96例膿毒血癥患者的護理

郭錦，王淑文

(甘肅省武威市人民醫(yī)院，甘肅 武威733000)

摘要：目的 探討早期目標導向治療膿毒血癥患者的護理方法。方法回顧性收集2010年5月至2012年4月收治的96例膿毒癥患者作為對照組，2012年5月至2013年9月收治的96例膿毒血癥患者作為實驗組。所有膿毒血癥患者均采用早期目標導向治療；對照組采用常規(guī)護理，實驗組采用與早期目標導向治療相對應的護理方法。記錄兩組患者護理后6 h循環(huán)功能、氧合功能和腎功能相關指標，以及28 d患者生存情況；記錄人工氣道計劃外拔管、胃管計劃外拔管、呼吸機相關性肺炎和特殊醫(yī)囑延時執(zhí)行情況。對兩組之間各指標的差異進行統(tǒng)計學分析。結果實驗組患者體溫、心率、血肌酐值均低于對照組(P<0.001)；平均動脈壓、尿量、中心靜脈壓、血氧分壓和氧合指數(shù)值均高于對照組(P<0.001)。實驗組患者28 d生存率為58.0%，高于對照組的37.5%(P<0.05)；此外實驗組人工氣道計劃外拔管、胃管計劃外拔管、呼吸機相關性肺炎和特殊醫(yī)囑延時執(zhí)行情況的比例均低于對照組(P<0.05)。結論采用與早期目標導向治療對應的護理方法對減輕膿毒血癥患者各功能的損害和提高其生存率具有一定作用。

關鍵詞:早期目標導向治療；護理；膿毒血癥

膿毒血癥(Sepsis)是病原微生物入侵機體感染后引發(fā)的全身性炎癥反應，是嚴重創(chuàng)傷、損傷和外科大手術后常見的并發(fā)癥[1]。2012 年國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南( SSC) 中則指出重度膿毒血癥是指膿毒癥伴有器官功能障礙、 組織灌注不良或低血壓[2]。膿毒血癥的發(fā)病率和病死率均較高，全世界每年大約1 000人中就有3人發(fā)生膿毒血癥，同時這一數(shù)字還呈現(xiàn)不斷增長的趨勢。膿毒血癥易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎損傷(AKI)和多臟器功能障礙綜合征(MODS)，是重癥監(jiān)護病房內(nèi)非心臟病患者死亡的主要原因[3]。早期目標導向治療(Early Goal Directed Therapy，EGDT)是指一旦臨床診斷為嚴重膿毒血癥，應盡快進行積極體液復蘇，以便及早糾正血流動力學異常和全身性 組織缺氧，防止發(fā)生更為嚴重的炎癥反應和急性心功能衰竭。目前一致認為6 h內(nèi)達到復蘇目標是降低膿毒血癥患者病死率的關鍵。近年來，臨床上早期目標導向治療的主要手段為呼吸機聯(lián)合持續(xù)性腎臟替代治療[4](Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)，其定義為能夠連續(xù)性清除溶質(zhì)，并對臟器功能起支持作用的血液凈化技術。本研究從2012年5月開始探索性地制定和采用了與EGDT對應的護理方法，對96例進行早期目標導向性治療的膿毒血癥患者進行護理，并與一般護理方法進行比較，評價其護理的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2012年5月至2013年9月收治的96例膿毒血癥患者作為實驗組；以2010年5月至2012年4月收治的96例膿毒血癥患者作為對照組。實驗組和對照組患者臨床癥狀均符合2001美國胸科醫(yī)師學會和美國危重病協(xié)會制定的膿毒血癥診斷標準[5]。兩組患者均應用呼吸機聯(lián)合CRRT進行早期目標導向治療。

1.2干預方法

1.2.1對照組對照組膿毒血癥患者入住ICU后，遵醫(yī)囑采用傳統(tǒng)治療，積極控制原發(fā)性感染，并對患者進行循環(huán)及容量支持治療。并對對照組患者采取ICU常規(guī)護理方法，包括：嚴密監(jiān)測患者病情及各項生命體征，靜脈輸液，導尿觀察尿量，應用血管活性藥物維持血壓，氧合功能指標不良時遵醫(yī)囑給予吸氧；并對可能發(fā)生的并發(fā)癥進行預防性護理。

1.2.2實驗組實驗組膿毒血癥患者采用與EGDT對應的“五步護理法”進行護理，包括以下五項：第一步，加強護理人員的培訓：培訓護理人員學習掌握EGDT相關知識，規(guī)范護理操作流程，制定護理操作標準；動態(tài)監(jiān)測患者循環(huán)功能和氧合功能指標，及時發(fā)現(xiàn)和報告病情變化。第二步，密切監(jiān)測患者生命體征：時刻動態(tài)監(jiān)測血、電解質(zhì)及腎功能指標，準確記錄患者液體出入量，根據(jù)監(jiān)測結果隨時調(diào)整輸液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用。若經(jīng)中心靜脈通路輸入復蘇液體和藥品后，患者仍無法恢復動脈血壓或存在威脅生命的低血壓時，則進一步考慮使用升壓藥。升壓藥首選去甲腎上腺素或多巴胺，且盡可能6 h內(nèi)實現(xiàn)復蘇目標，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。第三步，保證氣道通暢、供氧充足：做好呼吸機相關護理工作，保證全身組織器官氧的供給。保持管道通暢，刻度精確，固定牢靠，做好氣道濕化。呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時應及時更換，預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。第四步，嚴格做好CRRT相關護理工作：嚴格按照無菌技術操作進行深靜脈置管，保持深靜脈導管穿刺部位干燥，并妥善固定。在翻身或做檢查時保護好深靜脈導管，防止意外拔管。第五步，對患者進行心理護理：對清醒患者積極做好心理護理，激發(fā)患者的自我護理能力，講解治療護理目標，增強患者信心，積極配合治療和護理，提高護理質(zhì)量。

1.3效果評價指標 記錄兩組患者護理前及護理后6 h循環(huán)功能、氧合功能和腎功能指標，主要包括：平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、體溫(T)、呼吸(R)、尿量、血肌酐(Cr)、中心靜脈壓(CVP)、血氧分壓(PaO2)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)，以及兩組患者護理28 d后的生存情況；記錄人工氣道計劃外拔管、胃管計劃外拔管、呼吸機相關性肺炎和特殊醫(yī)囑延時執(zhí)行情況。

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS16.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差的形式表示。計量資料組間比較采用t檢驗; 分類資料組間比較采用χ2檢驗。所有統(tǒng)計學檢驗均為雙側檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1一般情況 實驗組共96例患者，其中男58例，女38例，最小年齡為16歲，最大年齡為63歲，平均年齡(38.9±11.1)歲；重癥肺炎56例，重癥胰腺炎12例，膽道感染10例，急性膽囊炎8例，腸梗阻5例，腹腔感染3例，血源性感染2例。對照組共96例患者，其中男50例，女46例，最小年齡年齡20歲，最大年齡70歲，平均年齡(40.5±10.5)歲；重癥肺炎63例，重癥胰腺炎10例，急性膽囊炎8例，膽道感染6例，，腸梗阻5例，腹腔感染4例。實驗組與對照組組間年齡(t=1.03；P=0.306)、性別(χ2=1.35；P=0.245)和原發(fā)疾病病種(χ2= 3.74；P=0.712)分布均無統(tǒng)計學差異，兩組資料具有可比性。

2.2兩組患者循環(huán)功能、氧合功能和腎功能指標比較 護理6 h后，實驗組的體溫、心率、血肌酐值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組膿毒血癥患者EGDT護理后6 h各項指標比較

2.3兩組患者28 d生存情況比較對照組患者的28 d生存人數(shù)為36例，生存率為37.5%，實驗組28 d生存人數(shù)為56例，生存率為58%，組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.53；P=0.006)，可以認為實驗組患者的28 d生存率高于對照組。

2.4兩組患者護理質(zhì)量比較實驗組人工氣道計劃外拔管、胃管計劃外拔管、呼吸機相關性肺炎和特殊醫(yī)囑延時執(zhí)行情況的比例分別為2.08%、5.21%、16.67%、12.50%和2.08%，均低于對照組相應比例，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。

表2　兩組患者護理質(zhì)量比較/例(%)

注：*特殊醫(yī)囑包括：血制品、胰島素、血管活性藥物和留取標本。

3討論

近年來，抗感染治療和器官功能支持治療取得了長足的進步，但膿毒血癥的病死率仍然高達25%，合并感染性休克患者的病死率可高達80%[5]。膿毒血癥治療花費高，醫(yī)療資源消耗大，嚴重影響人類的生活質(zhì)量，2001年美國一項研究[6]報道，每年有21.5萬人死于膿毒血癥及其并發(fā)癥，其醫(yī)療費用高達170億美元。早期目標導向治療能夠顯著改善膿毒血癥患者的病情和預后[7]；同時，臨床護理是實施各項監(jiān)測及控制輸液速率的關鍵環(huán)節(jié)，有效的護理方法對于EGDT的實施尤為重要。已有研究表明[8]，護理人員全面細致動態(tài)監(jiān)測患者各項生理指標的變化，保證EGDT的順利、規(guī)范實施，能夠降低患者的病死率及并發(fā)癥的發(fā)生。本研究采用EGDT對應護理方法對96例膿毒血癥患者進行護理，結果顯示：與對照組相比，實驗組患者的循環(huán)系統(tǒng)功能、腎功能和氧合功能等指標優(yōu)于對照組相應指標值。這與以往研究結果一致[8-9]，說明與早期目標導向治療相對應的護理方法在改善患者系統(tǒng)功能具有一定的作用。

此外，本研究結果還顯示：實驗組患者28 d生存率為58.0%，顯著高于對照組的37.5%；實驗組人工氣道計劃外拔管、胃管計劃外拔管、呼吸機相關性肺炎和特殊醫(yī)囑延時執(zhí)行情況的比例均低于對照組相應值。說明EGDT對應的護理方法不僅能提高患者的28 d生存率還能提高護理質(zhì)量，這與研究預期相一致。可能原因是：(1)本研究采用與EGDT相對應護理方法是根據(jù)膿毒血癥患者綜合情況，為實現(xiàn)EGDT的目標而提出的，并通過對護理人員加強知識和技能培訓，建立了規(guī)范的護理操作流程；(2)動態(tài)監(jiān)測患者循環(huán)功能、氧合功能和腎功能各項指標，并準確及時給予患者相應的治療和護理，且盡可能實現(xiàn)6 h內(nèi)復蘇，從而降低死亡率；(3)做好呼吸機和CRRT相關護理工作，積極預防治療和護理過程中各種感染的發(fā)生；(4)給予清醒患者積極的心理護理，激發(fā)患者的信心，積極配合治療護理工作，從而提高護理質(zhì)量。

綜上所述，EGDT對應的護理方法能夠協(xié)助臨床開展膿毒血癥的EGDT治療，對減輕膿毒血癥患者各功能的損害，提高生存率，控制感染和提高護理質(zhì)量具有一定作用。

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(收稿日期：2014-02-18，修回日期：2014-04-23)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.02.067