外傷性肝裂傷救治體會

祝貞強

外傷性肝裂傷救治體會

祝貞強

對本院2009～2014年收治的外傷性肝裂傷患者54例的患者資料進行匯總探討。具體從診斷與術前準備、自體肝血回輸、肝裂傷手術止血方法、復合傷的診斷及處理幾個方面進行討論, 以期對該病的臨床診療提供指導。

外傷性肝裂傷；術前準備；自體肝血回輸；手術止血；復合傷

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009～2014年手術治療外傷性肝裂傷患者54例, 其中男46例, 女8例；年齡3～60歲。致傷原因：交通事故因撞傷摔傷者23例, 墜落傷16例, 銳器刺傷7例,重物砸傷8例。除銳器刺傷7例外, 均為閉合性肝裂傷。裂傷部位：肝右葉48例, 肝左葉6例。符合肝裂傷程度與分極標準。54例中Ⅰ、Ⅱ級損傷者42例, Ⅲ級損傷8例, Ⅲ級損傷4例。從受傷到手術時間＜12 h48例 , 治愈43例,死亡5例；＞12 h6例, 治愈5例, 死亡1例。腹腔內出血量300 ～3800 ml(含血凝塊1 g=1 ml), 平均出血量1986 ml。休克者23例, 占42.6%, 復合損傷共45例, 占83.3%, 兩個器官損傷13例。各臟器損傷情況見表1。其中治愈40例, 死亡5例。

表145 例肝裂傷合并傷情況(n, %)

1.2 方法54例均采用手術止血, 單純縫合42例, 帶蒂大網膜填塞縫合8例, 清創, 加左肝葉不規則切除2例, 油紗堵塞二次手術, 常溫下暫時阻斷第一肝門血流, 擴大裂口直視下實質內血管縫扎加肝修補術2例。

2 結果

治愈48例, 治愈率88.9%；死亡6例(5例具有合并傷),死亡率11.1%。

3 討論

3.1 診斷與術前準備 凡具明確的外傷史, 如下胸部肋骨骨折, 或右上腹部傷痕, 有不同程度的腹膜刺激征, 甚或脈搏加速及血壓下降, 行腹穿抽出不凝血液者, 應考慮有肝裂傷[1,2]。對受傷后出現昏迷或受傷機制不清, 腹穿抽出不凝血者, 亦擬診腹腔實質器官損傷。腹穿雖未抽出不凝血液,但不能排除腹腔臟器損傷者, 應嚴密觀察病情惡化。在病情允許的情況下作X線胸腹透視, 肝、脾、胰、腎B超。必要時作肝臟CT檢查[3]。凡可疑診斷肝裂傷者亦是剖腹探查的手術指征。對合并失血性休克患者, 應盡可能在短時間內補充血容量、糾正酸中毒。對病情嚴重、失血量大、發展較快的患者, 在糾正休克的同時盡快施行手術止血, 否則休克難于糾正。

3.2 自體肝血回輸的探討 失血性休克是肝裂傷的嚴重并發癥之一, 如搶救不及時, 則是肝裂傷死亡的重要因素。本組肝裂傷患者腹腔內平均出血量1986 ml, 休克發生率高, 本組占59.2%。因此輸血是最重要的搶救方法之一。如果在庫血緊張或條件較差的地方, 迅速大量輸血有困難時, 可回輸一定數量自體肝量。本組有3例回輸1200 ml, 最多者達1600 ml。自體腹內肝血回輸須具備以下條件：①閉合性裂傷,受傷時間在12 h內, 無較大膽管斷裂, 患者傷后無明顯發熱者。②不伴有腹內空腔臟器穿孔或嚴重挫傷。③自體血回輸量≤2000 ml。④在回輸過程中出現輸出反應經處理后不緩解時立即停止回輸自體肝血[4]。

3.3 肝裂傷手術止血方法的探討 手術止血是搶救肝裂傷的重要手段, 因此選擇正確的手術止血方法與搶救成功與否關系甚為密切。方法是：①單純縫合法(明膠海綿或大網膜堵塞)：對Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級裂傷, 采用此法本組49例均達到了止血目的。縫合方法是以7號絲線或1號腸線大圓針間斷縫合, 較深創口內填塞明膠海綿或帶蒂大網膜打結, 但要注意綜合針必須通過裂傷傷口底部。不遺留肝內死腔, 否則易繼發感染而形成肝膿腫。②清創切除法：對肝左外葉或其他靠邊緣部位的損傷, 挫傷較廣泛, 不適宜單純縫合時, 對失活的肝組織可行肝葉或肝段切除。但必須在患者病情許可的情況下進行, 本組2例效果均很滿意。如患者病情不允許時,可用紗墊壓迫止血, 或用帶橡皮管的彎腸鉗、鉗夾暫時止血,加快輸血、輸液等, 待病情改善后再行肝葉或肝段切除。③特殊部位肝裂傷處理：對Ⅶ段、Ⅷ段肝裂傷, 如手術行剖腹探查切口, 由于暴露不好, 處理較困難時, 最好當機立斷, 于第九或十肋間隙, 切斷肋弓, 橫行延長切口, 在膈下暴露裂傷, 以免術中暴露不佳而遲遲不能止血或止血不徹底, 造成不良后果[5]。本組有2例施行該術均順利。對靠近第二肝門處的殘余, 在探查清楚傷情后可作胸腹聯合切口開胸切開膈肌處理。對肝門區較深, 較廣泛挫裂傷及大血管損傷處理較困難, 其病情發展快, 死亡率高。本組另有1例, 結扎肝動脈, 仍不奏效, 最終死于術中大出血, 對該類損傷處理有待進一步探討。④深部肝內大血管及膽管斷裂傷的處理：該類嚴重肝裂傷患者往往均為利刃或銳器所傷, 出血較猛, 病情發展快, 只要術中探明肝裂傷部位后, 當即用紗墊填塞, 并立即采用指壓第一肝門, 試行暫時阻斷血流, 待吸凈腹腔內血液, 清除血塊后, 再決定具體止血時, 可采用二次手術止血法。具體方法是：常溫下, 在暫時性阻斷第一肝門血流的情況下, 用長油紗條, 從傷口底部堵塞, 但必須填緊, 油紗條尾端留置切口外。待患者血壓回升無活動出血, 結束手術。待病情穩定后3～7 d, 在充分的術前準備的情況下二次手術：拆開腹部手術切口, 分出肝十二指腸韌帶, 貫穿一根橡皮管,輕輕收緊, 夾牢, 常溫下暫時阻斷第一肝門, 緩緩取出堵塞的油紗條, 找到出血的務管, 直視下予以縫扎。如暴露不好,可擴大肝臟創口, 縫扎血管(對Ⅲ級以上膽管亦應縫扎), 此后, 放松肝門部橡皮管, 觀察15～30 min, 無活躍出血, 亦可逐層縫合肝臟, 并填入大網膜打結。本組曾收治1例因刀傷所致肝右葉斜行裂傷、傷口深約12 cm的患者, 采用該術式,患者住院1個月痊愈出院。

3.4 注意復合傷的診斷及處理 肝裂傷患者由于致傷因素的特殊性, 往往伴有多器官損傷, 本組致命性的肺挫傷、腎挫裂傷、脾破裂、腦挫傷就有24例, 占53.3%。本組6例死亡者中, 僅1例死于非合并傷, 其余5例均死于合并傷, 其中2例死于雙肺嚴重挫傷,2例死于重試腦挫裂傷, 另1例死于多器官損傷。因此早期診斷、正確處理肝裂傷患者的合并損傷尤為重要, 這是提高治愈率、降低死亡率的又一關鍵。

[1]王慶新.肝臟創傷56例診治體會.基層醫學論壇,2007,11(6):573-574.

[2]王慶新.肝臟外傷的診治體會及56例報告.中國現代醫藥雜志,2007,9(4):144.

[3]鄧念英, 楊家全, 汪炳南.15例肝外傷救治體會.實用外科雜志,1987,7(6):332.

[4]侯月智, 趙敏.肝破裂41例診治體會. 濱州醫學院學報,2000,23(6):579-580.

[5]胡建民.肝破裂65例診治體會.江西醫藥,2000,35(4):241-242.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.15.038

2015-03-16]

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