靖江市人民醫院實施藥品“零差率”等綜合改革措施的實踐

黃繼勛，趙廣玉（靖江市人民醫院，江蘇靖江 214500）

公立醫院改革是當前醫改的重點和難點。根據江蘇省政府的統一部署，靖江市人民醫院（簡稱“我院”）作為全省15家縣級公立醫院改革試點單位和兩家物價監測哨點單位之一[1-2]，從2013年2月1日開始實施以“一減一調一補”為主要內容的公立醫院改革，即對所有藥品（除中藥飲片外）實行按采購價格“零差率”銷售[3]，共涉及藥品1 300 多種、品規數1 875個；調整部分醫療勞務項目收費標準，適應并配合勞動部門調整醫保結算和支付政策，協調爭取政府部門加大財政補償力度[4]。同時，推行以提高管理水平、服務能力、群眾滿意度和醫護人員積極性為目標的運行機制改革，確保改革的順利推進[5]。經過1年多的綜合改革實踐，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院信息系統（HIS）和財務報表，分別收集我院2012年（實施綜合改革前）、2013年（實施綜合改革后）的相關數據。

1.2 方法

計算綜合改革后相對于改革前的年度增幅，并進行分析。

1.3 觀察指標

1.3.1 醫療服務項目和藥品品規調整數據 包括：①醫療服務項目調整數據，即開展醫療服務項目、價格提高醫療服務項目的數據；②藥品品規調整數據，即銷售藥品品規數與基本藥物品規數。

1.3.2 醫藥費用控制數據 包括：①門急診數據，即門急診人次、門急診總費用、門急診藥品總費用和門急診每人次醫藥費用、門急診每人次藥品費用；②出院數據，即出院患者人次、出院患者總費用、出院患者藥品總費用、出院患者每人次醫藥費用和出院患者每人次藥品費用等；③醫藥總數據，即就診總人次、醫藥總費用、藥品總費用、藥品費用占比（簡稱“藥占比”）、人均總費用和人均藥品費用。

1.3.3 醫院運行基本數據 包括：①醫院收入數據，即醫院總收入，包括醫療收入（藥品總收入和基本藥物銷售收入）、一次性衛生耗材收入和衛生材料收入；②醫院支出數據，即醫院總支出，包括醫療支出（藥品支出和基本藥物支出）、一次性衛生耗材支出和衛生材料支出；③基本業務指標數據，即百元醫療收入藥品消耗、百元醫療收入衛生材料消耗。

1.3.4 醫院補償機制數據 包括：①醫院收支結余數據；②醫院補償數據，即合理藥品（不含中藥飲片、制劑）差價總額、醫院服務項目價格提高后補償總額和政府財政對藥品差價的補償總額（包括基本建設、設備購置補助，公共衛生服務經費，符合規定的離退休人員離退休經費，核定收支后的差額補助）。

1.4 整改措施

1.4.1 調整醫療服務項目收費標準，緩解價格結構矛盾 2013年初，靖江市物價局根據“總量控制、結構調整”的原則，以2011 年藥品合理差價總額為基數進行預測算，確定了醫療服務項目價格的調整幅度，再經數次論證制定了調價規模數據體系，并上報省物價局獲得原則同意后開始實施改革方案，在取消藥品加成的同時，調整了醫療服務項目收費標準。我院據此調整了多項醫療服務項目收費標準，以緩解價格結構矛盾。

1.4.2 調整藥品品規，形成合理用藥制度 一直以來，國家多項政策均鼓勵臨床優先使用基本藥物，因為一個醫療機構基本藥物的使用情況可在一定程度上反映其合理用藥情況[6]。為此，我院調整了基本藥物的使用數量。

1.4.3 引進先進醫療技術，提升醫療服務量 綜合改革要求“小病在社區，大病在醫院”。為此，我院加大了各方面的投入、引進了新的醫療技術、開展了新的診療項目，以便為更多的急危重癥患者服務。

1.4.4 多項措施并舉，控制藥品費用 為了有效降低患者的藥品費用，我院采取了以下措施：①采用“多次談判”“輪番作價”等方式，盡量降低藥品和耗材的采購價格；②各個臨床科室均簽訂責任書，制定了科室藥占比、抗菌藥物使用比例、部分單病種最高費用等內控標準，超過內控標準部分與科室績效掛鉤；③定期進行合理用藥檢查，嚴格控制輔助用藥、保健藥用量。

2 結果

2.1 綜合改革前、后我院醫療服務項目和藥品品規調整情況

綜合改革前、后我院醫療服務項目和藥品品規調整情況見表1。

表1 綜合改革前、后我院醫療服務項目和藥品品規調整情況Tab 1 Adjustment of medical services and medicine specifications before and after comprehensive reform in our hospital

由表1 可見，我院開展的醫療服務項目數增加了1.28%，其中價格提高的醫療服務項目數有949個，占66.55%；我院所銷售的藥品品規數減少了10.93%，但基本藥物品規增加了116種，增幅為44.44%。

2.2 綜合改革前、后我院醫藥費用控制情況

綜合改革前、后我院醫藥費用控制情況見表2。

表2 綜合改革前、后我院醫藥費用控制情況Tab 2 Control of medical expenses before and after comprehensive reform in our hospital

由表2 可見，2013 年我院門急診人次增加了1.06%，盡管門急診總費用、門急診每人次醫藥費用均有所增加，但門急診藥品總費用和門急診每人次藥品費用均有所下降，降幅分別為1.59%和2.62%；出院患者人次也有所增加，出院患者總費用和出院患者每人次醫藥費用均有所增加，增幅分別為8.57%和1.52%，但出院患者藥品總費用和出院患者每人次藥品費用均大幅度下降，降幅分別為5.30%和11.45%；就診總人次增加了1.31%，醫藥總費用和人均總費用均有所增加，增幅分別為9.90%和8.48%，但藥品總費用和人均藥品費用均大幅下降，降幅分別為4.14%和5.38%，藥占比也減少了5.56%。

2.3 綜合改革前、后我院運行基本收支情況

綜合改革前、后我院運行基本收支情況見表3。

表3 綜合改革前、后我院運行基本收支情況統計Tab 3 General income and expense condition of operation before and after comprehensive reform in our hospital

由表3可見，2013年我院的總收入上升了15.84%，但總支出上升了13.92%。其中，藥品收入下降了4.48%，藥品支出卻上升了11.56%；基本藥物收入和支出均大幅上漲，漲幅分別為38.72%和38.64%。一次性衛生耗材的收入與支出變化幅度接近，分別為17.87%和19.39%。衛生材料的收入增幅小于支出增幅，分別為7.00%和10.69%。人員經費則大幅上漲21.64%。百元醫療收入藥品消耗和百元醫療收入衛生耗材消耗均呈大幅下降趨勢，降幅分別為9.01%和6.93%。

2.4 綜合改革前、后我院收支結余情況和醫改補償機制情況

2013年我院收支結余為6 509.79萬元，比2012年（4 830.98萬元）增加了1 678.81 萬元。按2012 年的實際加價率計算，2013 年實行藥品“零差率”后損失的藥品（不含中藥飲片、制劑）差價為3 126.37 萬元，通過提高醫院服務項目價格后獲得補償2 659.60萬元，醫院實際損失466.77萬元。這一損失部分需醫院自行消化，部分需政府財政補償，但政府財政計劃補償的4 個項目（包括基本建設、設備購置補助，公共衛生服務經費，符合規定的離退休人員離退休經費，核定收支后的差額補助）資金均未到位。

3 討論

3.1 取得的成績

2013年，我院在醫療服務項目僅增加1.28%的情況下，價格提高的醫療服務項目數有949種，占66.55%（見表1）。通過實施醫藥價格綜合改革，使我院一些收費標準長期偏低的基礎性服務項目如護理費、診查費等得到了提高，醫務人員的勞務價值得到了體現和尊重。我院的門急診人次小幅增加1.06%，住院人次大幅上升6.95%（見表2），符合改革的預期；藥品總費用和人均藥品費用均大幅下降，藥占比也減少了5.56%。

由于取消了藥品加成，我院藥品收入大幅下降4.48%，藥品支出卻上升了11.56%，加上一次性衛生耗材和衛生材料收入的增幅均低于支出漲幅，這迫使醫院控制藥品、耗材等成本因素，而鼓勵服務、技術等增效因素。通過局部調控，醫院總收入、醫院總支出上升幅度基本持平（見表3），改革基本平穩過渡。基本業務指標方面，百元醫療收入藥品消耗和百元醫療收入衛生耗材消耗均呈大幅下降趨勢，充分說明我院正逐步實現改革目標。同時，由于醫院各項支出增幅均大于收入增幅，使得醫院收支結余增幅下降，不利于醫院的發展。雖然2013 年尚有結余，但2013 年實行藥品零差價后損失的藥品（不含中藥飲片、制劑）差價為3 126.37 萬元，而醫院通過提高醫院服務項目價格后獲得補償2 659.60萬元，實際損失466.77萬元，政府財政補貼完全沒有到位。

3.2 存在的問題及對策

盡管我院的改革取得了一些成績，但也存在不少問題和困難：（1）實施綜合改革后，我院患者就醫費用與藥品費用的變化呈不同走勢。2013年，在藥品費用大幅降低的情況下，醫藥總費用和人均總費用均有所增加（見表2）。醫藥總費用上升的原因是多方面的，包括醫療服務項目大范圍提價，新技術、新項目的引進以及高值耗材的使用，還有社會環境、生活方式的改變使患重病者比例增加，因此合理增長是必然的，與我院創建三級醫院的目標相適應。但仍應盡力控制醫療費用的不合理增長部分（如全項目檢查和過度治療等）。可通過推行醫保支付方式改革，真正實施單病種付費、按人頭付費，激發醫院內部產生費用控制的動力和愿望，從根本上規范醫療行為。（2）綜合改革實施后，醫院的藥品收入大幅下降，一方面可通過提供醫療服務項目價格得到補償，另一方面需醫院加強自身管理，控制各項成本，提高勞動效率加以消化。但我院人員經費支出卻快速增加，2013 年增幅達21.64%（見表3）。為提高醫務人員工作積極性，同時控制人員費用，我院開始全面推行崗位績效工資制，引進美國的RBRVS績效評估系統[7]，制訂新的績效考核方案，即將醫務人員的收入與醫療服務數量、質量、技術難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤。這一舉措的效果有待進一步觀察。（3）目前我國醫療資源分布不均，群眾“看病難、看病貴”，醫患矛盾突出，造成這一現象的重要原因是國家財政投入嚴重不足，迫使醫療機構市場化而逐漸失去其應有的公益屬性[8-10]。時至今日，財政補貼政策仍未明確，補償機制仍未建立，補償款仍未到位，這是醫療改革的難點，也是制約醫院發展的關鍵因素，因此應盡快得到落實。

4 結語

總體來看，我院實施醫藥價格綜合改革后，通過收費結構調整，切斷了“以藥補醫”的鏈條，逐漸形成了合理的用藥制度，減少了居民的藥費支出，價格結構矛盾得到了緩解，醫療服務量有所上升。但也存在患者總體醫療費用小幅上漲、醫院人員經費支出較大、政府財政補償尚未到位等矛盾和問題。這有待政府部門和醫院共同努力，完善相關管理政策，進一步深化改革，促進醫療衛生事業健康發展。

[1]楊敬，馬偉杭，王楨，等.浙江省縣級公立醫院綜合改革的進展、挑戰與對策[J].中國衛生政策研究，2013，6（3）：1.

[2]江蘇省人民政府辦公廳.省政府辦公廳關于印發江蘇省縣級公立醫院綜合改革試點實施意見的通知[EB/OL].（2012-09-12）[2014-09-13].http：//www.js.gov.cn/jsgov/tj/bgt/201211/t20121121_253261.html.

[3]江蘇省物價局.關于靖江市縣級公立醫院醫藥價格綜合改革試點實施方案的批復[EB/OL].（2013-01-08）[2014-09-03].http：//www.jsjj120.com/info_detail.asp?id=1413.

[4]靖江市勞動和社會保障局.靖江市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法[EB/OL].（2009-12-24）[2014-09-03].http：//rsj.jingjiang.gov.cn/art/2009/12/24/art_2191_43107.html.

[5]人力資源社會保障部，財政部，衛生部.關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見[EB/OL].（2012-11-14）[2014-09-03].http：//www.mof.gov.cn/zhengwuxinxi/zhengcefabu/01212/t20121205_709672.htm.

[6]朱幼棣.大國醫改[M].北京：世界圖書出版公司，2010：48-53.

[7]吳劍，葉金松，高峰，等.RBRVS評估系統在醫師績效管理中的實踐和體會[J].中國醫院，2013，17（2）：49.

[8]趙云.我國縣級公立醫院補償機制的路徑選擇[J].現代醫院管理，2013，11（1）：25.

[9]王曉曼.公立醫院補償機制的探討[J].現代醫院管理，2013，11（4）：24.

[10]胡袁遠，賁慧.“新醫改”政策下公立醫院補償機制改革之淺見[J].中國醫藥指南，2013，11（4）：645.