靜動脈二氧化碳分壓差聯合中心靜脈血氧飽和度檢測在膿毒性休克患者液體復蘇中的指導作用

連曉芳，閻書彩，王貴法，王　卉，顧曉靜，吳志紅，劉曉娜

·論著·

靜動脈二氧化碳分壓差聯合中心靜脈血氧飽和度檢測在膿毒性休克患者液體復蘇中的指導作用

連曉芳，閻書彩，王貴法，王卉，顧曉靜，吳志紅，劉曉娜

[作者單位]050011 石家莊，石家莊市第一醫院重癥醫學二科(連曉芳、閻書彩、王貴法、王卉、顧曉靜)，心內科(吳志紅)，神經內二科(劉曉娜)

[摘要]目的探討靜動脈二氧化碳分壓差(central venous-to-arterial carbon dioxide difference， Pcv-aCO2)在膿毒性休克患者預后判斷中的價值，及其聯合中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation， ScvO2)檢測在該類患者液體復蘇中的指導作用。方法選取2011年3月—2013年12月我院重癥醫學二科住院的膿毒性休克患者98例，根據早期目標指導性治療原則進行液體復蘇，觀察所有患者液體復蘇前、復蘇6 h時心率、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、ScvO2、乳酸、Pcv-aCO2水平。治療28 d后根據患者是否存活分為死亡組和存活組，比較兩組復蘇6 h時急性生理學與慢性健康評定標準Ⅱ(APACHEⅡ)評分、乳酸清除率、ScvO2、Pcv-aCO2水平。根據復蘇6 h時Pcv-aCO2是否≥6 mmHg分為高Pcv-aCO2組和低Pcv-aCO2組，比較兩組APACHEⅡ評分、6 h乳酸清除率、ScvO2及病死率。分析復蘇6 h時ScvO2≥0.70的患者Pcv-aCO2與乳酸清除率的相關性。結果與液體復蘇前比較，復蘇6 h時98例患者MAP、ScvO2增高，乳酸、Pcv-aCO2降低，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。復蘇6 h時，死亡組APACHEⅡ評分、Pcv-aCO2明顯高于存活組，乳酸清除率、ScvO2低于存活組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。復蘇6 h時高Pcv-aCO2組病死率明顯高于低Pcv-aCO2組(P<0.05)，乳酸清除率明顯低于低Pcv-aCO2組(P<0.05或P<0.01)。復蘇6 h時ScvO2≥0.70的患者中Pcv-aCO2≥6 mmHg者乳酸清除率低于Pcv-aCO2<6 mmHg者乳酸清除率的差異有統計學意義(t=1.798，P=0.049)，且二者呈明顯負相關(r=-0.846，P=0.000)。結論Pcv-aCO2可作為評估膿毒性休克患者預后的指標，Pcv-aCO2聯合ScvO2檢測在膿毒性休克患者液體復蘇中具有重要的指導作用，可避免ScvO2假性正常。

[關鍵詞]休克,膿毒性；靜動脈二氧化碳分壓差；中心靜脈血氧飽和度；乳酸清除率；復蘇術

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.09.018

重癥膿毒癥及膿毒性休克患者病情重、病死率高，嚴重危害患者生命[1]。液體復蘇治療作為重癥醫學研究的重要方向之一，已成為治療膿毒性休克的重要手段[2-3]。中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation， ScvO2)作為早期目標指導性治療指標之一，可指導膿毒癥患者早期液體復蘇治療，幫助判斷膿毒性休克患者組織灌注水平和氧供需情況[4-5]。靜動脈二氧化碳分壓差(central venous-to-arterial carbon dioxide difference， Pcv-aCO2)往往被作為膿毒性休克患者液體復蘇治療的輔助參數[6]，能動態評估液體復蘇過程中患者微循環狀態。本研究通過探討液體復蘇前后各項指標的變化及與病死率的關系，分析Pcv-aCO2聯合ScvO2檢測在膿毒性休克患者液體復蘇中的作用。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年3月—2013年12月我院重癥醫學二科膿毒性休克患者98例作為研究對象，均符合《2008嚴重感染和感染性休克治療指南》[7]膿毒性休克判斷標準：感染引起的休克；收縮壓<90 mmHg，或較基礎值下降40 mmHg；并且經液體復蘇治療1 h后血壓仍不能恢復或需要血管活性藥物維持，伴有少尿、乳酸升高、意識改變、煩躁等組織灌注不足表現。排除標準：妊娠；嚴重肝腎疾病者；疾病終末期合并多器官功能障礙者；6 h內死亡者。98例患者中男53例，女45例；年齡50～82(60.91±6.09)歲；原發感染部位或系統：肺部52例，泌尿系16例，膽系11例，腸道10例，其他9例。

1.2治療方法患者入科后即根據《2008年嚴重感染和感染性休克治療指南》進行規范的搶救治療，包括：積極液體復蘇、抗生素應用、血管活性藥物應用、氧療、輸血治療等，6 h早期目標指導性治療包括：①中心靜脈壓(CVP)8～12 mmHg；②平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg；③尿量≥0.5 ml/(kg·h)；④ScvO2≥0.70。

1.3分組方法及觀測指標①觀察所有患者液體復蘇前、復蘇6 h時心率、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、ScvO2、乳酸、Pcv-aCO2水平。②治療28 d后根據患者是否存活分為死亡組和存活組，比較兩組復蘇6 h時急性生理學與慢性健康評定標準Ⅱ(APACHEⅡ)評分、乳酸清除率、ScvO2、Pcv-aCO2水平。③根據復蘇6 h時Pcv-aCO2是否≥6 mmHg分為高Pcv-aCO2組和低Pcv-aCO2組，比較兩組APACHEⅡ評分、6 h乳酸清除率、ScvO2及病死率。④分析ScvO2≥0.70的患者Pcv-aCO2與6 h乳酸清除率的相關性。6 h血乳酸清除率=(入科時動脈血乳酸水平-復蘇6 h時動脈血乳酸水平)/入科時動脈血乳酸水平×100%[8]。

2結果

2.1液體復蘇前后觀測指標比較與液體復蘇前比較，復蘇6 h時98例患者MAP、ScvO2增高，乳酸、Pcv-aCO2降低，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；心率、CVP變化無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　膿毒性休克98例液體復蘇前后觀測指標比較±s)

注：MAP為平均動脈壓，CVP為中心靜脈壓，ScvO2為中心靜脈血氧飽和度，Pcv-aCO2為靜動脈二氧化碳分壓差

2.2死亡組和存活組觀測指標比較治療28 d后98例患者死亡39例，存活59例。復蘇6 h時，死亡組APACHEⅡ評分、Pcv-aCO2明顯高于存活組，乳酸清除率、ScvO2低于存活組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

2.3不同Pcv-aCO2水平患者觀測指標比較復蘇6 h時高Pcv-aCO2組病死率明顯高于低Pcv-aCO2組(P<0.05)，乳酸清除率明顯低于低Pcv-aCO2組(P<0.05或P<0.01)，但APACHEⅡ評分及ScvO2比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4復蘇6 h時ScvO2≥0.70患者Pcv-aCO2與6 h乳酸清除率的相關性復蘇6 h時ScvO2≥0.70的患者69例中Pcv-aCO2≥6 mmHg 28例，乳酸清除率(16.12±9.84)%，Pcv-aCO2<6 mmHg 41例，乳酸清除率(25.36±15.68)%，不同Pcv-aCO2水平患者乳酸清除率比較差異有統計學意義(t=1.798，P=0.049)，且復蘇6 h時,Pcv-aCO2與乳酸清除率呈明顯負相關(r=-0.846，P<0.001)，見圖1。

表2　膿毒性休克死亡和存活患者復蘇6 h時APACHEⅡ評分、乳酸清除率、ScVO2及Pcv-aCO2水平比較

注：APACHEⅡ為急性生理學與慢性健康評定標準Ⅱ，ScvO2為中心靜脈血氧飽和度，Pcv-aCO2為靜動脈二氧化碳分壓差

表3　不同Pcv-aCO2水平患者APACHEⅡ評分、乳酸清除率、ScvO2及病死率比較

注：高Pcv-aCO2組為膿毒性休克復蘇6 h時Pcv-aCO2≥6 mmHg患者，低Pcv-aCO2組為膿毒性休克復蘇6 h時Pcv-aCO2<6 mmHg患者，APACHEⅡ為急性生理學與慢性健康評定標準Ⅱ，ScvO2為中心靜脈血氧飽和度，Pcv-aCO2為靜脈二氧化碳分壓差

圖1膿毒性休克復蘇6 h時ScvO2≥0.70患者69例Pcv-aCO2與血乳酸清除率散點圖

3討論

重癥膿毒癥及膿毒性休克患者病死率為30%~50%[9-10]。休克的本質是因灌注不足導致組織細胞的缺血缺氧及無氧代謝，早期液體復蘇是治療膿毒性休克的重要手段，通過早期液體復蘇改善組織細胞灌注，糾正缺血缺氧，挽救細胞功能。目前膿毒性休克的液體復蘇趨向于在動態、定量指標的指導下進行滴定式治療[11]。因此，ScvO2、乳酸[12-14]、Pcv-aCO2等氧代謝指標監測在重癥監護室(ICU)治療中的作用越來越重要。

《2012年嚴重全身性感染與感染性休克治療指南》中再次強調了ScvO2的監測及達標，并將其納入早期目標指導性治療的方案中，大量研究證實這些目標的改善與患者預后密切相關，本研究也證實了這一點，ScvO2、乳酸的改善與否，其患者病死率存在差異。本研究還發現，Pcv-aCO2的改善與患者預后同樣密切相關，Pcv-aCO2是血液流經組織器官時細胞代謝產生的CO2分壓在動脈及中心靜脈血中的差值，正常值≤5 mmHg，該值升高代表CO2產生增加或清除減少，感染性休克時由于炎癥因子的大量釋放，組織細胞處于高代謝狀態，產生CO2增加，并且由于休克時組織器官灌注不足及循環障礙導致CO2清除減少，使Pcv-aCO2值升高。Mallat等[15]研究表明，感染性休克患者早期較高的Pcv-aCO2與患者病死率相關，邢柏等[16]報道96例嚴重膿毒癥患者根據早期目標指導性治療進行液體復蘇，發現復蘇6 h時死亡組及存活組Pcv-aCO2值有明顯差異；趙紅杰等[17]報道45例感染性休克患者，根據入科時Pcv-aCO2水平將患者分為高Pcv-aCO2組(≥6 mmHg)與低Pcv-aCO2組(<6 mmHg)，兩組患者基礎APACHEⅡ、序貫性器官衰竭評估(SOFA)分值無明顯差異，入組后立即采用早期目標指導性治療，結果發現，高Pcv-aCO2組APACHEⅡ分值較高，復蘇24 h時SOFA分值明顯升高，低Pcv-aCO2組6 h時早期有目的治療(EGDT)達標率較高，提示該組患者預后可能較好。本研究同樣驗證了這一結論，死亡組復蘇6 h時Pcv-aCO2為(8.36±1.90)mmHg明顯高于存活組的(3.45±1.86)mmHg；高Pcv-aCO2組病死率為47.50%明顯高于低Pcv-aCO2組34.48%，因此Pcv-aCO2的改善可有助于評估患者預后，液體復蘇時Pcv-aCO2達標預示預后良好。

ScvO2反映全身氧代謝情況，為評價休克復蘇的有效指標，研究表明，液體復蘇后ScvO2>0.70者其病死率明顯下降[8]。但是ScvO2≥0.70并不代表組織不缺氧，它可能與不良預后存在一定關系，當氧輸送下降并且存在氧利用障礙時，組織細胞缺氧仍然存在，但此時ScvO2可≥0.70。休克時微循環障礙、毛細血管分流、血流分布異常、線粒體功能障礙等均導致細胞無法利用氧，即使氧輸送下降，由于氧利用障礙，ScvO2仍≥0.70，但組織缺氧存在，存在高乳酸血癥[18]及組織灌注不足[19]。那么，ScvO2≥0.70時存在的組織灌注不足應怎樣來判斷呢？這時需要其他一些指標來指導，休克時組織灌注不足及細胞缺血缺氧導致無氧代謝，可使CO2及乳酸產生增加，排出障礙，因此，Pcv-aCO2作為補充指標，可在ScvO2≥0.70時指導液體復蘇。乳酸清除率作為動態指標較乳酸可更好地監測復蘇效果。研究指出液體復蘇后當ScvO2≥0.70時，同時滿足Pcv-aCO2≤5 mmHg時機體組織細胞復蘇充分，液體復蘇后ScvO2≥0.70，但Pcv-aCO2>6 mmHg時提示組織細胞缺氧仍然存在。2010年，Furtier等[20]報道了70例高風險手術患者，以是否發生術后并發癥分組，研究發現，兩組Pcv-aCO2比較差異具有統計學意義，進一步分析發現，當ScvO2≥0.70時，同時滿足Pcv-aCO2≤5 mmHg時術后并發癥更少。陳輝民等[21]研究ICU重癥感染患者，發現ScvO2≥0.70且Pcv-aCO2≥6 mmHg的患者進行液體復蘇后發現Pcv-aCO2及乳酸進一步下降，并且具有統計學意義。本研究結果表明，當ScvO2≥0.70時，高Pcv-aCO2組乳酸清除率明顯低于低Pcv-aCO2組，相關性分析顯示二者存在負相關。通過以上分析表明，當ScvO2≥0.70應聯合監測Pcv-aCO2及乳酸清除率，以排除ScvO2≥0.70假性正常而停止液體復蘇，導致患者不良預后。

綜上所述，在重癥膿毒癥及膿毒性休克的救治中應聯合Pcv-aCO2與ScvO2檢測指導液體復蘇，避免ScvO2假性正常而停止復蘇，具有重要的臨床意義，值得進一步推廣研究。

[參考文獻]

[1]王長遠,秦儉.NT-proBNP和乳酸對老年嚴重性膿毒癥和膿毒性休克患者預后的評估價值[J].疑難病雜志,2012,11(11):871-872.

[2]中華醫學會重癥醫學分會.成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南[J].中華內科雜志,2007,46(4):344-349.

[3]連曉芳,吳志紅,閻書彩,等.膿毒癥休克患者血乳酸和中心靜脈血氧飽和度的變化及意義[J].臨床誤診誤治,2015,28(1):106-107.

[4]卜會駒,楊秀潔,杭寒皎,等.中心靜脈和動脈血氣聯合分析在膿毒血癥患者診療中的預警作用[J].中國煤炭工業醫學雜志,2009,12(6):861-864.

[5]Baspinar O， Kervancioglu M， Aldudak B. Retrograde transcatheter closure of large coronary fistulas with the Amplatzer vascular plug in children[J].Cardiol Young, 2011,21(1):104-106.

[6]Mallat J, Pepy F, Lemyze M,etal. Central venous-to-arterial carbon dioxide partial pressure difference in early resuscitation from septic shock: a prospective observational study[J].Eur J Anaesthesiol, 2014,31(7):371-380.

[7]Dellinger R P, Levy M M, Carlet J M，etal. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008[J].Crit Care Med， 2008，36(1)：296-327.

[8]Marx G, Reinhart K. Venous oximetry[J].Curr Opin Crit Care, 2006,12(3):263-268.

[9]Green J M. Essentials of sepsis management[J].Surg Clin North Am, 2015,95(2):355-365.

[10]Della Rocca G， Pompei L. Goal-directed therapy in anesthesia: any clinical impact or just a fashion?[J].Minerva Anestesiol, 2011,77(5)∶545-553.

[11]劉京濤,馬朋林.循證與認知:感染性休克指南2012更新[J].中國急救醫學,2013,33(1):5-7.

[12]何松彬,廖冬梅,鄧 鶯乳.酸清除率在膿毒性休克治療中應用的臨床意義[J].中國醫藥導報,2011,8(24):52-53.

[13]吳建偉,黃 華.乳酸動態監測指標與危重患者預后的關系研究[J].中國醫藥導報,2012,9(27):46-48.

[14]林煒,葛凱杰,王化強.血乳酸及6h乳酸清除率在ICU重癥患者中的應用研究[J].中國醫藥科學,2013,3(1) :127-128.

[15]Mallat J, Pepy F, Lemyze M,etal. Central venous-to-arterial carbon dioxide partial pressure difference in early resuscitation from septic shock: a prospective observational study[J].Eur J Anaesthesiol, 2014,31(7):371-380.

[16]邢柏,曾琦,譚世峰,等.中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差值評估嚴重膿毒癥患者預后的臨床研究[J].中國急救醫學,2013,33(7):601-604.

[17]趙紅杰,黃英姿,劉艾然,等.動靜脈血二氧化碳分壓差評價感染性休克患者疾病嚴重程度與預后的意義[J].中華內科雜志,2012,51(6):437-440.

[18]Arnold R C, Shapiro N I, Jones A E,etal. Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis[J].Shock, 2009,32(1):35-39.

[19]Hayes G M, Mathews K, Boston S,etal. Low central venous oxygen saturation is associated with increased mortality in critically ill dogs[J].J Small Anim Pract, 2011,52(8):433-440.

[20]Furtier E, Robin E, Jabaudon M,etal. Central venous O2saturation and venous-to-arterial CO2difference as complementary tools for goal-directed therapy during high-risk surgery[J].Crit Care, 2010,14(5):R193.

[21]陳輝民,王菊香,葉惠龍,等.靜動脈二氧化碳分壓差作為功能性血流動力學指標評價容量負荷試驗的意義[J].中華急診醫學雜志,2013,22(11):1278-1281.

(收稿時間：2015-05-10修回時間：2015-07-10)

Central Venous-arterial Carbon Dioxide Difference Combined with Central Venous Oxygen Saturation in Detection of Fluid Resuscitation of Patients with Septic Shock

LIAN Xiao-fanga, YAN Shu-caia, WANG Gui-faa, WANG Huia, GU Xiao-jinga, WU Zhi-hongb, LIU Xiao-nac

(a. The Second Department of Intensive Care Unit, b. Department of Cardiology, c. the Second Department of Neurology, the First Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050011, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the value of central venous-arterial carbon dioxide difference (Pcv-aCO2) in evaluating the prognosis and the guiding effect on fluid resuscitation by Pcv-aCO2combined with central venous oxygen saturation (ScvO2) in detection of patients with septic shock. MethodsA total of 98 patients with septic shock admitted during March 2011 to December 2013 underwent fluid resuscitation according to early goal directed therapy (EGDT) principle. The levels of heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), central venous pressure (CVP), ScvO2, lactic acid and Pcv-aCO2of all patients before and 6 h after the fluid resuscitation were detected. The patients were divided into survival group and death group after treatment for 28 d, and the acute physiology and chronic health evaluation II (APACHE II) score, lactate clearance rate and ScvO2, and Pcv-aCO2levels at 6 h after the resuscitation in the two groups were compared. The patients were again divided into high Pcv-aCO2group (Pcv-aCO2≥6 mmHg) and low Pcv-aCO2group (Pcv-aCO2<6 mmHg) according to Pcv-aCO2value at 6 h after the resuscitation, and APACHE II score, lactate clearance rate, ScvO2and fatality rate in the two groups were also compared. The correlation between Pcv-aCO2value and lactate clearance rate was analyzed for patients whose ScvO2value was greater than or equal to 0.70 at 6 h after the resuscitation. ResultsCompared with those before liquid resuscitation, at 6 h after the resuscitation, MAP and ScvO2values were increased, while the levels of lactic acid and Pcv-aCO2were decreased in the 98 patients, and the differences were statistically significant (P<0.05 orP<0.01). At 6 h after the resuscitation, in the death group, APACHE II score and Pcv-aCO2value were significantly higher, while the lactate clearance rate and ScvO2value were significantly lower than those in the survival group, and the differences were statistically significant (P<0.05 orP<0.01). In high Pcv-aCO2group, the mortality rate was significantly higher (P<0.05), while the lactate clearance rate was significantly lower than those in the low Pcv-aCO2group at 6 h after the resuscitation (P<0.05 orP<0.01). At 6 h after the resuscitation in the patients whose ScvO2value was more than or equal to 0.70, the lactate clearance rate in patients whose Pcv-aCO2was more than or equal to 6 mmHg was lower than that in patients whose Pcv-aCO2was less than 6 mmHg, and the difference was statistically significant (t=1.798,P=0.049), and the significantly negative correlation was found (r=-0.846，P=0.000). ConclusionThe Pcv-aCO2level can be used as an index for evaluating the prognosis of patients with septic shock, the detection of Pcv-aCO2combined with ScvO2can guide the fluid resuscitation, and it also may avoid the inadequately evaluation of ScvO2.

[Key words]Shock, septic; Central venous-arterial carbon dioxide difference; Central venous oxygen saturation; Lactate clearance rate; Resuscitation

[文獻標志碼][中國圖書資料分類號]R631.4 A

[文章編號]2095-140X(2015)09-0086-05

[基金項目]石家莊市科學技術研究與發展項目(121461653)