超時間窗SolitaireAB型支架機械取栓治療急性缺血性腦卒中三例效果觀察

短篇報道

超時間窗SolitaireAB型支架機械取栓治療急性缺血性腦卒中三例效果觀察

周志國，朱青峰，孫奇

[作者單位]030001 太原，解放軍264醫院神經外科

[關鍵詞]卒中；顱內血栓形成；機械溶栓；血栓溶解療法

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.09.022

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)，主要是由于各種原因所致的局部腦組織血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性壞死，進而產生各種神經功能缺失表現,其發病率呈逐年上升趨勢，且發病年齡也趨于年輕化，其高致殘率和致死率給社會、家庭帶來了沉重負擔[1-3]。據文獻報道，AIS的治療方法主要有時間窗內靜脈溶栓、動脈溶栓、機械碎栓等，時間窗內越早治療，療效越好[4-7]。但現實診療中，由于患者對該病認識不足，以及就診醫院的技術、設備欠缺，真正能在時間窗內到達醫院，并能急診治療的患者很少，僅占全部患者的10%，而即使在發達國家中治療率也僅有10%[8]。故探討超時間窗藥物、血管介入及手術等綜合血管再通措施的可行性，對挽救AIS患者生命及提高遠期生存質量有極其重要的意義。我院2014年12月—2015年4月采用SolitaireAB型支架機械取栓、機械碎栓治療超時間窗急性腦血管閉塞3例，取得較好效果，現總結如下。

1資料與方法

1.1病例資料

【例1】男，67歲。因失語、右側肢體偏癱10 h入院。患者當日午后正常入睡，18：00左右仍臥床不起，呼之不應，右側肢體不能活動，送至我院急診，頭顱CT檢查示：顱內未見出血征象，左側腦回增寬，腦溝變淺，未見低密度病灶。患者既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房纖顫病史8年，未正規口服抗凝藥物；有高血壓病史8年，血壓最高180/100 mmHg，間斷口服降壓藥物，血壓控制不良。考慮為左側頸內動脈急性閉塞，收入神經外科，入院后美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分37分，啟動AIS救治綠色通道，局麻下行全腦血管造影示左側大腦中動脈M1段閉塞(圖1A)，并予SolitaireAB型支架取栓。取栓后造影示：左側大腦中動脈及遠端血管顯影良好，依據TICI分級標準[9]為2b級(圖1B)；等待2 min后再次造影示左側大腦中動脈中度狹窄及遠端血管顯影范圍縮小,TICI分級2a級。考慮左側大腦中動脈狹窄導致遠端血管充盈不良，決定釋放SolitaireAB型支架，電解脫器解脫支架，再次造影示支架位置良好(圖1C)，但左側大腦中動脈閉塞導致供血區域缺血時間長，術后血管再次閉塞或再灌注出血的可能性極大，術后2 h NIHSS評分25分。次日8：00復查頭顱CT示左側額、顳、頂部不均勻腦梗死，行左側額、顳、頂部去骨瓣減壓術，術后患者意識好轉，NIHSS評分12分。術后15 d，患者意識清楚，認知功能基本恢復正常，左側肢體肌力正常，右側肢體肌力2級，復查頭顱CT示腦梗死范圍較術前縮小60%，NIHSS評分8分。

【例2】男，28歲。因左側肢體無力15 h，加重5 h入院。患者15 h前無明顯誘因出現視物模糊，左側肢體無力、活動不利，未診治，癥狀進行性加重，5 h前左側肢體完全癱瘓，肌力0級，就診于當地醫院。精神差，嗜睡狀態，無嘔吐、大小便失禁。行頭顱MRI、CT平掃示右側大腦半球大片狀缺血灶(圖2A、2B)，考慮AIS，且已超過靜脈溶栓、動脈溶栓時間窗，建議取栓治療，遂于當日22：30轉我院。既往體健，無特殊病史。依據患者癥狀、體征及醫技檢查考慮右側頸內動脈系統及顱內血管急性閉塞，收入神經外科，入院NIHSS評分35分，啟動AIS救治綠色通道，局麻下行全腦血管造影示右側大腦中、大腦前動脈閉塞(圖2C)，并予SolitaireAB型支架取栓。取栓后造影示：右側大腦前、大腦中動脈及遠端血管顯影良好，TICI分級3級(圖2D)；等待2 min后再次造影示右側大腦中、大腦前動脈及遠端血管顯影良好。10 min后患者意識清楚，可言語交流，查體合作，左下肢肌力3級，左上肢肌力1～2級。術后NIHSS評分12分。次日8：00行頭顱計算機體層攝影血管成像(CTA)示血管通暢(圖2E)；術后3 d行頭顱CT檢查示：右側額、顳、頂部腦梗死范圍稍擴大，中線結構輕度左移(圖2F)。加強脫水治療，嚴密觀察。術后15 d，患者意識清楚、言語清晰，可下地行走，左側肢體肌力4級；復查頭顱CT示腦梗死范圍較術前縮小60%，NIHSS評分2分。3周后腦CT灌注成像示右側大腦半球灌注基本正常(圖2G)，MRI檢查示僅顳葉、枕葉殘留較小梗死灶(圖2H)。

圖1急性缺血性腦卒中頭顱數字減影血管造影

A.術前造影示左側大腦中動脈M1段閉塞；B.取栓后造影示左側大腦中動脈部分再通；C.釋放支架后造影示左側大腦中動脈完全再通

圖2例2急性缺血性腦卒中頭顱影像學檢查

A.入院時MRI檢查示右側額頂枕部異常信號影；B.入院時CT檢查示右額頂枕部低密度影；C.術前造影示右側大腦中動脈閉塞；D.取栓成功后造影示右側大腦中動脈完全再通；E.術后次日頭顱計算機體層攝影血管成像示血管通暢；F.術后3 d頭顱CT檢查示右側大腦半球大片狀低密度影；G.術后3周腦CT灌注成像示右側大腦半球灌注基本正常；H.術后3周MRI檢查示僅顳葉、枕葉殘留較小梗死灶

【例3】男，44歲。因意識障礙12 h入院。患者12 h前飲酒后出現言語不清，家屬未重視，4 h前出現意識障礙，不能正常交流，右側肢體活動障礙，急診入我院，頭顱CT檢查示：左側顳枕葉腦梗死，最大面積約3 cm×4 cm；頭顱DSA及MRI檢查示左側大腦中動脈M2段顳支閉塞(圖3A)及左側顳頂葉腦梗死(圖3B)。鑒于患者發病時間不確切，嘗試啟動AIS綠色通道，術前NIHSS評分23分，局麻下行全腦血管造影示：左側大腦中動脈M2段顳支閉塞，且發現顳葉有片狀高密度造影劑血管外顯影，考慮為腦梗死導致腦組織壞死后血腦屏障破壞所致，若此時采取取栓及溶栓術，可能導致腦梗死后腦出血，取消SolitaireAB型支架取栓，僅給予微導絲機械碎栓，造影示：血管部分再通，TICI分級2a級。術后NIHSS評分12分。次日8：00復查頭顱CT示左側額、顳、頂部腦梗死，范圍無明顯擴大，未發現出血征象，囑密切觀察患者意識變化，必要時行去骨瓣減壓術。術后3 d行CTA檢查示：左側大腦中動脈顳支仍然閉塞，頂支通暢(圖3C)。術后15 d，患者意識模糊，答非所問，發音較清晰，遺留優勢半球顳葉梗死后失認、失寫、失讀等功能缺失，但肢體活動良好；復查頭顱CT示：腦梗死范圍范圍較術前縮小70%，NIHSS評分5分。

圖3例3急性缺血性腦卒中頭顱影像學檢查

A.入院時數字減影血管造影示左側大腦中動脈M2段顳支閉塞(空箭頭所示)；B.入院時CT檢查示左顳、枕葉低密度影；C.術后3 d計算機體層攝影血管成像示左側大腦中動脈顳支仍然閉塞(空箭頭所示)，頂支通暢

1.2機械取栓方法局部麻醉下，患者取仰臥位，右側腹股溝區聚維酮碘消毒，鋪無菌方巾，采用Seldinger穿刺法穿刺股動脈，置入6F血管鞘，沿血管鞘置入6F導引導管接三通管。依據神經定位，確定責任血管，采用0.356 mm微導絲(EV3公司)輔助2.8F微導管(EV3公司)到達預先判定的責任血管，再次造影證實血管閉塞，微導絲小心通過血管閉塞處，微導管跟進，微導管末端到達閉塞血管處遠端，撤出微導絲，造影示閉塞血管遠端血管通暢后通過2.8F微導管置入SolitaireAB型支架(EV3公司)，支架遠端Marke點與微導管末端平齊后，固定支架導絲，回撤微導管，使支架系統釋放到血管閉塞處，停留3 min，使支架與血栓充分接觸融合；后在導引導管末端連接50 ml注射器回抽導引導管遠端前向血流(目的是阻斷前向血流、支架回撤時脫落的血栓，使其不至于隨前向血流堵塞大腦前、大腦中動脈遠端血管)，在負壓吸引的同時使支架系統進入導引導管。撤出支架后造影，依據血管開通效果，判斷責任血管是否存在狹窄、遠端血管充盈程度及側支循環的代償情況等，決定是否再次取栓(一般不超過3次)釋放Solitaire型AB支架，術畢拔除股動脈血管穿刺鞘，給予血管加壓器局部壓迫，保持右下肢伸直位。所有患者術前均經胃管注入阿司匹林、氯吡格雷各300 mg，術后繼續給予阿司匹林100 mg、氯比格雷75 mg每日1次口服，同時給予擴容、神經保護、脫水等對癥治療。

2討論

血管再通是治療AIS的有效措施，目前血管再通方法主要有靜脈溶栓、動脈溶栓、機械碎栓、支架取栓等[10-14]。其各種治療時間窗往往有明確的界限，其中靜脈溶栓時間窗為4.5 h，最佳時間窗為3 h內，前循環閉塞性疾病血管內介入動脈機械碎栓、動脈溶栓時間窗為6 h，動脈取栓時間窗延長為8 h，后循環閉塞性疾病動脈取栓時間窗為24 h。文獻報道，時間窗內血管內治療效果良好，且相對安全、并發癥少，超過時間窗，閉塞大血管如果不能開通，則患者病死率增加[15-18]；而時間窗外血管開通，相應并發癥可能會增多，且治療效果多不確定。在筆者看來，時間窗外治療的依據應從多個方面加以綜合考慮，不僅要考慮治療時間窗，更重要的是依據患者就診時多種檢查手段所顯示的腦組織缺血半暗帶面積及血腦屏障是否破壞等情況，這對患者治療及出血轉化等并發癥的判斷有重要價值[19-21]；此外，還應結合患者的年齡、基礎疾病、危險因素、家庭期望值等綜合因素進行評價，如果有缺血半暗帶存在，CT檢查未發現出血跡象，可以在不溶栓及肝素抗凝治療的前提下采用機械取栓。

要做好時間窗外的機械取栓，需要把握好以下幾個環節：①提高醫務人員對AIS診治的認識。尤其對于磁共振彌散加權成像(DWI)與灌注加權成像(PWI)不相匹配的，缺血半暗帶范圍較大，年齡<50歲，心源性栓子脫落所致腦卒中者，要強烈推薦機械取栓。②加強醫患溝通。使患者充分了解血管開通的必要性及血管不能再通的嚴重后果，以及取栓治療可能帶來的風險。③優化AIS救治綠色通道的建立與管理[4，22]。AIS救治綠色通道在AIS的救治中起著極其重要的意義。綠色通道旨在有效縮短入院至有效治療的時間，建立以術者為中心的綠色通道管理模式，可以提高患者診斷率、各部門間協作效率，真正實現AIS患者救治的無縫對接，才能發揮綠色通道的強有力作用，充分體現“時間就是生命，時間就是大腦”的科學理念。綠色通道的范圍包括從患者院前“120”初診(外院轉診)-急診進一步排除出血性腦卒中-介入室進一步確診-機械取栓、超選擇責任動脈溶栓術-可能的預見性去骨瓣減壓術。④對并發癥要有充分的認識。其中出血轉化、神經損傷、急性腦水腫、腦疝是較為嚴重的并發癥。若出現此類并發癥，在嚴格抗血小板、擴容、抗凝的同時，應及早行去骨瓣減壓術，若存在繼發性腦出血，則需進一步行顱內血腫清除甚至腦組織部分切除內減壓術等挽救措施，降低顱內壓，有利于促進血管再通及側支循環形成，進一步挽救即將壞死的腦組織，緩解腦疝癥狀。倘若因過高估計并發癥而采取保守治療，那么血管完全閉塞必然導致大面積腦梗死。⑤注重術中細節的處理。初步確定責任血管后，應使支架系統迅速直達責任血管部位。若連續3次血管未能再通或再通效果不佳時建議及早行預見性缺血區去骨瓣減壓術，術中注意造影劑彌散范圍及血管走形，警惕繼發性血管破裂導致腦出血的發生。注重圍術期血壓的控制，盡量將收縮壓控制在160 mmHg以下，同時避免90 mmHg以下的嚴重的低灌注狀態血壓。⑥重視相關影像檢查結果。如DSA檢查示大腦中動脈M1端閉塞，大腦前動脈通過軟膜支向大腦中動脈供血區域代償不良時，就可能發生整個大腦半球梗死，后果嚴重，此時即便超過最佳治療時間窗也應考慮機械取栓。本組例2，治療時間窗最長為15 h，最終成功取栓，取得很好的治療效果。同時還需重視CT增強掃描以及腦灌注成像(CTP)結果，可進一步判斷血腦屏障的完整及功能性，從而判定處于缺血區域的腦組織、遠端缺血血管的功能狀態，進一步判斷血管再通的價值，以及出血轉化風險的可能性，在一定程度上讓我們的思維超越了“時間窗”的限制，有實際的臨床意義。

另外，關于SolitaireAB型支架機械取栓的麻醉方式，國內外學者均建議采用局部麻醉[23-26]。主要原因：①局部麻醉快捷、簡便，節省時間；②對于缺乏經驗的麻醉醫師，全身給藥后，患者血壓下降，如果持續時間較長，則腦灌注減少，不利于腦功能的恢復。但局部麻醉也有明顯的缺點，如患者稍有躁動，手術視野不清晰，不利于微導絲、微導管穿過血栓部位，甚至容易誤入血管夾層或穿破血管導致腦出血。這就要求術者對腦部血管的解剖十分熟悉，同時在手術視野清晰時，要了解血管閉塞處相對的骨性標志點位置，這樣在治療過程中，即使患者躁動致使視野模糊，但若術者“心中有血管”，小心、謹慎地使微導絲穿過血管閉塞部位，即可避免導絲穿破血管而發生意外。

總之，爭分奪秒的開通閉塞血管，挽救瀕臨壞死的腦組織，重建側支循環是AIS救治的關鍵所在[27-30]，否則可能導致不可逆的嚴重后果。我們在警惕并發癥的同時，更應當持積極的態度去再通血管，挽救患者生命，提高患者生存質量。當然，本組病例數較少，其遠期效果尚需多中心、隨機對照研究結果支持。

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(收稿時間2015-05-10修回時間：2015-07-03)

[文獻標志碼][中國圖書資料分類號]R743B

[文章編號]2095-140X(2015)09-0105-05

[通訊作者]朱青峰，E-mal:zhuqingfengvip@163.com

[基金項目]2012年山西省科技攻關課題(20120313018-2)