慢性心力衰竭患者出院后實施疾病管理的臨床效果研究

王連芹　齊麗平　郝俊華　陳洪波　劉愛民　穆金興　李曉增　王棟　賈相科　谷艷霞

(河北省邢臺市第三醫院心內科，河北邢臺　054000)

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·論著·

慢性心力衰竭患者出院后實施疾病管理的臨床效果研究

王連芹齊麗平郝俊華陳洪波劉愛民穆金興李曉增王棟賈相科谷艷霞

(河北省邢臺市第三醫院心內科，河北邢臺054000)

摘要目的：建立慢性心力衰竭患者出院后的疾病管理方案，觀察疾病管理對患者預后的影響。方法： 入選慢性心衰力竭急性加重住院患者207例，出院后隨機分為研究組103例和對照組104例，研究組采取疾病管理方案，對照組僅進行常規門診隨訪，比較兩組出院后1年時的臨床隨訪結果。結果：排除失訪患者，共188例獲得完整資料，其中研究組98例，對照組90例，兩組基線臨床特征差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪結果顯示，與對照組比較，研究組出院后6個月內再入院率、多次再入院率、再入院或死亡聯合事件發生率均明顯降低(P<0.05)。研究組心功能I或II級患者所占百分比、左室射血分數均高于對照組(P<0.05)，左室舒張期末徑小于對照組(P<0.05)。研究組明尼蘇達心衰生活質量評分優于對照組(P<0.05)。結論：對慢性心力衰竭患者出院后實施疾病管理可顯著降低患者出院后6個月再入院、多次再入院以及再入院或死亡聯合事件的發生風險，并改善患者的心功能和生活質量。

關鍵詞慢性心力衰竭；疾病管理；預后

慢性心力衰竭(心衰)是各種心臟疾病發展的終末階段，其5年死亡率與惡性腫瘤相當，嚴重影響患者的生活質量。同時，慢性心衰是一種復雜的臨床綜合征，需要進行綜合治療。其中，合理的藥物治療是決定預后的重要因素。此外，還應對患者進行教育、康復訓練等并定期隨訪。薈萃分析[1]表明，對心衰患者實行疾病管理干預可使因心衰加重或其他心血管疾病造成的再入院率下降30%，使再入院及死亡聯合終點事件降低18%。目前，我國的心衰疾病管理研究仍處于起步階段，已做出了一些適合我國國情的探索，如：建立心衰門診并強化門診隨訪[2]，三級甲等醫院指導下的社區管理[3]，結合了心衰門診、教育和電話隨訪的心衰門診管理[4]，培訓家庭自我監測[5]等，均取到了一定成效。本研究旨在探索整合了建立個體化檔案、疾病健康教育、家庭自我監測、有計劃規范化隨訪、堅持指南指導最優化治療的心衰管理方案的可行性以及對患者預后的影響。

1資料與方法

1.1一般資料入選2013年1月—2014年1月在河北省邢臺市第三醫院心內科住院的慢性心衰急性加重患者207例，其中男性93例，女性114例；年齡32～85歲，平均年齡(60.65±12.53)歲。入選標準如下。(1)入院時符合以下條件：存在呼吸困難、浮腫、肝大或肺部啰音加重等心衰惡化的臨床表現；美國紐約心臟協會(NYHA)心功能分級為Ⅲ或Ⅳ級；左室射血分數<50%；NT-ProBNP>400 pg/mL；(2)經積極的藥物治療后好轉出院。排除條件：急性心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術3個月以內；心臟再同步化治療1年以內；擬接受冠脈血運重建、瓣膜修補或先天性心臟病手術；急性心肌炎；患有其他影響預后的嚴重疾病，如惡性腫瘤；存在嚴重認知障礙，無法進行有效交流、溝通，拒絕接受隨訪以及失訪者。

1.2研究方法將207例患者按出院后是否納入心衰疾病管理隨機分為研究組103例和對照組104例。所有患者在住院期間均進行心力衰竭疾病健康教育，并在出院時詳細口頭和書面告知以下內容。(1)控制危險因素：如適當限鹽、避免大量飲水、保持液體出入量平衡，戒煙、戒酒、注意休息、避免情緒激動、預防感冒等；(2)按醫囑服藥：包括服藥種類、劑量、方法和注意事項，強調避免擅自停藥，必要時調整；(3)定期復診：出院后2周門診復診，病情穩定者至少每3個月復診一次；(4)自我監測血壓、脈搏、體質量、尿量，注意病情變化。

研究組進行以下干預措施：(1)建立患者個人檔案，包括基礎疾病和合并癥、重要檢查結果和治療藥物等內容；(2)加強患者及家屬心衰疾病健康教育，接受和解答患者及家屬的健康咨詢，鼓勵家庭自我監測，培訓監測方法，包括宣教血壓、脈搏、體質量、尿量監測的目的、重要性和方法；強調需要及時就診的病情變化表現，如：反復夜間陣發性呼吸困難、活動耐量下降、體質量持續和快速增長、浮腫進行性加重、收縮壓<90 mmHg，脈搏<55次/min等；(3)有計劃的規范化隨訪：由心衰疾病管理項目組專科醫師負責督促隨訪，采取電話、面對面兩種隨訪方式，出院后1周開始第一次電話溝通，了解出院后情況，并預約出院2周內第一次面對面隨訪，此后，病情平穩者至少每月一次電話隨訪，每3個月一次的面對面隨訪，病情變化或調整藥物劑量者依據病情縮短復診時間。隨訪時填寫統一設計的表格，記錄患者癥狀發作情況、活動耐量、遵醫行為、服藥種類及劑量、體質量、血壓、脈率、心率及節律、下肢水腫、肺部啰音和重要檢查結果，更新患者個人檔案；(4)堅持指南指導的最優化治療：依據我國心力衰竭治療指南[6]，結合隨訪結果及病情，制訂患者的服藥劑量，爭取逐漸達到指南推薦的靶劑量或最大耐受量，并指導患者的飲食、運動以及疏導心理。對遵醫行為差的患者加強心力衰竭健康教育，幫助提高服藥依從性和糾正不良生活方式。對照組患者按出院醫囑自行安排到心內科門診隨訪。

所有患者在出院后1年時進行一次全面臨床隨訪，記錄兩組患者的病死人數、再入院次數、再入院或死亡影響因素、心功能NYHA分級，超聲心動圖檢查，并進行明尼蘇達心力衰竭生活質量評分等。

2結果

2.1基線數據經過1年隨訪，研究組失訪5例，對照組失訪14例，將失訪者作退出研究處理，共計188例患者完成資料收集，其中，研究組98例，對照組90例。兩組患者出院時的基線臨床特征見表1。兩組患者的年齡、性別、病因、伴發疾病、NYHA心功能分級、左室射血分數、左室舒張期末徑、血肌酐、血漿NT-ProBNP、血鈉、血鉀、藥物使用率等差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1　兩組患者出院時的基線臨床特征　(n，%)

2.2兩組隨訪1年時的再入院和死亡情況研究組出院后6個月內再入院率、多次再入院率(≥2次)明顯低于對照組(P<0.05)；兩組1個月內再入院率差異無統計學意義(P>0.05)。研究組死亡6例(6.1%)，對照組死亡13例(14.4%)，兩組死亡率比較差異無統計學意義(P>0.05)；將再入院或死亡作為聯合事件，研究組發生率為31.6%，顯著低于對照組的51.1%(P<0.05)。對再入院或死亡的影響因素進行分析，研究組全因所致心功能惡化、電解質代謝紊亂(包括低鈉血癥、低鉀血癥或高鉀血癥)和未遵醫囑服藥等所占比例顯著低于對照組(P<0.05)，感染、心律失常、心絞痛或心肌梗死等因素在兩組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組患者的死亡和再入院情況比較　(n，%)

2.3兩組隨訪1年時的臨床效果比較排除死亡患者，研究組NYHA心功能分級Ⅰ級7例(7.6%)，Ⅱ級67例(72.8%)，Ⅲ級12例(13.0%)，Ⅳ級6例(6.5%)；對照組Ⅰ級5例(6.5%)，Ⅱ級44例(57.1%)，Ⅲ級21例(27.3%)，Ⅳ級7例(9.1%)。將心功能Ⅰ級與Ⅱ級、Ⅲ級與Ⅳ級分別合并比較，研究組Ⅰ~Ⅱ級患者比例明顯高于對照組(P<0.05)。研究組左室射血分數明顯高于對照組(P<0.05)，左室舒張期末徑顯著小于對照組(P<0.05)；研究組患者的明尼蘇達心衰生活質量評分總分數明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者的心功能和生活質量評分比較

3討論

近10余年來，歐美國家陸續提出了多種心力衰竭疾病管理方案，企圖通過隨訪、提醒、教育、監督、促進患者自我監測和管理等手段提高治療依從性，達到改善預后的目的，并寫進了各自的心衰指南。2012年歐洲ESC的急慢性心衰診斷治療指南[7]指出，心衰管理的目標是提供一個無縫隙的護理系統，包括社區和醫院，其基本構成是多學科的管理方案，旨在通過有組織的隨訪、患者教育、優化藥物治療、心理支持、增加護理介入等以改善預后。2013年美國ACCF/AHA指南[8]以“心力衰竭管理指南”作為名稱，而不稱為“診斷和治療指南”，將疾病管理重視程度提高到前所未有的高度，在美國指南中推薦了4項措施以降低再入院率：(1)識別適宜接受指南導向藥物治療的患者，督促臨床醫師遵循和實施；(2)改進和完善從醫院到家庭的過渡期治療和擬定出院計劃，提高依從性；(3)多學科聯合管理；(4)密切隨訪。然而，由于國情不同，歐美指南提供的推薦的以護理人員為主導的多科聯合管理模式在我國絕大部分地區難以復制。盡管我國新近發布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[9]也首次明確表述了心力衰竭患者管理隨訪內容，提供了較為詳細指導，使我國的心衰疾病管理不再無據可依，但仍尚未像歐美指南那樣形成系統有效的心力衰竭疾病管理模式。本研究在國內外的慢性心衰管理經驗的基礎上，設計了包括建立個體化檔案、疾病健康教育、家庭自我監測、有計劃的規范化隨訪和堅持指南指導最優化治療等內容的綜合心力衰竭疾病管理方案，以探索適合我國國情的心衰管理模式。

慢性心衰患者出院后再入院率是衡量心衰治療效果的重要指標。 ACCF/AHA心衰管理指南已將降低再入院率與降低全因死亡率列于同等重要的地位。本研究結果顯示，經過1年隨訪，對慢性心力衰竭患者出院后進行疾病管理，可明顯降低多次再入院率、6個月內再入院率，但未降低1個月內再入院率。美國AHA在2010年報告顯示，心衰患者出院30 d內的標化再入院率為24.5%[10]。Hernandez等[11]的一項包括美國225家醫院30 136例心衰患者的大樣本研究顯示，出院30 d內再入院率為21.3%。本研究結果顯示，研究組1個月再入院率為7.1%，對照組為10.0%，均明顯低于國外水平。Hernandez等還發現，如果醫院對經過治療后出院的患者在出院后早期隨訪，則該醫院的這些患者在30 d內再次入院的可能性較低，說明早期隨訪在降低再入院率方面起著重要作用。在本研究中，研究組在出院7 d內進行第一次電話溝通并預約2周時第一次門診隨訪，對照組在出院醫囑中也被要求出院后2周門診隨訪，兩組出院后1個月內均有較高的隨訪率，可能是本研究結果1個月內再入院率明顯低于國外報道以及本研究中兩組比較無明顯差異的原因。結合本研究中研究組多次再入院率和6個月內再入院率降低，說明隨著時間延長，疾病管理降低再入院率的優勢開始呈現。Framigham心臟研究[12]是較早的關于心衰預后的大規模人群研究，結果顯示：男性和女性心衰患者的1年病死率分別為43%和36%。即使在絕大多數患者聯用ACEI和β受體阻滯劑的CIBIS-II研究[13]和MERIT-HF[14]研究中，患者的年平均病死率仍分別為8.9%和7.2%。孫路路等[15]報告，中國醫學科學院阜外心血管病醫院心衰住院患者出院后12個月死亡率為11.6%。本研究中研究組1年內死亡率為6.1%，不劣于上述研究結果，但較對照組的14.4%比較，差異仍無統計學意義，可能與樣本量小、隨訪時間短有關。將再入院或死亡作為聯合事件，本研究中研究組發生率為31.6%，對照組為51.1%，也就是說，對照組有一半以上的患者發生了再入院或死亡事件，疾病管理可使聯合事件發生率降低19.5%，與既往報道[1-2]相似。對導致再入院或死亡的不利影響因素進一步分析，研究組的全因導致心功能惡化、電解質代謝紊亂和未遵醫囑服藥等因素所占比例顯著低于對照組。提示心衰患者不遵醫囑服藥?？墒估騽┦褂貌蛔慊蜻^量，引起心衰失代償或電解質紊亂；隨意增減ACEI/ARB或β受體阻滯劑劑量，不利于其發揮抑制心肌重構和改善預后的作用，引起藥物不良反應或誘發心衰加重。

心衰患者的心功能改善和生活質量提高都是心衰治療有效的重要指標。本研究結果顯示，隨訪1年時，研究組患者心功能NYHA分級Ⅰ~Ⅱ級患者比例顯著高于對照組，超聲心動圖檢查示左室射血分數和左室舒張期末徑均優于對照組。明尼蘇達心衰生活質量評分囊括了體力、情緒、社會和經濟方面的內容，全面衡量了心力衰竭患者的生活質量。本研究中，研究組的生活質量評分優于對照組。上述結果體現了心衰疾病管理方案對患者的心功能改善和生活質量提高的益處。

總之，本研究證實，對出院后的慢性心力衰竭患者實施心衰疾病管理可顯著降低6個月再入院率、多次再入院率以及再入院或死亡聯合事件發生率，可明顯改善患者的心功能，提高患者的生活質量，改善預后。故可認為本研究的心衰管理方案適合我國當前國情。本研究患者群體大多來自地級城市及周邊縣區，對區域性三級醫院建立心衰疾病管理體系有一定的參考價值。但本研究是一個單中心研究，樣本量也偏少，故結果需要進一步的多中心大樣本研究證實。此外，本研究未采用國際上通用的6 min步行距離作為心功能評價的方法，也未調查患者的治療花費，隨訪時間也偏短，均需要進一步研究觀察。

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Research on the Clinical Effects of Post-Discharge Implementation of Disease Management for Patients with Chronic Heart Failure

WANGLianqinQILipingHAOJunhuaCHENHongboLIUAiminMUJinxingLIXiaozengWANGDongJIAXiangkeGUYanxiaDepartmentofCardiology,XingtaiThirdHospitalinHebeiProvince,Xingtai054000,China

AbstractObjective：To establish the post-discharge disease management program for patients with chronic heart failure, and observe the effects of disease management on prognosis. Methods:Totally 207 patients with chronic heart failure, who were admitted to hospital due to acute exacerbation, were enrolled. After discharge these patients were randomly divided into the study group (103 cases) and the control group (104 cases). Disease management program was implemented in the study group, and only routine outpatient follow-up was implemented in the control group. The clinical follow-up results one year after discharge were compared between the two groups. Results: Excluding the patients lost during follow-up, totally 188 patients completed the data collection, among which 98 cases were from the study group and 90 cases were from the control group. There was no significant difference regarding the baseline of clinical characteristics between the two groups (P>0.05). Follow-up results showed that compared with that in the control group, within the six months after discharged, the readmission rate, the multiple readmission rate, and the readmission or death joint events rate in the study group decreased significantly (P<0.05). The percentage of cardiac function NYHA class I to II and the left ventricular ejection fraction in the study group were higher than that in the control group (P<0.05), and the left ventricular end-diastolic diameter was in contrast (P<0.05). The score of Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire in the study group was superior to that in the control group (P<0.05). Conclusions: The implementation of post-discharge disease management for the patients with chronic heart failure can significantly reduce the risk of the readmission, the multiple readmission, and the readmission or death joint events within the six months after discharge, and improve the patients’ cardiac function and quality of life.

Key WordsChronic heart failure;Disease management;Prognosis

通訊作者齊麗平，E-mail：xtsyxnyk@163.com

基金項目：河北省邢臺市科學技術研究與發展計劃項目(編號：2013ZZ031-10)

中圖分類號R 541

文獻標識碼A