入重癥監護室治療對食管癌患者術后并發癥的影響

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(復旦大學附屬中山醫院重癥醫學科，*胸外科，#麻醉科，☆護理部，上海　200032)

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·論著·

入重癥監護室治療對食管癌患者術后并發癥的影響

居旻杰△鄭毅雋△林宗武△*賀黌裕屠國偉徐升#袁云峰*葛棣*劉玉靜☆羅哲

(復旦大學附屬中山醫院重癥醫學科，*胸外科，#麻醉科，☆護理部，上海200032)

摘要目的：探討食管癌術后入重癥監護室(intensive care unit，ICU)治療對患者術后并發癥的影響。方法： 選擇2009年1月—12月在復旦大學附屬中山醫院胸外科確診并經手術治療的391例食管癌患者，均有詳細的臨床資料及術后隨訪資料。將患者分為術后入ICU組(治療組)和術后入普通病房組(對照組)。按有否發生術后非計劃性入ICU，將對照組分為對照組A(未非計劃性入住ICU)和對照組B(非計劃性入住ICU)。比較3組患者術后并發癥的發生率的差異。術后并發癥采用Logistic多因素回歸分析。結果：治療組患者術后當天的APACHEⅡ評分高于對照組A(P<0.05)，但前者術后并發癥發生率相對于后者并未增加；對照組A APACHEⅡ評分低于對照組B(P<0.05)，對照組A術后并發癥發生率明顯低于對照組B(P<0.01)；治療組APACHEⅡ評分高于對照組B(P<0.05)，但治療組術后并發癥發生率低于對照組B(P<0.01)。Logistic回歸分析結果表明，術后當天的急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)評分越高，術后并發癥發生率越高[風險比(HR)=0.631，95%可信區間(95%CI)：0.405～0.983，P<0.05)。術后直接入ICU治療能降低術后并發癥的發生，是其獨立相關因素(HR=1.588，95%CI：1.147～2.199，P<0.01)。結論：食管癌術后及時入ICU進行綜合治療能降低患者并發癥的發生率。

關鍵詞食管癌；重癥監護室；術后并發癥

隨著診療技術的不斷發展，食管癌的早期診斷、早期治療已成為可能。特別是新輔助技術的應用，極大地提高了食管癌的手術切除率，也提高了食管癌患者的生存率和生活質量。但食管手術創傷大，術后并發癥多，即使是微創技術治療，術后并發癥仍常見。

目前，食管癌患者手術后，受患者基礎疾病、重癥監護室(intensive care unit，ICU)床位等因素的影響，有的患者只能返回普通病房治療，有的患者則入ICU治療。以往研究[1]提示，對于食管癌術后患者，嚴格按照臨床路徑操作(包括術后24 h的ICU監護)能減少患者的住院時間和費用。美國Dimick等[2]的研究也提示，ICU專職醫師的每日查房處理能降低食管癌患者術后并發癥的發生率，縮短住院時間，減少醫療費用；也有研究[3]指示，當ICU夜間專職護士護理超過2例患者時，食管癌患者術后并發癥的發生率顯著增加。但有研究[4]認為，食管癌患者術后當天入ICU治療是不必要的。研究結論眾說紛紜，而且均來自國外，我國食管癌患者是否需要術后當天入住ICU仍需進一步探討。因此，本研究探討了食管癌患者術后入ICU治療對術后并發癥的影響。

表1　術后并發癥分級

注：*中樞神經系統并發癥包括腦出血、缺血性卒中、蛛網膜下腔出血，但不包括短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月—12月經復旦大學附屬中山醫院胸外科確診并手術治療食管癌患者391例，均有詳細的臨床資料，包括術前心肺功能、既往基礎疾病、病理診斷、臨床分期、術后并發癥的情況及是否入住ICU病房、非計劃入ICU情況及隨防資料等。

1.2術后并發癥的分級[5-6]術后并發癥的分級見表1，并發癥的分級臨床舉例見表2。

表2　并發癥分級臨床舉例

注：相應并發癥分級中添加后綴“d”(“disability”)，表示需要進一步隨訪完善并發癥評估資料

1.3分組與干預術前手術醫師按照患者基礎疾病、預期的手術風險及當時ICU的床位情況預先作出安排，190例患者術后直接入ICU治療，作為治療組；201例患者術后入胸外科普通病房進一步治療，作為對照組。治療組患者病情穩定后回普通病房，但因發生低氧血癥、吻合口漏等原因而再次入ICU；對照組患者因同樣存在上述癥狀，而非計劃性入ICU。對照組中有162例患者在整個治療過程中未入ICU治療，將此類患者設為對照組A；另39例患者術后非計劃性入ICU，設為對照組B。

對照組按照食管癌手術治療臨床路徑進行圍手術期的治療。治療組患者術后當天按計劃入ICU治療，按照重癥醫學科食管癌術后治療策略進行干預，包括以下幾方面：(1)呼吸支持：包括常規霧化吸入、解痙平喘、鼓勵患者咳痰等，必要時使用纖維支氣管鏡吸痰；(2)循環血流動力學管理：基于有創動脈血壓的FloTrac心排量監測、心臟超聲、中心靜脈壓、尿量以及實驗室檢查及臨床表現，評估患者術后血容量狀態；(3)強化血糖管理：使血糖控制在6.1～10 mmol/L；(4)營養支持：術后早期開始腸內營養，必要時補充腸外營養；根據患者耐受情況、乳糜漏存在與否、吻合口漏等情況，調整腸內營養劑量；(5)每日床旁攝X線胸片，必要時輔以B超檢查，了解肺部滲出、肺不張、胸腔積液、管狀胃狀態等，結合X線胸片調整胃管，保持有效的胃腸減壓，減輕吻合口張力；(6)預防性應用抗生素以及抑酸治療等。

1.4觀察指標比較患者的基線資料、術后并發癥發生率、術后非計劃性入ICU情況。

2 結果

2.1各組患者基線資料的比較391例患者中男性225例，女性166例。治療組和對照組患者術后當天急性生理與慢性健康評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)的評分差異有統計學意義(P=0.01)；治療組和對照組的男女性別比例、術前心血管及慢性肺部基礎疾病情況、手術方式等差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

治療組術后當天的APACHEⅡ評分與對照組A和對照組B比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，而3組的年齡、男女性別比例、術前心血管及慢性肺部基礎疾病、手術方式等差異均無統計學意義(P>0.05)。對照組A和對照組B APACHEⅡ評分、年齡差異均有統計學意義(P<0.05)，而這2組的性別比例、術前有心血管及慢性肺部基礎疾病患者的比例、手術方式差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表3　2組患者的基線資料的比較

注：與對照組比較，*P=0.01

表4　3組的基線資料比較

注：與對照組A和對照組B比較，*P<0.05；與對照組B比較，#P<0.05

2.2術后非計劃入ICU治療治療組有16例出現1次非計劃入ICU情況；而對照組B有23例出現1次非計劃入ICU情況，16例出現2次非計劃入ICU情況；2組差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3術后并發癥比較本研究391例患者有216例發生術后并發癥，其中Ⅰ級64例，Ⅱ級51例，Ⅲa級48例，Ⅲb級22例；Ⅳa級13例，Ⅳb級16例，Ⅴ級2例。對照組114例(56.7%)患者術后發生并發癥，其中對照組A中79例(48.8%)，對照組B中35例(89.7%)。治療組有102例(53.7%)患者發生并發癥。治療組并發癥發生率與對照組A比較，差異無統計學意義(P>0.05)；而與對照組B比較，差異有統計學意義(P<0.01)。對照組A并發癥發生率與對照組B比較，差異有統計學意義(P<0.01)。各組患者并發癥分級情況見表5。

表5　各組患者術后并發癥的分級情況

2.4術后非計劃入ICU患者的并發癥發生情況39例術后1次非計劃入ICU的患者中，35例發生術后并發癥；16例2次非計劃入ICU的患者均發生術后并發癥；336例無非計劃性入ICU的患者中，165例患者發生術后并發癥，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.5術后并發癥的多因素回歸分析將年齡、性別、術式、術前心血管及慢性肺部基礎疾病、APACHEⅡ評分、干預方式(是否入ICU治療)作為變量進行多因素回歸分析，結果發現，APACHEⅡ評分與干預方式是術后發生并發癥的獨立相關因素，提示APACHEⅡ評分高的患者術后發生并發癥的可能性增大，將高?；颊咝g后計劃性轉入ICU治療，能降低并發癥的發生率，見表6。

表6　術后并發癥的多因素回歸分析

3討論

目前，食管癌的治療以手術為主。由于食管癌手術涉及胸腔、腹腔及頸部等多部位，加之化療、放療及術后營養支持不合理等，患者術后并發癥較多，有些并發癥甚至危及生命[6]。因此，研究導致食管癌術后并發癥的危險因素以及尋找減少術后并發癥的治療策略十分重要。本研究對比了食管癌術后計劃性入ICU治療與入常規病房治療患者的術后并發癥發生情況，結果表明，食管癌術后及時入ICU進行綜合治療能降低患者并發癥的發生率，進而降低因并發癥而非計劃入ICU的概率，改善患者預后。

本研究中治療組患者雖然術后當天的 APACHEⅡ評分高于對照組A，但術后并發癥率并未增加；對照組A APACHE Ⅱ評分和術后并發癥發生率低于對照組B；治療組APACHEⅡ評分高于對照組B，但治療組術后并發癥發生率低于對照組B。通過上述比較，對于 APACHEⅡ評分較高的患者，雖然術后并發癥的發生率較高，但經過術后ICU治療后，并發癥發生率顯著降低；而對于同樣存在高APACHEⅡ評分的對照組B，其并發癥發生率仍較高的原因可能與術后未經過及時的ICU治療有關。以上進一步提示術后及時的ICU治療是降低食管癌術后并發癥的可行方法之一。本研究還發現，治療組術后非計劃入ICU的概率較對照組B顯著降低。既往研究[7]提示，術后再入ICU能增加食管癌患者術后的死亡率。本研究發現，非計劃入ICU多由術后并發癥造成。因此，治療組在降低術后并發癥的同時，降低了術后非計劃性入ICU的概率。

以往研究[8]發現，年齡、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、心臟病與食管癌術后并發癥的發生相關，提示患者的基礎情況與術后并發癥相關。同時，手術方式的不同[9]、新輔助放化療的開展以及手術者自身能力的不同[10-11]，也會影響患者術后并發癥的發生。因此，雖然有研究[12]提出了相關的風險預測模型，但仍很難準確地預測食管癌術后并發癥的發生。本研究提示，術后當天的APACHEⅡ評分與食管術后并發癥的發生相關；APACHEⅡ評分越高，術后并發癥發生率越高(HR=0.631，95%CI：0.405～0.983，P<0.05)

本研究多因素回歸分析顯示，食管癌患者術后入ICU治療可能是降低術后并發癥發生風險的獨立因素(HR=1.588，95%CI：1.147～2.199，P<0.01)。對于食管癌術后患者，嚴格按照臨床路徑操作(包括術后24 h的ICU監護、ICU專職醫師的每日查房處理)能降低食管癌術后并發癥的發生率，縮短住院時間，減少醫療費用[1-2]。

本研究的不足包括：本研究為單一中心回顧性研究；樣本量較??；缺少患者術后遠期預后的資料。開展進一步的大樣本、多中心研究，對于明確食管癌術后是否需要常規ICU治療很有必要。

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Influences of Admission to Intensive Care Unit on the Postoperative Complications in Patients with Esophageal Carcinoma

JUMinjie△ZHENGYijun△LINZongwu△*HEHongyuTUGuoweiXUSheng#YUANYunfeng*GEDi*LIUYujing☆LUOZheDepartmentofCriticalCareMedicine,*DepartmentofThoracicSurgery,#DepartmentofAnesthesiology,☆NursingDepartment,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective：To investigate the influence of admission to intensive care unit(ICU) on the postoperative complications in patients with esophageal carcinoma. Methods: A total of 391 patients with esophageal carcinoma confirmed by surgery in Department of Thoracic Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, from Jan 2009 to Dec 2009, were chosen.All the patients had clinical data and postoperative follow-up data in detail. Patients were divided into postoperative ICU group(treatment group) and postoperative general ward group(control group).The control group was further classified into control group A(without unplanned ICU admission) and control group B(with unplanned ICU admission) based on whether unplanned admission to ICU was conducted.The occurrence rates of postoperative complications were compared among the three groups. Logistic regression was performed in multivariate analysis of postoperative complications. Results: On Day 1 after surgery, the APACHE Ⅱ score was higher in treatment group than in control group I(P<0.05). However, there was no increase on rate of postoperative complications in treatment group. The APACHE Ⅱ score, as well as the occurrence rate of postoperative complications, was lower in control group A than those in control group B(P<0.01). The APACHE Ⅱ score in treatment group was higher than that in control group B(P<0.05). However, the occurrence rate of postoperative complications in treatment group was lower than that in control group B(P<0.01). On Day 1 after surgery, the higher the postoperative acute physiology and chronic health evaluation(APACHE)Ⅱ score was, the higher the occurrence rate of postoperative complications was(HR=0.631,95%CI: 0.405～0.983,P<0.05). Postoperative planned ICU admission could diminish postoperative complications, and it was the independent factor(HR=1.588,95%CI:1.147-2.199,P<0.01). Conclusions: If prompt admission to ICU for comprehensive treatment was conducted after esophageal cancer operation, the occurrence rate of complications could be reduced in esophageal cancer patients.

Key WordsEsophageal carcinoma；Intensive care unit；Postoperative complications

通訊作者金莉蓉，E-mail：jinlr99@163.com

中圖分類號R735.1

文獻標識碼A