三維肛腸超聲檢查在高位肛瘺術(shù)后肛門括約肌復(fù)合體損傷評估中的應(yīng)用

貝紹生，李華山(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京0000；2山東大學(xué)第二醫(yī)院)

·臨床研究·

三維肛腸超聲檢查在高位肛瘺術(shù)后肛門括約肌復(fù)合體損傷評估中的應(yīng)用

貝紹生1，2，李華山1(1中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100010；2山東大學(xué)第二醫(yī)院)

摘要：目的探討三維肛腸超聲檢查在高位肛瘺術(shù)后肛門括約肌復(fù)合體損傷評估中的應(yīng)用價值。方法行高位肛瘺切開掛線引流術(shù)治療的患者42例，術(shù)后行三維肛腸超聲檢查，采用Starck評分評估肛門括約肌復(fù)合體損傷程度，包括肛管直腸環(huán)、肛提肌、肛門內(nèi)括約肌、外括約肌；采用Wexner評分評估肛門控便失禁情況；行肛門直腸測壓，包括肛管靜息壓、肛門緊縮壓下降程度、高壓帶長度。結(jié)合患者術(shù)后臨床表現(xiàn)進行分析。結(jié)果 超聲檢查發(fā)現(xiàn)，27例有不同程度的肛門括約肌復(fù)合體形態(tài)學(xué)異常，2例為肛門括約肌復(fù)合體(包括恥骨直腸肌、部分內(nèi)括約肌、部分外括約肌深部)整體損傷。13例有不同程度肛門控便功能障礙，2例術(shù)后1個月出現(xiàn)不完全性肛門失禁，6個月后癥狀消失。Starck評分為0.9～1.8(1.3±0.4)分。Wexner評分為0 分者29例，1～5分者7例，6～10分者4例，11～15分者2例。肛門直腸測壓示肛管最大收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓較術(shù)前有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.01)。結(jié)論三維肛腸超聲檢查有助于對高位肛瘺患者術(shù)后肛門括約肌復(fù)合體損傷程度進行評估，方法安全有效，可信度較高。

關(guān)鍵詞：腔內(nèi)超聲檢查；直腸瘺；肛門括約肌復(fù)合體損傷；肛門括約肌復(fù)合體

三維肛腸超聲具有較高的組織分辨力，安全性高、操作便捷、可進行三維重建，為肛瘺的診斷提供幫助，并有助于手術(shù)方案的制定，目前其已作為復(fù)雜性肛瘺診斷的重要參考項目[1,2]。近幾年，三維肛腸超聲檢查在肛瘺圍手術(shù)期中得到越來越多的應(yīng)用[3～5]。現(xiàn)就三維肛腸超聲檢查在高位肛瘺術(shù)后肛門括約肌復(fù)合體損傷評估中的應(yīng)用價值進行分析。

1資料與方法

1.1臨床資料2010年11月～2013年11月，我院共收治高位肛瘺患者42例，男31例，女11例；年齡21～48歲，平均30.2歲。其中19例有不同程度的肛周疼痛，37例外瘺口處可見膿性分泌物，14例可捫及明顯條索狀物并有外口通向肛直環(huán)上。所有病例均于入院后行三維肛腸超聲檢查，診斷為高位肛瘺。肛瘺三維肛腸超聲檢查表現(xiàn)：瘺管腔內(nèi)為低回聲，部分病例可見氣體強回聲；內(nèi)口為黏膜小缺損；瘺管壁為低回聲或強回聲與低回聲混合型；當(dāng)肛瘺急性感染伴膿腫形成時，可見大小不等、形態(tài)各異的低回聲；中心部呈無回聲，無回聲內(nèi)可見點狀弱回聲，部分可見強回聲，加壓探頭可見點狀回聲流動現(xiàn)象；瘺管內(nèi)注入雙氧水(1∶1)后，瘺管高回聲明顯加強。依據(jù)《肛瘺臨床診治指南(2006版)》，本組高位單純性肛瘺31例，高位復(fù)雜性肛瘺11例。5例曾于外院行肛周膿腫切開引流術(shù)，4例有肛瘺切開術(shù)史。42例均行高位肛瘺切開掛線引流術(shù)治療。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器采用丹麥B-K 2102 3D肛腸專科超聲設(shè)備，配置結(jié)直腸回撤移動器，內(nèi)旋轉(zhuǎn)式360°、5～10 MHz變頻探頭，探頭前端覆有乳膠氣囊，探頭刻度顯示進深，裝置穿刺架便于介入治療，并帶有內(nèi)置圖像凍結(jié)按鈕。

1.2.2檢查方法及圖像處理均于術(shù)后1～2個月行三維肛腸超聲檢查。檢查前2 h常規(guī)使用開塞露排便、清潔直腸。檢查時受檢者排空膀胱，取左側(cè)臥。用注滿50 mL自來水的注射器清除氣囊內(nèi)氣泡，然后將注射器固定在探頭基底部的開關(guān)上，將水輕輕注入氣囊，將換能器頂端下垂，再將水抽出，可去除氣囊中所有空氣；乳膠漆囊表面涂少量利多卡因凝膠，防止探頭與腸壁間發(fā)生聲波偶聯(lián)影響檢查效果；將探頭輕輕插入肛管直腸，先行平掃，了解充水是否達到要求及掃描范圍，掃描結(jié)束獲得相互垂直的矢、冠、橫三切面，凍結(jié)圖像，存儲；圖像采集完畢后，進行圖像三維重建成像后處理。對于常規(guī)掃面瘺管走向不清者，采用從肛瘺外口注入雙氧水行增強掃描。所有病例檢查后均無并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生。

1.3肛門括約肌復(fù)合體損傷評估術(shù)后1個月采用三維肛腸超聲Starck評分[6]評估肛門肌肉缺損情況(細則見表1)，Wexner評分[7]評估肛門控便失禁情況；行肛門直腸測壓，包括肛管靜息壓、肛門緊縮壓下降程度、高壓帶長度。

表1　Starck評分細則

2結(jié)果

2.1三維肛腸超聲檢查情況超聲檢查發(fā)現(xiàn)，27例有不同程度的肛門括約肌復(fù)合體形態(tài)學(xué)異常，恥骨直腸肌+內(nèi)括約肌+外括約肌損傷2例，恥骨直腸肌+外括約肌損傷8例，恥骨直腸肌+內(nèi)括約肌損傷3例，恥骨直腸肌損傷8例，外括約肌損傷6例(深部3例，前部3例)，肛門括約肌復(fù)合體(包括恥骨直腸肌、部分內(nèi)括約肌、部分外括約肌深部)整體損傷2例。見圖1。肛門括約肌復(fù)合體整體損傷2例中，1例在院外已行肛周膿腫切開術(shù)3次，缺損>術(shù)前的2/3，缺損部位位于4～7點，超聲檢查示恥骨直腸肌、外括約肌深部、部分內(nèi)括約肌輪廓斷裂，部分欠清晰，經(jīng)行切開掛線術(shù)后偶有肛門控便不完全性失禁，表現(xiàn)為排氣時糞便不能自控；另1例為高位肛瘺伴急性骨盆直腸窩膿腫形成，術(shù)后出現(xiàn)稀便不能自控。術(shù)后6個月電話隨訪，患者自述控便良好。

圖1　肛門括約肌復(fù)合體損傷三維超聲檢查表現(xiàn)

2.2Starck評分與Wexner評分本組Starck評分為0.9～1.8(1.3±0.4)分。42 例患者術(shù)后3個月Wexner評分為0 分者29例，1～5分者7例，6～10分者4例，11～15分者2例。13例存在不同程度肛門控便功能障礙，均為不完全性肛門失禁，稀便及氣體很少失控8例，有時失控2例，經(jīng)常失控1例，無干便失控者。

2.3肛腸測壓本組術(shù)前肛管最大收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓分別為(18.3±3.4)、(3.2±2.1)、(9.10±1.3)kPa，術(shù)后分別為(16.2±2.7)、(3.0±1.6)、(8.56±1.9)kPa，手術(shù)前后相比，P均>0.01。

3討論

隨著CT、MRI、超聲、內(nèi)鏡及三維模型計算機立體重塑等先進影像技術(shù)的應(yīng)用，活體上可直接獲得與傳統(tǒng)觀念完全不同的肛門括約肌形態(tài)學(xué)征象[8,9]，并對其解剖生理學(xué)理論作出了新的解釋，改變了肛門外括約肌傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)概念[10～13]。MRI三維模型顯示肛門括約肌并非三環(huán)狀分層模式，而是上、下二部形態(tài)各異的復(fù)合體。肛提肌的下緣為恥骨直腸肌，我們通過研究發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌與肛提肌是作用完全不同的兩塊肌肉，肛提肌為排便肌，恥骨直腸肌為控便肌，因此將恥骨直腸肌歸為肛提肌的一部分并不恰當(dāng)[14]。恥骨直腸肌作為肛門括約肌復(fù)合體中最重要的部分，具有較強而持久的控便能力，維持糞便自制；肛門內(nèi)括約肌為平滑肌或不隨意肌，精細控便，能夠維持長時間的收縮狀態(tài)而不疲勞，維持75%～85%的肛管靜息壓；肛門外括約肌為協(xié)助控便肌群。因此，恥骨直腸肌、肛門內(nèi)括約肌部分、肛門外括約肌深部構(gòu)成“肛管直腸環(huán)”，又可稱為肛門括約肌復(fù)合體。

高于肛門括約肌復(fù)合體平面的肛瘺即為高位肛瘺，是肛腸常見病和多發(fā)病，正確診斷肛瘺并準(zhǔn)確判定內(nèi)口和瘺管的走形是治愈肛瘺的關(guān)鍵。肛瘺手術(shù)中如果過度損傷肛門括約肌復(fù)合體，術(shù)后將出現(xiàn)不同程度的肛門失禁等后遺癥。目前臨床基本采用掛線療法，以避免肌肉過度損傷。三維肛腸超聲檢查可非常清晰第顯示內(nèi)口及瘺管，為手術(shù)成功治愈奠定基礎(chǔ)[15]。另一方面，三維肛腸超聲檢查對于肛瘺術(shù)后肛門控便功能的評估也很有價值。我們對42例高位肛瘺術(shù)后患者行三維肛腸超聲檢查，結(jié)果27例超聲檢查提示有不同程度的肛門括約肌復(fù)合體形態(tài)學(xué)異常，但僅有13例在術(shù)后1個月出現(xiàn)不同程度的肛門失禁，因此三維超聲檢查可較早地提示肛門括約肌復(fù)合體損傷。結(jié)合本組1例肛門括約肌復(fù)合體整體損傷患者的資料，我們認為，在損傷缺損>術(shù)前2/3厚度時，極有可能會出現(xiàn)肛門失禁。另一方面，術(shù)后三維超聲檢查結(jié)果也有助于提示肛門括約肌復(fù)合體損傷的安全厚度、深度、大小及位置，可指導(dǎo)術(shù)中更好地規(guī)范掛線，避免人為經(jīng)驗的盲目性。

Wexner肛門失禁評分量表作為臨床評價的評定工具，特點是簡便、易記，具有較好的信度、效度和反應(yīng)性，其為基于患者陳述的臨床癥狀做出的大致評估，但對于肛門括約肌形態(tài)學(xué)損傷無法做出精確判斷。三維肛腸超聲檢查則可精確判斷括約肌損傷的具體形態(tài)學(xué)特征[16]，這為臨床進一步治療方案的制訂有重要參考價值。Starck評分是基于三維超聲數(shù)據(jù)評估的進一步客觀化，將肛門括約肌復(fù)合體損傷的深度、厚度及大小分別賦分，對于精確評估圍手術(shù)期治療效果具有指導(dǎo)意義。肛門直腸測壓是檢測直腸肛門功能的重要方法，也是診斷直腸肛門疾病的重要手段，可測定不同狀態(tài)下肛門內(nèi)外括約肌的功能、直腸的感覺和順應(yīng)性情況。將三者有機結(jié)合應(yīng)用于臨床，有助于更真實客觀地反映肛門括約肌復(fù)合體功能。

雖然三維肛腸超聲檢查在國內(nèi)外肛腸科應(yīng)用廣泛，但其在術(shù)后評估肛門括約肌復(fù)合體功能方面也有一定缺陷，如對于肛瘺術(shù)后肌肉損傷后形成的瘢痕組織有時不能很好地與正常肌肉組織區(qū)分，從而造成評估誤差，這需要醫(yī)師根據(jù)豐富的臨床解剖學(xué)知識加以鑒別。總之，正確認識肛門括約肌復(fù)合體，在肛瘺手術(shù)圍手術(shù)期合理應(yīng)用三維超聲檢查，對于手術(shù)方案的設(shè)計、最大限度避免術(shù)后后遺癥、保護肛門控便功能具有重要意義。

參考文獻：

[1] 薛雅紅,丁曙晴,劉飛章,等.三維腔內(nèi)超聲對肛瘺手術(shù)指導(dǎo)價值的研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(20):3360-3362.

[2] 黃斌,安少雄,熊芳,等.三維肛管直腸腔內(nèi)超聲診斷肛瘺40例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2013,19(2):171-172.

[3] 貝紹生,丁克,李濤.肛瘺三維肛管直腸超聲診斷[J].中華普通外科雜志,2010,25(8):683-684.

[4] 陳凌云,田錦波.三維肛管直腸腔內(nèi)超聲檢查在肛瘺患者診治中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版,2013,10(7) :577-579.

[5] Young S,Milena W,Varuna R,et al.Anatomical Disruption and length-tension dysfunction of anal sphincter complex muscles in women with fecal incontinence[J]. Dis Colon Rectum, 2013,56(11):1282-1288.

[6] Starck M, Bohe M, Valentin L. Results of endosonographic imaging of the anal sphincter 2-7 days after primary repair of third- or fourth-degree obstetric sphincter tears[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2004,22(6):609-615.

[7] Jorge JM, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence[J]. Dis Colon Rectum, 1993,36(1):77-97．

[8] 宋紅芳,雷玲玲,黃躍,等.基于磁共振圖像的女性盆底組織三維幾何重建[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志,2012,8(4):348-349.

[9] Reginelli A , Mandato Y, Cavaliere C, et al. Three-dimensional anal endosonography in depicting anal-canal anatomy[J]. Radiol med, 2012,117(7):759-771.

[10] Guo M, Gao C,Li D, et al. Magnetic resonance imaging anatomy of the anal region[J]. Dis Colon Rectum, 2010,53(11):1542-1548.

[11] Zbar AP, Guo M.Anorectal morphology and function: analysis of the Shafik legacy[J].Tech Coloproctol, 2008,12(3):191-200.

[12] 高春芳,郭茂林.肛區(qū)和盆底解剖生理新概念[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2010,39(8):24-26.

[13] Fritsch H,Brenner E,Lienemann A,et al. Anal sphincter complex: reinterpreted morphology and its clinical relevance[J]. Dis Colon Rectum, 2002,45(2):188-194.

[14] 陳雨歷.肛直腸的應(yīng)用解剖[J].臨床小兒外科雜志,2002,1(2):126-128.

[15] Sakse A, Secher NJ, Ottesen M,et al.Defects on endoanal ultrasound and anal incontinence after primary repair of fourth-degree anal sphincter rupture: a study of the anal sphincter complex and puborectal muscle[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2009,34(6):693-698.

[16] Santoro GA, Wieczorek AP, Dietz HP, et al. State of the art: an integrated approach to pelvic floor ultrasonography[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2011,37(4):381-396.

(收稿日期：2014-10-11)

通信作者：李華山

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目(81373651)；中國博士后科學(xué)基金項目(2013M530854)；中國博士后科學(xué)基金項目(2014T70200)。

中圖分類號：R65.1

文獻標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)02-0032-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.011